許麗珊，王 英

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬南平市人民醫(yī)院，福建 南平 353000）

宮 腔 粘 連（intrauterine adhesion， IUA） 又 稱Asherman 綜合征。它是由多種原因造成子宮內(nèi)膜基底層受損傷，內(nèi)膜發(fā)生粘連或纖維瘢痕化，使得宮腔封閉的一種疾病。臨床表現(xiàn)為經(jīng)量減少、閉經(jīng)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或不孕。故也定義為“損傷性閉經(jīng)”[1]。宮腔操作是導(dǎo)致我國IUA 發(fā)病率高的主要原因，包括人工流產(chǎn)術(shù)和刮宮術(shù)等手術(shù)操作。有文獻(xiàn)指出，宮腔外科手術(shù)與IUA 的嚴(yán)重程度和復(fù)發(fā)率有直接關(guān)系[2]。有文獻(xiàn)報道，女性不孕癥患者中IUA 發(fā)生率竟然達(dá)13%[3]。西醫(yī)在治療IUA 方面首選宮腔粘連分離術(shù)[4]，但是術(shù)后易反復(fù)發(fā)作，為了防止術(shù)后再粘連，臨床上主要采用雌孕激素聯(lián)合治療建立人工周期、宮腔放置防粘連藥物、宮內(nèi)節(jié)育器、宮腔球囊支架等方法[5]。但是，經(jīng)這些方法很難被完全治愈且恢復(fù)到粘連前狀態(tài)，對于重度粘連患者甚至?xí)又卣尺B。一旦術(shù)后再粘連則需要多次手術(shù)治療，極大地破壞患者的生理和心理健康。因此，如何有效促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，恢復(fù)月經(jīng)功能，提高妊娠率成為臨床診治的關(guān)鍵。中醫(yī)則可有效彌補(bǔ)西醫(yī)在預(yù)防再粘連方面的不足。

祖國醫(yī)學(xué)雖對宮腔粘連沒有明確記載，但是以臨床表現(xiàn)為依據(jù)將其歸屬于“月經(jīng)過少” “閉經(jīng)”“不孕”“滑胎”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)本虛標(biāo)實，以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，以陳言的三因理論為基礎(chǔ),病因不外乎內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因 。內(nèi)因: 虛者沖任、胞宮受金刃所傷，耗傷腎元陰元陽，擾亂女性生殖軸，精血虧虛，胞宮失養(yǎng)，沖任失調(diào)，經(jīng)血無源; 實者多為金刃損害胞宮，宮內(nèi)離經(jīng)之血未凈，加上術(shù)后素體虧虛，邪氣乘虛而入，邪氣與舊血相互凝結(jié)成瘀，阻滯沖任、胞宮，經(jīng)血不下。外因：邪毒感染或金刃所傷胞宮，邪毒乘虛而入，阻滯沖任，氣血運(yùn)行不暢，胞宮內(nèi)瘀濁邪毒阻滯。不內(nèi)外因：胞宮先天發(fā)育異常或素體虧虛，無力系胎，易致墮胎而發(fā)生粘連[6]。本病病理產(chǎn)物為“瘀”，病位雖在沖任、胞宮，但離不開“腎、脾、肝”之間相互作用。以女性內(nèi)分泌生殖軸為原理，順應(yīng)女性月經(jīng)各個時期氣血陰陽轉(zhuǎn)化論治，認(rèn)為經(jīng)期以促氣血運(yùn)行為主，經(jīng)后期以補(bǔ)為主，禁濫攻，經(jīng)間期行氣動血促排卵，經(jīng)前期因勢利導(dǎo)，勿濫補(bǔ),從而使女經(jīng)調(diào)?！杜普凇V嗣總論》曰：“男精壯而女經(jīng)調(diào), 有子之道也”。只有月經(jīng)與排卵正常, 才能成功受孕。因此，對于宮腔粘連患者，術(shù)后以調(diào)理月經(jīng)，促進(jìn)排卵為主。治療上主要以補(bǔ)腎活血為大方向，在IUA 分離術(shù)后，因人制宜，因時制宜；在月經(jīng)不同時期辨證論治，包括使用“補(bǔ)腎、健脾、疏肝、養(yǎng)血、活血”等治療方法，避免只攻不補(bǔ)，只補(bǔ)不攻，使得瘀血不去，精血不生，血海虧虛，沖任不和，月經(jīng)不至，無子孕育。

