劉 歡,王夢(mèng)茹,劉萬(wàn)琴,李珂熠,劉厚穎★
(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽(yáng) 550003 ;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,貴州 貴陽(yáng) 550003)
奔豚氣,又名賁豚,是指臨床表現(xiàn)為氣從小腹起,上沖咽喉,或心下悸動(dòng),或頭目暈眩,甚則暈厥,不發(fā)時(shí)如常人的一類病證;張仲景認(rèn)為,其病機(jī)不外乎氣機(jī)的升降失常,一則肝腎氣逆,二則寒水上逆。在現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)中,多將其歸結(jié)為神經(jīng)官能癥、高血壓、冠心病等,目前未有與之癥狀相似的病名。此病在臨床上十分少見(jiàn),多數(shù)醫(yī)師將其歸為其他病的附帶癥狀。吾師劉厚穎曾在臨床中接診一位患者,恰目睹患者發(fā)病全過(guò)程,經(jīng)望、聞、問(wèn)、切四診后診斷為奔豚氣,臨證處方,療效顯著,筆錄記之,供君同考。
“豚”在古代特指小豬,這是一個(gè)對(duì)奔豚氣癥狀最形象的描述,其在臨床上癥狀表現(xiàn)為自覺(jué)有氣從小腹上沖,如小豬奔跑于胸間,可至咽喉,難以名狀,可上沖巔頂,導(dǎo)致頭痛頭昏。由此形象比喻,故而得名?!氨茧唷币辉~,首次出現(xiàn)于《靈樞經(jīng)·邪氣藏府病形篇》:“腎脈急甚……為沉厥奔豚,足不收,不得前后”[1]。腎者,生氣之元源,腎陽(yáng)虛衰,寒邪侵襲,故足不收,腎主二陰,氣化不利,故前后不得暢快。后又有醫(yī)圣張仲景于《金匱要略·奔豚氣病脈證治篇》中提出:“奔豚病,從少腹起,上沖咽喉,發(fā)作欲死,復(fù)還止,皆從驚恐得之”,生動(dòng)描述了其臨床表現(xiàn),以指導(dǎo)后世對(duì)奔豚氣的辨別?!峨y經(jīng)·五十六難》第一次提出“腎積奔豚”病癥,曰“腎之積,名曰賁豚……若豚狀……令人喘逆,骨痿少氣……何以言之?”后世醫(yī)家多沿引。奔豚氣在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中主要?dú)w結(jié)為高血壓、心悸、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、神經(jīng)官能癥、恐懼障礙等[2]。治療上也主要是對(duì)癥治療,例如降壓、減慢心室率、抗抑郁等治療,但療效欠佳,常常不能根除疾病。
奔豚氣的發(fā)生根本是氣機(jī)的逆亂,故其病因主要為引起氣機(jī)紊亂的一系列因素:如驚恐焦慮、肝郁不舒、腎陽(yáng)不足、腎水不化、寒飲上逆等。驚恐、驚嚇常常導(dǎo)致氣機(jī)瞬間紊亂,所謂驚則氣亂,恐則傷腎,如是也。倪海廈教授常舉例說(shuō):若一名長(zhǎng)期便秘患者,糟粕常常積于大腸,大腸乃吸收精液水分的器官。將糟粕剩余水分吸收,經(jīng)三焦回饋到各臟腑,故而使機(jī)體正常運(yùn)行。當(dāng)受到驚嚇后,氣機(jī)瞬間紊亂,上下不時(shí),大腸功能受到影響,將糟粕邪氣連同水分一同上輸于心,心臟乃君主之官,不可受邪,欲將糟粕邪氣排出,故而心下悸動(dòng)頻頻,難以平復(fù)。張仲景也認(rèn)為:奔豚氣的發(fā)生不外乎氣機(jī)的升降失常所導(dǎo)致。由此可知,氣機(jī)紊亂,氣機(jī)升降失常,升者不升,降者不降是奔豚氣的主要發(fā)病機(jī)制。
