姜韻琳，鄭雪平

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

肛門墜脹是一種肛門、直腸部的自覺癥狀，常表現(xiàn)為在排除器質(zhì)性病變的可能后，患者仍然感覺肛門墜脹不適，可連及腰骶部，嚴(yán)重者臀部等亦有不適感，伴有排便不暢、便意頻頻等癥狀[1]。此病患者常因病程日久、病情時(shí)輕時(shí)重而出現(xiàn)焦慮煩躁等癥狀，從而嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。由于現(xiàn)代生活模式的改變（如生活節(jié)奏的加快、工作壓力的增大、生活起居飲食等習(xí)慣的改變），該病的發(fā)病率較以往有明顯升高的趨勢(shì)?；颊咭耘远嘁?，尤其多見于圍絕經(jīng)期的女性。目前國內(nèi)外對(duì)肛門墜脹癥形成原因、發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚不完善，治療上尚未形成規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)，因此，本病是肛腸科難治疾病之一[2]。

南京市名中醫(yī)鄭雪平教授是南京市中醫(yī)院全國肛腸診療中心主任、主任中醫(yī)師、教授、醫(yī)學(xué)博士、研究生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科帶頭人、國家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)丁氏痔科醫(yī)術(shù)代表性傳承人，曾獲南京市人民政府突出貢獻(xiàn)專家、南京市名中醫(yī)等稱號(hào)。鄭雪平教授從事中醫(yī)的醫(yī)教研30 余載，對(duì)肛腸科常見疾病以及疑難疾病的診斷和治療有著十分高深的理論造詣和豐富的臨床診療、用藥經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長運(yùn)用經(jīng)方，用藥簡而療效佳，臨床善于運(yùn)用中醫(yī)藥方法治療肛門墜脹癥，可以極大地緩解患者肛門墜脹不適的癥狀以及全身癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。筆者隨教授出診期間，數(shù)次驚嘆于教授辨證之切、用藥之靈，故用心積累了一些教授治病的心得體會(huì)，現(xiàn)將積累的點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 對(duì)肛門墜脹癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

肛門墜脹癥在西醫(yī)中屬于功能性肛門直腸痛的范疇，功能性肛門直腸痛在羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中被歸于功能性胃腸病的范疇[3-4]。功能性胃腸病又稱為“腸- 腦互動(dòng)異?！保_馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)其癥狀的產(chǎn)生與胃腸動(dòng)力紊亂、內(nèi)臟高敏感性、黏膜和免疫功能的改變、腸道菌群的改變以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）處理功能異常有關(guān)[5]。由于相關(guān)診斷多以患者的主訴為依據(jù)，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，故常被誤診為“肛竇炎”“直腸炎”等疾病，導(dǎo)致錯(cuò)過了疾病初起時(shí)的治療時(shí)機(jī)，造成病情進(jìn)一步加重，增加了治療難度。

中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有與肛門墜脹直接對(duì)應(yīng)的病名，從臨床表現(xiàn)上來看，其屬于“后重”“大腸脹”“肛墜”[6]的范疇。由于患者常伴有精神癥狀，如情緒低落、敏感多疑、煩躁焦慮、夜寐欠佳等，并且臨床多見于圍絕經(jīng)期女性，因而有醫(yī)家將肛門墜脹歸為“郁證”“臟躁”范疇。肛門墜脹在中醫(yī)古籍中多被認(rèn)為是由飲食不節(jié)、起居不時(shí)、外感六淫邪氣、年老體虛等所致。明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩·女科》中說：“小腹重墜，似欲去后。余謂此脾氣虛而下陷”。認(rèn)為脾氣虛是肛門墜脹的發(fā)病原因。清· 葉桂《臨證指南醫(yī)案》中說：“翁（六五）濕熱皆主傷氣。氣下陷墜肛而痛?！泵鞔_認(rèn)為氣虛下陷是其病機(jī)。清· 張聿青《張聿青醫(yī)案》[卷十三]中有“肛墜有二，一則氣虛，一則濕墜，氣虛不痛，此則作痛， 故曰濕熱也”，“濕熱下趨大腸，每至大便，痔墜下血”的記載，認(rèn)為“濕熱下趨大腸”為其病機(jī)?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于肛門墜脹有不同的見解，黃德銓[2]、魏明峰[7]認(rèn)為，肛門墜脹是由于脾胃虛弱，中氣不足，氣機(jī)升降失常所致。曹永清[8]認(rèn)為老年女性肛門墜脹的病機(jī)是肝郁氣滯，脈絡(luò)瘀阻。史仁杰[9]則認(rèn)為肛門墜脹的病機(jī)是氣血虛損、氣機(jī)不暢。