潘麗貞教授，全國名老中醫(yī)婦科專家，享受國務(wù)院特殊津貼，福建省中醫(yī)婦科帶頭人，福建中醫(yī)藥大學(xué)研究生導(dǎo)師，從醫(yī)三十余載，擅長治療多種因素引起的疑難不孕癥。其以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，在治療宮腔粘連性不孕方面，經(jīng)驗性總結(jié)出“病證結(jié)合，辨證施治，中西醫(yī)互補(bǔ)”的獨(dú)特的診療方案。自創(chuàng)諸多不孕驗方，有效應(yīng)用于臨床，為廣大不孕患者帶來了生殖福音。筆者有幸跟隨潘教授學(xué)習(xí)，通過研究治療宮腔粘連的病案，總結(jié)其經(jīng)驗與方法，現(xiàn)淺述一則潘教授治療宮腔粘連不孕病案，供臨床辨治作為參考。

1 病案舉隅

范某某，女，24 歲，已婚，初診日期：2020年11 月1 日。主訴“月經(jīng)稀發(fā)伴經(jīng)量減少2 年余，不 孕1 年”，末 次 月 經(jīng)：2020 年10 月25 日，月 經(jīng)30 ～60 天一行，經(jīng)期5 天，經(jīng)量減少，約原來的1/3，色黯，夾血塊，伴痛經(jīng)。舌淡黯、苔薄白，邊有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)。2018 年2 月因月經(jīng)過多行婦科彩超提示子宮內(nèi)膜增厚，于外院行診刮術(shù)（具體不詳），術(shù)后出現(xiàn)周期延后，經(jīng)量減少，未重視，現(xiàn)未避孕未孕1 年余。為備孕一胎就診。我院查輸卵管造影提示雙側(cè)輸卵管通而不暢;彩超提示：子宮內(nèi)膜厚薄不均，不連續(xù)，考慮宮腔粘連不能排除；右卵巢囊性結(jié)構(gòu)，考慮：卵泡？宮頸囊腫。婦檢：大致正常。西醫(yī)診斷：1.宮腔粘連；2.原發(fā)性不孕。中醫(yī)診斷：1.月經(jīng)過少；2.不孕（腎虛血瘀證）。西醫(yī)方面，潘教授建議行宮腔粘連分離+ 雙側(cè)輸卵管介入+ 宮腔灌注+ 子宮球囊支架置入術(shù)。中醫(yī)認(rèn)為本病病位在胞宮、沖任，與腎密切相關(guān)?；颊邔m腔為金刃所傷，擾亂了腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸，損傷臟腑、氣血、沖任，而以腎傷之最甚，從而導(dǎo)致腎氣虛損，精血不足，胞脈空虛，沖任血海虧虛，加之瘀血內(nèi)停，沖任受阻，故出現(xiàn)周期延后，經(jīng)量明顯減少，色黯，夾血塊；瘀血阻滯胞脈，不通則痛，出現(xiàn)痛經(jīng)；腎氣虧虛，沖任阻滯，不能攝精成孕，從而導(dǎo)致不孕。舌淡黯、苔薄白，邊有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)為腎虛血瘀表現(xiàn)。治療上術(shù)后以益腎養(yǎng)膜、活血調(diào)經(jīng)，方選益腎養(yǎng)血調(diào)膜湯加減。具體方藥: 菟絲子15g、枸杞子15g、肉蓯蓉10g、覆盆子10g、熟地10g、阿膠10g、女貞子10g、墨旱蓮10g、枳殼10g、虎杖10g、丹參10g、赤芍10g。5 劑，日1 劑，水煎服，早晚 2 次溫服；方中重用菟絲子、枸杞子、覆盆子、肉蓯蓉補(bǔ)腎中陰陽，平衡陰陽，調(diào)節(jié)女性生殖功能，使精血同生，血室充盈，則天癸至，故為君藥；熟地、阿膠滋陰補(bǔ)血，充盈血室；女貞子、墨旱蓮滋陰補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)共為臣藥；枳殼理氣助行血，配以虎杖、丹參、赤芍活血祛瘀、調(diào)經(jīng)舒絡(luò)，既可助離經(jīng)之血排出，又可防滋補(bǔ)過膩[7]。諸藥合用，共奏益腎養(yǎng)膜、活血調(diào)經(jīng)之效。囑患者下次月經(jīng)干凈就診。