肝為將軍之官,主疏泄,性喜條達(dá),惡抑郁,肝臟為全身氣機(jī)的發(fā)動(dòng)機(jī),調(diào)節(jié)著氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)和氣血的正常運(yùn)行。若情志失常,憂思過(guò)度,肝氣郁結(jié),全身氣血流動(dòng)受阻,氣機(jī)滯后,運(yùn)行不暢,氣機(jī)就容易瘀堵,氣機(jī)阻滯,運(yùn)行不暢,堵于中焦,當(dāng)受強(qiáng)烈刺激后,氣機(jī)逆亂,沖氣上行。另外,肝經(jīng)循行經(jīng)過(guò)腹部、胸脅、咽喉、癲頂,故當(dāng)肝氣不舒,肝經(jīng)受損時(shí)極易出現(xiàn)肝氣犯胃之痞滿,或胸脅脹滿,咽喉不舒,或癲頂脹悶痛等,這都是奔豚發(fā)病時(shí)常常出現(xiàn)的附加癥狀。由此可見(jiàn),肝臟的功能正常與否,與奔豚的發(fā)病有著巨大聯(lián)系。
腎者,先天之本,主氣,腎主納氣,肺主出氣,兩者共同調(diào)節(jié)著呼吸運(yùn)動(dòng)。腎主水,腎水宜升不宜降,當(dāng)先天稟賦不足或后天失于調(diào)養(yǎng)導(dǎo)致腎陽(yáng)不足時(shí),腎之寒水上沖,上犯心陽(yáng),心陽(yáng)虧虛,發(fā)而為病。
臨床上常將奔豚分為肝氣郁結(jié)、肝郁氣逆證,腎陽(yáng)不足、腎水上逆癥,陽(yáng)氣不足、水飲內(nèi)動(dòng)證等[3]。根據(jù)其病因病機(jī)的不同,治療上以奔豚湯、桂枝加桂湯、茯苓桂枝甘草大棗湯等常用[4]。
肝氣郁結(jié)化火,屬少陽(yáng)證、厥陰病。肝氣郁結(jié)時(shí),沖氣循厥陰上沖,往來(lái)寒熱,宜予奔豚湯?!督饏T要略》云:“奔豚,氣上沖胸,腹痛,往來(lái)寒熱,奔豚湯主之”,處以李根白皮、白芍、炙甘草、川芎、當(dāng)歸、葛根、黃芩、半夏、生姜等。李根白皮為君藥,以清熱下氣為效,最善下奔豚之氣,在奔豚氣的治療中不可或缺,但由于其藥源緊缺不易獲得,現(xiàn)多采用桑白皮作為替代品使用[5]。肝氣不舒,氣郁最易化火生熱,復(fù)感外界刺激心神,引動(dòng)腎間動(dòng)氣挾火郁之氣上逆,故予黃芩清郁熱,降上逆之肝氣,白芍柔肝、養(yǎng)肝陰等。
腎陽(yáng)不足,腎水上逆,腎間動(dòng)氣上沖。腎之陽(yáng)氣不足,寒飲內(nèi)動(dòng)竄逆,呈現(xiàn)一個(gè)欲上沖而還未上沖之勢(shì)。腎間動(dòng)氣上竄,如胸中小豬奔跑,發(fā)為奔豚。茯苓桂枝甘草大棗湯以桂枝、茯苓、甘草、大棗為藥物組成,本方中茯苓行利水滲濕之功,其中茯苓半斤,用量大,倍于桂枝,可利水滲濕,截?cái)嗌蠜_之水勢(shì)。桂枝作降逆化氣之用,甘草、大棗調(diào)和諸急,通方共奏利水溫陽(yáng)、降逆化氣之效。其煎煮方法需要注意:“上四味,以甘瀾水一斗,先煮茯苓……溫服一升,日三服?!庇鞋F(xiàn)代研究表明甘瀾水是溶解氧達(dá)飽和狀態(tài)的水[6],對(duì)中藥成分更好地被機(jī)體吸收具有促進(jìn)作用。李啟泉等[7]也通過(guò)引入溶度參數(shù)理論設(shè)計(jì)研究并解釋了甘瀾水的作用原理。甘瀾水作為古代特殊水溶劑,其臨床應(yīng)用價(jià)值較高,值得廣泛推廣和使用。
心腎的關(guān)系為心腎相交,水火既濟(jì)。當(dāng)心陽(yáng)不足時(shí),心火溫腎水的溫煦功能不足,則腎水上犯,水飲內(nèi)動(dòng),屬桂枝加桂湯證。桂枝加桂湯出自《傷寒論》:“燒針令其汗,針處被寒……必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者……與桂枝加桂湯,更加桂二兩也[8]?!庇纱丝梢?jiàn),桂枝加桂湯乃桂枝湯重用桂枝而得,為治療心陽(yáng)不足、腎水上犯所致奔豚之效方。桂枝加桂湯具有溫陽(yáng)散寒、降逆化氣的功效,其主要以桂枝、生姜、芍藥、甘草為組成。