仲東生，李彩英，張津菊，李成，張笑霄，譚猛1,，段錦龍，王擎擎，林建國，姚魁武,3

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京 100040）

高血壓（hypertension）是動脈血壓持續(xù)偏高的慢性疾病[1]，屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”范疇[2]。失眠癥是臨床常見疾病，也被稱之為睡眠障礙，即頻繁且持續(xù)的入睡困難與睡眠維持過程中出現(xiàn)障礙，睡眠-覺醒節(jié)律紊亂，最終造成睡眠質(zhì)量無法滿足生理需要，從而影響患者白天正常活動[3-5]。失眠癥屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇。BATHGATE C J等[6]研究顯示，失眠的治療可以降低高血壓的風險。GIAHI O等[7]研究顯示，舒張壓升高與睡眠質(zhì)量呈正相關(guān)。JARRIN D C等[8]研究也表明，當失眠頻繁時，血壓升高更明顯。徐維芳等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)925例心血管疾病患者中高血壓患者約一半以上會出現(xiàn)失眠。阮娟娟[10]調(diào)查193例高血壓患者，其中有73.5%伴隨失眠。劉雅貞等[11]調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，高血壓患者的睡眠質(zhì)量差于常人，且睡眠質(zhì)量和血壓成反比。隱匿性高血壓伴發(fā)失眠的可能性更高[12]。高血壓患者的睡眠質(zhì)量也較正常人差，覺醒次數(shù)顯著多于正常人群，睡眠持續(xù)時間也短于正常人群。邱小娥等[13]采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）對220例高血壓病患者進行測評，結(jié)果顯示有144例（65.45%）患者存在睡眠障礙。睡眠質(zhì)量是體現(xiàn)人生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素，同時也是維持身心健康必不可少的因素。長期睡眠不足會導(dǎo)致平均24 h血壓升高。一項研究結(jié)果表明：失眠與高血壓的風險增加有關(guān)[14]。姚光輝等[15]調(diào)查研究也發(fā)現(xiàn)睡眠障礙患者的總體收縮壓與舒張壓負荷增高，且24 h收縮壓均值、收縮壓負荷、夜間收縮壓均值、夜間舒張壓均值降低。由此可見，有效治療高血壓伴失眠意義重大。調(diào)和肝脾法是中醫(yī)的重要治法之一，主要通過疏肝解郁、健脾助運的方法達到肝脾調(diào)和。

姚魁武教授，博士研究生導(dǎo)師，首都中青年名中醫(yī)，師從國醫(yī)大師陳可冀、薛伯壽以及全國岐黃學(xué)者王階、李建生，承諸位中醫(yī)大家的學(xué)術(shù)思想并融會貫通，臨床上善用調(diào)和肝脾法治療高血壓伴失眠。筆者有幸跟師學(xué)習，收益頗豐，現(xiàn)將姚魁武教授運用調(diào)和肝脾法治療高血壓伴失眠的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 高血壓伴失眠的中醫(yī)病因病機

1.1 肝郁氣滯為發(fā)病之因 姚魁武教授認為在高血壓伴失眠的發(fā)生發(fā)展過程中，情志因素是重要的始因。當今社會的快速發(fā)展以及工作和生活節(jié)奏的改變，影響肝的疏泄功能。肝失條達，其氣升發(fā)受阻則五臟氣機升降紊亂；肝郁氣滯，久郁化熱暗耗陰液，陰不制陽，肝陽上亢則眩暈、頭痛?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈费裕骸爸T風掉眩，皆屬于肝”?！端貑枴ちo大論篇》云：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”?！蹲C治準繩·雜病》謂：“怒氣傷肝及肝氣不順，上沖于腦，令人頭痛?！备问栊梗瑲鈾C郁滯經(jīng)絡(luò)，則循經(jīng)所過之處出現(xiàn)頭暈、頭痛。同時，姚魁武教授認為肝為心之母，母病及子，肝病及心，肝失疏泄，郁久化熱，邪熱上擾心神則心神不寧，發(fā)為不寐?！堆C論·臥寐》亦載：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝，若陽浮于外，魂不入肝則不寐?！盵16]肝對氣機調(diào)節(jié)是肝主疏泄最重要的內(nèi)涵，是其發(fā)揮調(diào)暢情志功能的必要條件[17]。若肝臟失于疏泄，則氣機不暢，以致郁滯，繼而出現(xiàn)因氣機郁滯導(dǎo)致的頭暈、入睡困難、多夢等高血壓伴失眠的臨床表現(xiàn)，因此肝郁氣滯是高血壓伴失眠的重要環(huán)節(jié)。