二診：2020 年12 月15 日，宮腔鏡下粘連分離術(shù)后1 月，末次月經(jīng)：2020 年12 月9 日，此期經(jīng)量較多，色黯，夾血塊，輕微痛經(jīng)。舌淡黯、苔黃膩，邊有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)滑。彩超提示：宮腔形態(tài)大致正常，邊緣稍毛糙。欲取出宮內(nèi)球囊，建立人工周期2 個療程，行盆腔中醫(yī)綜合治療3 個療程（此過程需要?dú)v時3 個月經(jīng)周期）。潘教授認(rèn)為術(shù)后以預(yù)防宮腔再粘連，雌孕激素建立人工周期，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)為主。通過宮腔灌注加壓宮腔內(nèi)環(huán)境，分離部分粘連，使藥物直達(dá)創(chuàng)面。配合自制盆腔中醫(yī)綜合治療（天宮穴水針注射+中藥保留灌腸+盆腔微波離子導(dǎo)入+中藥熏蒸）改善宮腔內(nèi)炎性反應(yīng)，促進(jìn)炎癥吸收，減少粘連的發(fā)生?；颊呤芙鹑袚p傷，素體虧虛，脾虛易生濕，濕邪阻滯，氣血不暢，加上胞宮受損，離經(jīng)之血成瘀，阻滯胞宮，瘀久易化熱。故治宜健脾祛濕，清熱消瘀為主。中藥予子宮內(nèi)膜炎方配合自制消癥合劑、康婦炎膠囊起到化癥消瘀止痛的作用。具體方藥：豬苓10g、茯苓10g、萆薢10g、白術(shù)10g、黨參10g、黃芪10g、虎杖15g、雞血藤15g、香附10g、仙鶴草30g、三七3g、連翹10g、甘草6g。方中以豬苓、茯苓、萆薢健脾利水滲濕為君，白術(shù)、黨參、黃芪三藥相合使得脾氣得健，濕邪得去；虎杖、雞血藤活血通絡(luò)；香附活血祛瘀止痛；仙鶴草活血收斂止血；三七粉化瘀止血兼有補(bǔ)虛之功，與參、術(shù)合用增強(qiáng)益氣活血之效；連翹散諸經(jīng)血結(jié)氣聚，佐以清瘀熱；甘草調(diào)和諸藥。 共5 劑，日1 劑，早晚分服。囑患者連服3 月，待盆腔綜合治療結(jié)束，門診隨診。