心陽(yáng)不足,陽(yáng)虛寒邪上犯,故治療時(shí)桂枝應(yīng)加量,以溫陽(yáng)解表,平?jīng)_降逆。桂枝溫心腎之陽(yáng),心陽(yáng)得以溫煦,復(fù)溫腎陽(yáng),腎陽(yáng)得以陽(yáng)光則制約上逆之腎水,水火既濟(jì),以達(dá)到陰陽(yáng)調(diào)和之效。生姜對(duì)脾胃具有溫補(bǔ)作用,又能降逆止嘔。芍藥、甘草可緩癥之急。全方溫陽(yáng)解表,降逆化飲,治療心陽(yáng)不足之奔豚氣療效顯著。桂枝歸肺經(jīng)、心經(jīng)和膀胱經(jīng),故從歸經(jīng)來(lái)說(shuō)心陽(yáng)不足予桂枝可循經(jīng)而治。桂枝性溫,可振奮心陽(yáng),使陽(yáng)氣得充,腎水得溫?,F(xiàn)代研究也表明桂枝中富含桂皮醛、揮發(fā)油等,具有擴(kuò)張血管、降壓等作用[9]。另外,肉桂具有補(bǔ)火助陽(yáng),引火歸元之功,對(duì)腎陽(yáng)不足之證亦療效顯著[10],現(xiàn)代用法中加桂常加肉桂。桂枝加肉桂其溫通心腎,平?jīng)_降逆之效更著。
患者周某,女,69 歲,2020 年5 月8 日初診。主訴:自覺(jué)左脅肋區(qū)陣發(fā)性跳動(dòng)半年,伴全身乏力、眩暈、嘔吐。 2019 年末,患者無(wú)明顯誘因自覺(jué)左季肋區(qū)頻頻跳動(dòng),伴全身乏力、眩暈、惡心嘔吐。間斷性發(fā)病,發(fā)病時(shí)全身癱軟無(wú)力,不能站立,精神萎靡,無(wú)頭痛,心慌胸悶等證。自行口服“藿香正氣水”“丹參滴丸”,臥床4 ~5 小時(shí)后癥狀稍緩解。多次于各大醫(yī)院就診未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),病情反復(fù),間斷發(fā)作,長(zhǎng)時(shí)間臥床休息后可緩解。直至2020 年5 月8 日,患者無(wú)明顯誘因再次于家中發(fā)病,時(shí)以全身癱軟無(wú)力、惡心嘔吐,由120 急救車送至我院就診。入院后患者癥見(jiàn)心悸、頭暈,惡心嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,伴全身乏力,不能站立。舌淡胖有津、苔薄白,脈沉滑。入院后急查隨機(jī)血糖、心電圖、心肺五聯(lián)、感染二聯(lián)、甲狀腺功能、心梗三聯(lián)、感染性標(biāo)志物、心臟彩超、胸部CT,均未見(jiàn)明顯異常。后又查頸部血管彩超回示:頸部斑塊形成;頭顱MRI 回示:腦白質(zhì)多發(fā)缺血灶,右側(cè)小腦半球軟化灶。頭顱MRA、SWI、DWI、冠脈造影、24h 動(dòng)態(tài)心電圖、24h 血壓均未見(jiàn)明顯異常;入院后積極予降壓、調(diào)脂穩(wěn)斑等對(duì)癥處理后癥狀稍改善,但多項(xiàng)檢測(cè)皆未明確此病病因。劉厚穎教授根據(jù)其高血壓病史,結(jié)合其眩暈、嘔吐一證,予半夏白術(shù)天麻湯(廣藿香10g、白術(shù)20g、天麻30g、陳皮10g、法半夏15g、茯苓20g、炙甘草10g、黃柏10g、桑葉12g、菊花12g、澤瀉30g、川芎15g、炒蔓荊子12g、桃仁10g、紅花10g)以平肝熄風(fēng)、降逆止嘔。共6 劑,水煎服,盡劑,患者眩暈、嘔吐癥狀好轉(zhuǎn)。2021 年5 月19 日二診:患者再次發(fā)病,感左季肋區(qū)跳動(dòng),約一刻鐘后即感眩暈、心悸、肢軟乏力、惡心干嘔。四肢冰涼,雙下肢為甚,舌淡紅、苔白膩,脈弦滑。吾師觀其脈證,細(xì)細(xì)思量片刻后曰:“患者心下悸動(dòng),自覺(jué)逆氣上沖咽喉,氣上嘔逆,舌淡紅、苔白膩,脈弦滑,此與奔豚氣癥狀契合,可循方為治。患者自覺(jué)雙下肢冰涼,既往怕冷,乃寒水上逆,侵犯心陽(yáng)之證??捎柢蜍吖鹬Ω什荽髼棞宪吖鹦g(shù)甘湯加減,以行溫通心陽(yáng)、理氣降逆之效”。遂予:茯苓30g、桂枝10g、炙甘草12g、肉桂10g、白術(shù)20g、醋五味子15g、龍骨30g、牡蠣30g、山茱萸30g、鍛磁石30g、陳皮10g,共4 劑,甘瀾水煎服,日一劑。癥狀好轉(zhuǎn)后,更再10 劑,盡劑,病愈。隨訪一年未復(fù)發(fā)。