1.2 脾虛失運為發(fā)病之要 姚魁武教授發(fā)現(xiàn)，飲食不節(jié)的高血壓患者更容易出現(xiàn)血壓波動?！镀⑽刚摗吩唬骸叭麸嬍呈Ч?jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂思，損耗元氣?！盵18]表明飲食不節(jié)、飲食偏嗜、過量飲酒等均能損傷脾胃正常功能。

姚魁武教授認為，高血壓伴失眠的出現(xiàn)主要責之于脾胃運化功能失常。脾胃為氣血生化之源，人正常的睡眠依賴于脾胃所化生的氣血。若氣血虛，則神不能安，夜不能眠。張景岳言：“真陰精血不足，陰陽不交，而神不安其室耳?！薄端貑枴の暹\行大論篇》亦言：“氣有余，則制其所勝。”肝木過旺則克制脾土。脾氣虛，則無以運化水濕，水濕內(nèi)停，清陽不升，導(dǎo)致頭暈、頭昏沉等高血壓癥狀。《素問·逆調(diào)論篇》云：“胃不和則臥不安”[19]，說明失眠的發(fā)生與脾胃密切相關(guān)。姚魁武教授認為，脾胃居中州，為人體氣機升降出入之樞紐。胃主受納腐熟，脾主運化，脾主升、胃主降。脾胃運化功能正常，是脾升胃降的保障。若脾虛失運，脾胃升降失常，清不得升，濁不得降，則清竅失養(yǎng)、痰濁內(nèi)生，從而出現(xiàn)頭暈、頭昏沉、眠差等高血壓伴失眠之象。

1.3 肝脾不和為發(fā)病之本 姚魁武教授認為，在中醫(yī)五行理論當中，肝與脾之間關(guān)系密切，且生理病理上常相互影響。肝氣條達舒暢，則脾胃運化功能正常；肝氣郁結(jié)，疏泄失常，侵犯脾土，則脾虛而失健運。沈波等[20]亦認為肝脾在功能上表現(xiàn)為對立制約與互根互用的辯證關(guān)系，如肝脾在調(diào)和氣血方面體現(xiàn)為協(xié)同作用：脾化生血液以供肝藏之，肝氣條達脾乃升清降濁。肝疏泄有節(jié)，調(diào)暢周身氣機循環(huán)，則脾氣充沛，氣血生化源源不絕，確保心主血脈、肺朝百脈及脾統(tǒng)血等功能順利運轉(zhuǎn)，從而保證全身臟腑器官功能的正常運行[21]。

姚魁武教授認為，肝脾失和通過影響人體臟腑氣機，繼而影響患者的血壓穩(wěn)定以及睡眠質(zhì)量，故姚魁武教授在治療高血壓伴失眠患者時尤為注重調(diào)和肝脾，使全身氣機得暢。練文軍等[22]認為，肝藏魂，心藏神，肝郁則魂不歸于肝，脾虛氣血生化不足，心神失養(yǎng)，神魂失守，則發(fā)為失眠?！堆C論·臟腑病機論》謂：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！逼⑽笧闅庋?，而脾胃腐熟、運化水谷精微功能的正常，有賴于肝的疏泄功能的正常。脾土本虛易使肝失疏泄，且肝主藏血，肝儲藏血液的功能亦有賴于脾主運化水谷精微功能的正常?；诖?，姚魁武教授認為，肝脾調(diào)和為氣血充足、氣機運行正常的關(guān)鍵。若肝脾失和，氣血生化乏源、血液儲藏功能下降、氣機運行失常，以致氣血不足，不能濡養(yǎng)腦目，血不養(yǎng)神，心失所養(yǎng)，神不守舍，則會出現(xiàn)眩暈、頭脹、目脹、失眠等高血壓伴失眠之象。

2 姚魁武教授治療高血壓伴失眠的臨證精粹

2.1 疏肝理氣暢氣機 基于肝郁氣滯為高血壓伴失眠的發(fā)病之始因，姚魁武教授在臨床診療中常以疏肝理氣為法，常選用小柴胡湯加減。該方以柴胡為主導(dǎo)以疏暢氣機。針對肝陽上亢較為明顯者，姚魁武教授常加天麻、葛根、鉤藤等平肝息風、鎮(zhèn)肝潛陽之藥；高血壓伴失眠初期者，姚魁武教授常加龍骨、牡蠣、珍珠母。姚魁武教授在臨床用藥方面尤為注重方藥與證候病機的對應(yīng)性，不拘泥于固定劑量，常隨病情輕重緩急遣方用藥、增減藥物劑量，以藥物的力量恰能到達病所為準則。正如《素問·至真要大論篇》所言：“治有輕重，適其至所為故也……所治為主，適大小為制?！?/p>