三診：2021 年5 月15 日，患者訴停經(jīng)2 月，末次月經(jīng)：2021 年3 月11 日（分別于2020 年12 月、2021 年1 月、2 月完成盆腔綜合治療3 個療程）。尿妊娠試驗（-），陰道彩超提示：子宮內(nèi)膜為15.7mm，邊緣稍毛糙。舌淡紫，邊有瘀斑瘀點(diǎn)，苔白膩，脈弦。潘教授認(rèn)為患者素體虧虛，脾虛生濕，濕邪易阻滯氣機(jī)，氣滯則血行不暢，阻滯胞脈，瘀而不通，加之患者時久不孕，情志抑郁，氣郁血瘀，沖任受阻，脈道受阻，經(jīng)血不下；瘀血不去，新血不生[8]。正如《素問·評熱病論》中說：“月事不來者，胞脈閉也”。因此潘教授主張健脾行氣活血化瘀促進(jìn)月事下，鞏固治療原發(fā)病。予以健脾疏肝調(diào)經(jīng)湯加減, 具體方藥：黨參10g、白術(shù)10g、山藥10g、北柴胡10g、枳殼10g、陳皮10g、蓮子10g、白芍10g、薏苡仁30g、茯苓20g、白扁豆20g、當(dāng)歸10g、雞血藤10g、虎杖10g、蓮子10g、大棗6g、甘草6g。方中以黨參、白術(shù)、山藥補(bǔ)益脾氣共為君藥，茯苓、白扁豆、薏苡仁健脾利水滲濕，配伍陳皮健脾行氣，柴芍相伍疏肝柔肝；當(dāng)歸既能活血又能補(bǔ)血，配合柴胡、枳殼疏肝行氣，氣行則血行，促進(jìn)離經(jīng)之舊血下行，雞血藤、虎杖共為藥對，活血調(diào)經(jīng)通絡(luò)，促進(jìn)月經(jīng)來潮，蓮子、大棗相伍，補(bǔ)腎養(yǎng)心養(yǎng)血。5 劑，日1 劑，早晚分服。囑患者月經(jīng)第10 天復(fù)診。

四診：2021 年5 月29 日。末次月經(jīng) 2021 年5月19 日，此期經(jīng)量正常，色稍黯，夾小血塊，無痛經(jīng)。舌淡黯、苔白，脈沉細(xì)。第10 天開始行陰道B 超監(jiān)測排卵提示：內(nèi)膜8mm ；右側(cè)卵泡12mm×9mm, 左側(cè)無優(yōu)勢卵泡；潘教授主張經(jīng)后期增膜養(yǎng)泡益巢，此期著重補(bǔ)腎之陰陽，陰陽平衡可改善內(nèi)分泌生殖軸，促進(jìn)卵泡發(fā)育和內(nèi)膜增生，同時兼顧活血化瘀，疏肝通絡(luò)，改善內(nèi)膜容受性，卵泡巢同調(diào)，有利受孕。在月經(jīng)期第10 天予以口服自制助孕口服液、胚寶膠囊以及助巢煲，以滋陰益腎填精，調(diào)膜養(yǎng)泡，促進(jìn)卵泡發(fā)育。中藥繼續(xù)予以益腎養(yǎng)血調(diào)膜湯為主，在原方基礎(chǔ)上加入黃精、蓮子健脾益氣，補(bǔ)腎養(yǎng)精；黃芪、白術(shù)、山藥補(bǔ)氣健脾、通過補(bǔ)后天以滋先天，補(bǔ)脾胃以益氣生血，滋養(yǎng)腎精，使精血充足，胞宮得養(yǎng)，沖任得調(diào)，以便為內(nèi)膜的再生、卵泡的發(fā)育提供物質(zhì)來源。諸藥合用，既補(bǔ)腎陰腎陽，使得精血同生，又兼顧活血，補(bǔ)而不滯，調(diào)卵調(diào)膜同步，有利受孕。囑患者于2021 年6 月1 日復(fù)診陰超監(jiān)測卵泡。