奔豚氣,乃自覺(jué)臍下悸動(dòng),如小豬奔于胸間,上沖咽喉。發(fā)作欲死,呈間斷性,不發(fā)時(shí)與常人無(wú)異。本例患者就診時(shí)癥狀以左季肋區(qū)跳動(dòng)為主,伴有頭暈嘔吐等癥,再結(jié)合患者多年高血壓病史,故予半夏白術(shù)天麻湯加減以平肝息風(fēng),降逆止嘔,服用后患者癥狀緩解?;颊叨伟l(fā)病時(shí),有眩暈、心悸癥狀,肢軟乏力且雙下肢冰涼。結(jié)合患者既往怕冷,同季節(jié)衣被多于常人,故考慮其病情為奔豚氣。奔豚者,氣逆也,其主要病機(jī)為氣機(jī)升降失司,由腎間動(dòng)氣隨沖脈上沖所致?;颊咂剿嘏吕洌嫙崴?,發(fā)病時(shí)雙下肢寒冷乏力,即為寒;腎為水臟,下焦多陰寒,陰寒盛或心陽(yáng)虧,寒飲內(nèi)動(dòng),陰寒乘虛循沖脈上沖,即發(fā)奔豚[11]。另有心陽(yáng)虧虛,鎮(zhèn)攝無(wú)權(quán),腎水上犯,陰上搏陽(yáng),氣上沖胸,發(fā)而為病。縱觀患者脈證,即應(yīng)溫陽(yáng)行水,理氣降逆。遂予茯苓桂枝甘草大棗湯合苓桂術(shù)甘湯加減。茯苓桂枝甘草大棗湯出自《傷寒論》之《奔豚氣病脈證治》第4 條“發(fā)汗后,臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之[12]”。方中予桂枝溫陽(yáng)降逆,茯苓利水,甘草調(diào)和全方以利水溫陽(yáng)、降逆化氣。苓桂術(shù)甘湯,是張仲景的一劑祛濕名方,由其方劑名即可得知其藥味組成?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中說(shuō):“諸濕腫滿,皆屬于脾”,脾乃維持全身水液正常運(yùn)行的重要器官,其運(yùn)化水液的功能如果出現(xiàn)問(wèn)題,水液運(yùn)化不暢,停聚于機(jī)體,則生痰。故利水不僅要滲濕,更要健脾。在苓桂術(shù)甘湯中,桂枝制陽(yáng)光,機(jī)體陽(yáng)氣不足,故非桂枝難以取效;白術(shù)燥濕生脾土,茯苓為利濕要藥,全身水液代謝和排泄如江河與小溪的匯聚,其中三焦為小溪,潤(rùn)養(yǎng)臟腑及通利水道,膀胱為大河,匯聚全身之廢水排出體外。在此方中,桂枝于上焦出太陽(yáng)溫煦大地,中焦以白術(shù)健脾燥濕,茯苓下利水道。全方上中下全方位利水滲濕健脾,當(dāng)仲景第一祛濕名方而無(wú)愧。在本醫(yī)案中,患者舌淡紅、苔白膩,脈弦滑,提示體內(nèi)有濕氣;根據(jù)患者眩暈乏力等癥狀可知其體內(nèi)脾腎陽(yáng)氣皆不足,致腎水上犯心陽(yáng),引發(fā)奔豚。故予茯苓桂枝甘草大棗湯合苓桂術(shù)甘湯加減,配以龍骨、牡蠣、鍛磁石重鎮(zhèn)降逆、滋陰潛陽(yáng),平上逆之氣;山茱萸、川牛膝滋補(bǔ)肝腎;全方溫陽(yáng)利水,理氣降逆。盡劑,立效。隨診半年未復(fù)發(fā)。
在臨床中,患者的病情和癥狀表現(xiàn)紛繁復(fù)雜,大多時(shí)候與書(shū)本的精簡(jiǎn)術(shù)語(yǔ)并不相符,但我們要學(xué)會(huì)抓住本質(zhì)進(jìn)行判斷。面對(duì)病情癥狀時(shí),臨證處方,多方考量,經(jīng)方不得廢,斷不得按圖索驥,需據(jù)患者臨床癥狀辨證施治,因人制宜。