2.2 健脾助運滋化源 姚魁武教授認為，高血壓伴失眠患者通常起居無常，飲食無節(jié)，過度疲勞，思慮過度，傷及脾胃，造成脾胃運化受納失職，最終導(dǎo)致眩暈、頭痛、失眠等高血壓伴失眠癥狀?！镀⑽刚摗吩疲骸鞍俨〗杂善⑽杆ザ病薄！短m室秘藏·頭痛》亦云：“脾胃氣虛、濁痰上逆之眩暈，治以半夏白術(shù)天麻?！惫室浣淌谠谂R證中常以健脾助運為法，方選半夏白術(shù)天麻湯化裁。若兼見痰濕者，其常合用六君子湯加減以增強健脾祛痰之功；若頭痛明顯且有寒濕瘀血中阻之象者，其常配伍川芎、白術(shù)、法半夏等，有取芎術(shù)湯之意，以達活血通絡(luò)，健脾祛濕之效。在臨床中，姚魁武教授不拘泥于一方一癥，常隨患者性情、飲食習慣及氣候變化靈活加減。如長期飲酒者出現(xiàn)高血壓伴失眠癥狀，姚魁武教授常加葛根、山楂、炒神曲以健脾利濕瀉濁，收效良好。正如《醫(yī)宗必讀》所言：“少飲則和血行氣，壯神消愁，過飲則損胃耗血，生痰動火”。

2.3 氣血同調(diào)和肝脾 姚魁武教授認為，肝脾不和是高血壓伴失眠發(fā)病的重要病機，肝脾調(diào)和為氣機正常的關(guān)鍵，故在隨證用藥上治肝與治脾密切結(jié)合。其認為欲使脾土健運，必先疏理肝木。葉天士云：“肝病必犯脾土，是侮其所勝也……補脾必以疏肝，疏肝即以補脾也?！薄端貑枴毭握撈份d：“土得木而達”。潘賜明等[23]亦認為，肝木的升發(fā)疏泄需要借助脾土的上達，同時脾氣不至于下陷需要借助肝木的一陽之氣。故姚魁武教授治療高血壓伴失眠患者常選用四逆散、逍遙散、痛瀉要方等加減，調(diào)和肝脾以理氣機，暢達臟腑之郁邪。姚魁武教授認為四逆散以柴胡為主導(dǎo)以疏暢氣機，四藥共用以達疏肝運脾之效。其在運用四逆散時常使用枳殼易枳實。因枳實以破氣為主，而枳殼著重于理氣，祛邪不傷正，更有助于顧護患體之本。此外，針對熱象明顯者，姚魁武教授常用逍遙散加焦梔子、知母靈活化裁，疏肝健脾兼以清熱；長期熬夜者，其常用當歸、黃精、五味子等以滋陰養(yǎng)液，顧護肝體。此外，在治療高血壓伴失眠時，姚魁武教授認為不可單純使用平肝、重鎮(zhèn)類藥物，恐其礙肝脾之氣的暢達，尤為注重內(nèi)外合治之法，常囑患者調(diào)節(jié)情志，避免過度勞累或精神緊張，或結(jié)合八段錦、太極等運動以調(diào)節(jié)心態(tài)[24]。

3 驗案舉隅

3.1 病案1 患者，女，58歲。2020年9月23日初診。主訴：頭暈2年余，加重伴失眠4個月余。現(xiàn)病史：患者2年前因工作壓力較大，情志不暢，出現(xiàn)血壓異常，血壓最高達165/95 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），予苯磺酸氨氯地平片降壓，血壓不能降至正常。4個月前出現(xiàn)睡眠質(zhì)量較差，入睡困難，每晚入睡時長4～6 h，醒后仍覺乏力，外院匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評分為15分，提示睡眠質(zhì)量差，予佐匹克隆片輔助睡眠。腹部超聲示：肝劍突下3.0 cm，膽總管0.4 cm，脾厚2.9 cm。心電圖示：（1）竇性心律；（2）異常Q波。血生化示：（1）ALT：153 IU/L；（2）AST：60.0 IU/L。既往有慢性肝炎病史30年?？滔掳Y見：頭暈，入睡困難，夜夢多，善太息，納食不馨，食后胃脹，惡心，口苦，大便不成型，小便可。神色自如，語聲平，氣息平，舌淡紅，苔薄，脈細緩。西醫(yī)診斷：高血壓2級（中危）；睡眠障礙。中醫(yī)診斷：眩暈；不寐病。辨證：肝脾不和。治法：調(diào)和肝脾。方選四逆散合芎術(shù)湯、交泰丸加減，處方：北柴胡10 g，枳殼10 g，白芍15 g，炙甘草10 g，川芎10 g，麩炒白術(shù)10 g，黃連6 g，肉桂3 g，煅牡蠣（先煎）15 g，珍珠母（先煎）30 g，天麻15 g，葛根15 g，杜仲10 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，山藥15 g。28劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。囑患者每日規(guī)律自測血壓并記錄。