鄭雪平教授認(rèn)為，肛門墜脹的病機(jī)是由于患者年老體弱，起居失常，勞倦久傷導(dǎo)致的脾氣虧虛，脾失健運(yùn)。脾為后天之本，為氣機(jī)升降的樞紐，脾虛導(dǎo)致氣機(jī)升降不利，從而出現(xiàn)氣陷。脾失健運(yùn)日久而反侮于肝，造成肝失疏泄，氣血疏泄不利，日久則郁滯。情志不遂，郁怒傷肝，肝失條達(dá)而橫乘脾土而成。如此反復(fù)，脾病與肝病互為因果。鄭教授認(rèn)為在排除了器質(zhì)性疾病之后，功能性肛門墜脹的患者，尤其是中老年女性，應(yīng)秉持肝脾同治，氣血同調(diào)的理念，運(yùn)用補(bǔ)脾調(diào)肝，調(diào)氣和血法治療，臨床效果佳。

2 鄭教授治療肛門墜脹的治法治則

2.1 排除器質(zhì)性病因

臨床上肛門墜脹患者以肛門墜脹不適為主要表現(xiàn)，起病多緩慢，勞累或情緒不佳時(shí)癥狀加重，此病多見于中老年女性群體，當(dāng)病情嚴(yán)重或遷延不愈時(shí)患者可出現(xiàn)肛門直腸痛的癥狀。鄭雪平教授認(rèn)為在治療肛門墜脹前，首先要完善肛門指檢[10]。肛門指檢是最直觀的醫(yī)生了解患者肛門直腸狀態(tài)的檢查，可以了解患者肛門直腸部位是否有器質(zhì)性病變，還可以了解患者肛門直腸部位肌力正常與否。此外，還需要完善其他相關(guān)檢查，如電子腸鏡、腔內(nèi)B 超等，進(jìn)一步排除由于肛門直腸的器質(zhì)性疾?。ㄈ缰蹦c炎癥、肛竇炎癥、直腸黏膜內(nèi)脫垂、肛管直腸腫瘤、肛周膿腫）引起的患者自覺肛門墜脹。一些其他器質(zhì)性疾病也可表現(xiàn)為肛門墜脹，此類疾病主要包括泌尿科疾?。ㄈ缏郧傲邢傺椎龋D科疾?。ㄈ缱訉m后位癥、慢性盆腔炎、直腸子宮內(nèi)膜異位癥）、骨科疾病（如腰椎間盤突出[11]、骶部腫瘤[12]）等，因而需要根據(jù)患者的相關(guān)癥狀，行進(jìn)一步?？茩z查。排除器質(zhì)性疾病后的肛門墜脹更適合中藥的治療。

2.2 補(bǔ)脾為主，氣血生化有源

鄭師認(rèn)為辨證施治是中醫(yī)治療疾病的基本原則，應(yīng)做到辨證先行，結(jié)合辨病。肛門墜脹多見于中老年女性群體，《素問·上古天真論》中說：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭?！眹^經(jīng)期婦人陰血暗虧，加上飲食不節(jié)或偏嗜，日久造成脾氣虛損，脾為先天之本，氣血生化之源，脾胃虛損則無力運(yùn)化水谷精微，無力升清降濁，導(dǎo)致氣血生化乏源，中氣下陷。此外，女子“以血為本，以血用事”，女子的月經(jīng)、懷孕、生產(chǎn)、哺乳等各個(gè)生理階段均會(huì)損耗陰血，且“年過四十而陰氣自半”，故會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的氣血虧虛、陰陽失衡。通過長期臨床實(shí)踐，鄭師臨證諳熟，常在張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的升陷湯基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，臨床中多以自擬加減芪升湯（炙黃芪、全當(dāng)歸、升麻、酒萸肉、柴胡、肉桂、炒白芍、陳皮、麩炒枳殼）為主方進(jìn)行相關(guān)治療。該方以炙黃芪為君藥，其歸脾、肺經(jīng)，可溫補(bǔ)脾肺之氣，脾為生化之源，脾氣虛則出現(xiàn)食少便溏的表現(xiàn)，重則中氣下陷，臟器下垂；肺主一身之氣，肺氣虛則易出現(xiàn)氣短乏力之癥，故常用大劑量的炙黃芪以增升陽舉陷的力度?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中也提及：“黃芪既善補(bǔ)氣，又善升氣”[13]。全當(dāng)歸為臣藥，具有補(bǔ)血活血止痛的作用，常用于血虛諸癥，善于止血虛血瘀導(dǎo)致的疼痛。無形之氣易生，有形之血難補(bǔ)，將當(dāng)歸與黃芪配伍，以起到溫補(bǔ)氣血之功用。方中以升麻、柴胡升陽舉陷，治療中氣虛弱或氣虛下陷導(dǎo)致的氣短乏力、久瀉脫肛、臟器下垂，且升舉陽氣多用炙升麻，炙用升麻會(huì)助黃芪升舉之力，鼓舞脾元，從而使清陽之氣上升而濁陰之氣下降，具有培中舉陷的功效；肉桂入脾經(jīng)，具有溫中的功效，補(bǔ)而不滯，兼以止痛。