五診：患者未遵醫(yī)囑及時就診，于2021 年6 月4 日，月經(jīng)期第16 天復(fù)診，行陰道B 超檢測卵泡：內(nèi)膜12.8mm，右側(cè)卵泡21mm×17mm，左側(cè)無優(yōu)勢卵泡。舌黯、苔白膩，脈細(xì)滑。研究表明，優(yōu)勢卵泡范圍為20 ～22 mm，內(nèi)膜厚度為8 ～12 mm、A 型，有利于卵泡的排出。正常女性卵泡＞15 mm 時，卵泡則每天增長約1.5 mm，內(nèi)膜同步增長約0.3 mm[9]。婦科檢查發(fā)現(xiàn)大量透明、蛋清樣分泌物。潘教授認(rèn)為此期為排卵期（陰陽轉(zhuǎn)化階段），種子之的候，陰盛陽動。故應(yīng)活血通絡(luò)，疏肝理氣，促進(jìn)卵子排出，同時指導(dǎo)夫妻同房，西醫(yī)方面肌注絨毛膜促性激素6000IU 助卵泡排出，并予經(jīng)驗方破卵方加減。具體方藥：茯苓10g、丹參10g、醋龜甲10g、赤芍10g、白芍10g、北柴胡12g、枳殼10g、炒萊菔子10g、皂角刺10g、薏苡仁10g、甘草3g。方中柴胡、枳殼疏肝理氣為君藥，萊菔子行氣下氣，促卵泡排出，赤芍、丹參、皂角刺活血通絡(luò)為臣藥，行氣活血太過易傷陰耗血，配合龜甲益腎滋血，養(yǎng)血斂陰，白芍柔肝養(yǎng)血，防止疏泄太過以傷陰血[10]；然行氣必耗氣，有傷正之嫌，故加入茯苓、薏苡仁健脾益氣，甘草調(diào)和諸藥。2 劑，日1 劑，早晚分服。適當(dāng)配合我院特色針灸破卵治療。破卵后予以地屈孕酮黃體支持，早晚各服10mg，連服14 天。

六診：2021 年7 月2 日，停經(jīng)43 天，偶感下腹隱痛，無陰道出血。伴惡心嘔吐。納可，寐安，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈沉滑。尿妊娠試驗陽性；彩超提示宮內(nèi)妊娠；因考慮患者胚胎來之不易，下腹隱痛，患者強(qiáng)烈要求保胎，遂于我院住院保胎，中醫(yī)予以壽胎丸加減補(bǔ)腎安胎，配合自制安胎煲補(bǔ)腎健脾，養(yǎng)胎安胎，并予以注射黃體酮支持療法，予依諾肝素鈉改善子宮內(nèi)膜血流，防止流產(chǎn)及胚胎停育。2022 年2 月26 日, 患者足月分娩一男嬰, 出生體重3850g，出生時Apgar 評分10 分，各項身體機(jī)能發(fā)育正常。

2 小結(jié)

潘教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，巧妙地結(jié)合中西醫(yī)的優(yōu)勢，探索出一套治療宮腔粘連不孕的診療思路。筆者根據(jù)潘教授經(jīng)驗總結(jié)出宮腔粘連診治的重點(diǎn)并不是宮腔鏡下反復(fù)松解粘連，關(guān)鍵在于如何有效預(yù)防粘連復(fù)發(fā)，促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)，提高生育功能，以實現(xiàn)順利分娩。采取宮腔粘連分離術(shù)多少會損害其他正常內(nèi)膜組織，擴(kuò)大創(chuàng)面，增加炎性因子滲出，提高再粘連和瘢痕發(fā)生的概率。即使術(shù)順，術(shù)后未有效修復(fù)受損內(nèi)膜，在內(nèi)膜容受性差情況下倉促懷孕，容易形成子宮動脈血栓，導(dǎo)致胚胎停育，妊娠失敗。粘連患者孕后易出現(xiàn)胎盤的錯置、粘連。本例患者在術(shù)后運(yùn)用透明質(zhì)酸宮腔灌注并放置宮腔球囊，既可以分離炎性粘連，又可以改善組織血液循環(huán)，消除創(chuàng)面炎性滲出。建立人工周期及中藥分期論治修復(fù)受損內(nèi)膜，改善月經(jīng)，同時聯(lián)合盆腔綜合治療，通過微波導(dǎo)熱，使藥物直達(dá)病灶，消除組織間隙水腫，促進(jìn)炎癥吸收，修復(fù)病灶。中醫(yī)則以月經(jīng)變化為主線，養(yǎng)膜養(yǎng)泡，待出現(xiàn)優(yōu)勢卵泡，積極促孕。孕后除了黃體支持，中藥安胎固胎外，也要運(yùn)用肝素改善血流，預(yù)防微小動脈血栓形成，造成胚胎停育，妊娠失敗。