2診：2020年10月21日，訴服藥后血壓較穩(wěn)定，在130～145/70～89 mm Hg之間，頭暈減輕，夜夢減少，睡眠好轉(zhuǎn)，每晚可睡7 h以上，納可，大便仍不成形。舌淡紅，苔薄，脈沉弱。予上方加鉤藤15 g，決明子10 g，焦梔子10 g。28劑，煎服法同前。囑其調(diào)暢情志，規(guī)律作息，合理飲食，不適隨診。

2021年1月隨訪，患者未訴明顯不適。

按語：本案患者為中老年女性，平素工作壓力較大，情志不暢，木郁之象明顯，加之夜眠不佳，脾運失常，故初診處方以四逆散合芎術(shù)湯為基礎(chǔ)，透邪解郁，疏理肝脾。姚魁武教授認為四逆散藥味雖簡卻剛?cè)岵?，可暢調(diào)肝脾而起沉疴。該患者木郁久而伐克脾土，飲食、大便均異常，故以枳殼易枳實合用芎術(shù)湯更為合理；黃連、肉桂是取交泰丸之意，寒熱并用以交通心腎，合用煅牡蠣有重鎮(zhèn)潛陽之意，加強改善睡眠之效。患者頭暈，遂用天麻、葛根?！侗静輩R言》載：“天麻主頭風，頭痛，頭暈虛旋。”其味甘性平，歸肝經(jīng)，又具息風止痙、平肝潛陽之效。葛根助脾臟之升清，合用乃為肝脾同調(diào)之法。脈象沉，又以甘溫之杜仲補肝腎以扶正固本。脾主運化水濕，患者因肝郁導(dǎo)致脾虛，脾虛無以運化水濕，故加茯苓、澤瀉以健脾利濕?！耙姼沃尾?，知肝傳脾，當先實脾”，故加山藥以增強脾胃功能。肝郁氣滯，擾亂心神則入睡困難，多夢易醒；肝郁乘脾則食欲差，食后腹脹。2診時根據(jù)患者癥狀，肝郁之象已緩解，但血壓值仍偏高，舌象偏紅，故予原方加鉤藤、決明子、焦梔子，意為加強平肝息風之力，從而加大降壓力度?？v觀全方，肝脾同調(diào)，疏肝解郁，使肝氣暢達，脾氣升發(fā)，肝脾和合則諸癥自除。

3.2 病案2 患者，男，38歲，2022年2月17日初診。主訴：陣發(fā)性頭暈伴眠差半年余，加重7 d?，F(xiàn)病史：患者半年前因長期熬夜勞累后出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈、頭脹，入睡困難，夜眠多夢，易醒，醒后難以復(fù)睡。血壓148/89 mm Hg，未予重視。后頭暈、眠差癥狀多次出現(xiàn)，偶有心慌，居家自測血壓波動在130～155/75～95 mm Hg之間。2022年1月于當?shù)蒯t(yī)院行動脈彈性檢測，結(jié)果示：右上肢血壓154/78 mmHg，左上肢血壓154/81mm Hg，右下肢血壓190/80 mm Hg，左下肢血壓183/85 mm Hg；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評分：18分，予佐匹克隆片輔助睡眠，效果欠佳。1周前上述癥狀明顯加重，自覺頭暈持續(xù)時間延長，夜不能寐。少量不規(guī)律飲酒史20年?？滔掳Y見：陣發(fā)性頭暈、頭脹，夜眠差，入睡困難，多夢，乏力，偶有心慌，脾氣急，偶有脅肋部隱痛，偶有口苦，晨起明顯，納谷不馨，運動量一般，1～2 d大便1次，初硬后溏，小便可。神色自如，語聲平，氣息平。舌紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦細數(shù)。西醫(yī)診斷：高血壓1級（低危）；睡眠障礙。中醫(yī)診斷：眩暈；不寐病。辨證：肝郁脾虛。治法：疏肝解郁，健脾理氣。方選四逆散合交泰丸加減，處方：北柴胡10 g，麩炒枳殼10g，白芍15g，炙甘草10g，黃連6g，肉桂3 g，天麻15 g，鹽杜仲10 g，焦梔子10 g，煅牡蠣（先煎）15 g，珍珠母（先煎）30 g，木香15 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，炒酸棗仁20 g。1劑/d，14劑，水煎服，分早晚飯后溫服。囑患者每日規(guī)律自測血壓并記錄。

2診：2022年3月3日，患者自測血壓顯示，血壓波動在120～150/70～90 mm Hg之間。患者自訴服藥后情緒較前明顯好轉(zhuǎn)，口苦癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，大便正常，仍有頭暈、頭脹、眠差；舌紅，苔薄黃，脈弦細數(shù)。予上方去焦梔子，加鉤藤15 g，炒酸棗仁增至30 g。14劑，煎服法同前。囑患者每日規(guī)律自測血壓并記錄。

3診：2022年3月24日，患者自測血壓顯示，血壓波動在125～145/70～85 mm Hg之間?；颊咴V頭暈、頭脹、失眠癥狀較前明顯減輕，乏力癥狀較前減輕，納可。舌淡紅，苔薄，脈細。予2診方去鹽杜仲、木香，白芍減至18 g，珍珠母減至20 g。21劑，煎服法同前。囑患者調(diào)暢情志，規(guī)律作息，合理飲食，不適隨診。

2022年5月隨訪，患者訴血壓基本穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，頭暈、頭脹、眠差癥狀基本消失，余無明顯不適。

按語：姚魁武教授認為該患者平素伏案工作，工作壓力大，性情急躁致肝失調(diào)達，肝氣郁結(jié)。木行亢盛則木旺乘土，造成脾土損傷，土失納運，故見頭暈、頭脹、口苦之癥；脾虛濕阻，則乏力懶動；肝郁氣滯，擾亂心神則入睡困難，多夢易醒；肝郁乘脾則納食不馨。初診姚魁武教授以疏肝解郁，健脾理氣為大法，以四逆散合交泰丸加減。方中北柴胡疏肝解郁為君藥，配以麩炒枳殼理氣，白芍斂肝柔肝，木香疏肝解郁；黃連、肉桂有取交泰丸之意，以交通心腎、益陰潛陽，使夜眠得安；天麻平息肝風；鹽杜仲培補肝腎；煅牡蠣、珍珠母鎮(zhèn)肝潛陽，寧心安神；炒酸棗仁養(yǎng)心安神；焦梔子清肝瀉火。茯苓、麩炒白術(shù)化濕健脾為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥為使藥。2診時患者脾氣急、口苦癥狀較前改善，故去焦梔子，患者血壓仍有波動，且頭暈、頭脹、眠差癥狀尚未改善，故在原方基礎(chǔ)上炒酸棗仁增至30 g，進一步改善睡眠；加鉤藤以平肝，有取天麻鉤藤飲之意。姚魁武教授以四逆散合天麻鉤藤飲加減，疏肝解郁，健脾理氣，平肝潛陽，為其調(diào)和肝脾治療高血壓伴失眠的思路體現(xiàn)。3診時患者諸癥減輕，血壓漸降，故去鹽杜仲、木香，白芍增至18 g，以強柔肝之用，珍珠母減至20 g，以免寒涼礙胃。治療過程中，忌用峻猛藥物，體現(xiàn)了姚魁武教授治病以“和”為主的思想，而運用“調(diào)和肝脾”之法，使肝氣得舒，脾氣得復(fù)，氣機恢復(fù)正常，諸癥可除。

4 結(jié) 語

姚魁武教授認為肝主疏泄，脾主運化，肝脾調(diào)和為氣機正常運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，而肝脾失調(diào)為高血壓伴失眠的主要病機。其在臨證遣方時常以調(diào)和肝脾為主線，以疏肝理氣暢氣機，健脾助運滋化源，氣血同調(diào)和肝脾等治法為主，常用四逆散、小柴胡湯、逍遙散、芎術(shù)湯等結(jié)合天麻、鉤藤等靈活加減，不拘泥于一方一癥，體現(xiàn)了中國“和”文化的傳統(tǒng)思想。