2.3 重視調(diào)肝，氣血運(yùn)行有常

“五行”中存在著“生克乘侮”的基本關(guān)系，就肝木與脾土而言，若土氣過虛，雖木氣處于正常水平的克制，土氣亦難以承受，從而造成生克制化關(guān)系的異常，此謂之“土虛木乘”[14]。土虛日久，反侮于木，導(dǎo)致肝氣疏泄失常，肝藏血主疏泄，為臟腑氣機(jī)升降出入之中樞，性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁。肝氣得舒，則五臟氣機(jī)條暢通達(dá)。疾病的發(fā)生是氣血?jiǎng)討B(tài)變化的過程，血虛無力運(yùn)氣，加上精神緊張，憂思多慮，思則氣結(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致臟腑氣機(jī)運(yùn)行不暢，發(fā)生氣滯。

鄭教授自擬加減芪升湯中用柴胡為臣藥，疏肝解郁的同時(shí)又可升陽舉陷，與白芍配伍共奏和解柔肝、疏肝止痛之功用；枳殼有疏肝理氣之功，也用以治療臟器下垂，配伍黃芪能補(bǔ)中益氣, 調(diào)理氣機(jī), 人體之氣機(jī)通暢,則清氣能升,濁氣能降,故諸癥能愈。柴胡與枳殼組合疏肝行氣、寬中消痞，與陳皮組合疏肝健脾燥濕，與甘草組合疏肝理氣、清熱和中。枳殼與白芍配伍寬中和胃、疏肝止痛；酒萸肉性溫，可入肝經(jīng)，收斂固澀，溫補(bǔ)肝氣，使肝氣疏而不虛；甘草調(diào)和諸藥，緩急止痛。

2.4 善用柴胡-白芍藥對(duì)以健脾疏肝

“柴胡- 白芍”配伍是眾多經(jīng)典方劑中具有“疏肝解郁”功效的經(jīng)典配伍藥對(duì)，臨床常用方如四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散中均有涉及。柴胡，性微寒、味苦辛，歸肝、膽經(jīng)，善解表退熱，疏肝解郁；白芍,性微寒、味酸苦，歸肝、脾經(jīng)，善養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽，現(xiàn)代研究證實(shí)，二者相合有治療郁病、調(diào)節(jié)免疫[15]、調(diào)整腸道功能[16-17]的作用，對(duì)于焦慮易怒同時(shí)兼見舌苔淡胖、大便不成形的患者尤其適用。柴胡疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)，使陽氣升發(fā) ；白芍酸收，斂肝和營，使陰血調(diào)和，歸其經(jīng)脈，二藥相須為用，一散一收，使肝氣疏而不散，氣血同養(yǎng)，疏柔相濟(jì)，動(dòng)靜結(jié)合，相得益彰。此外，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)柴胡白芍藥對(duì)具有從改善神經(jīng)體液效應(yīng)到主觀效應(yīng)再到客觀癥狀的量效遞進(jìn)關(guān)系，即低劑量疏肝，中劑量解郁，高劑量實(shí)現(xiàn)疏肝解郁，健脾止瀉之作用[18], 這與鄭教授遣方用藥的規(guī)律一致。

2.5 加減配伍

肛門墜脹患者以自覺肛門部位墜脹不適為主要表現(xiàn)，治法以補(bǔ)脾調(diào)肝，調(diào)氣和血為主。但臨床上不同的患者往往會(huì)出現(xiàn)不同的兼夾癥狀。鄭師常根據(jù)個(gè)人病情變化，隨證加減。伴有大便排出困難，便質(zhì)偏干的病人，常加火麻仁、苦杏仁、柏子仁潤腸通便；夜寐較差，平素精神緊張的病人，則加合歡花、酸棗仁、夜交藤以起到養(yǎng)血寧心安神之功用；對(duì)于平素易心慌、心悸不安的病人，多添加煅龍骨、煅牡蠣、紫貝齒，以起到重鎮(zhèn)安神的功效；對(duì)于便次增多、大便不成形的病人，則多合用石榴皮、烏梅、五味子、訶子、芡實(shí)，以奏固腸止瀉之效；對(duì)于情緒緊張時(shí)易于腹痛腹瀉的病人，則加防風(fēng)、陳皮、白術(shù)，共奏補(bǔ)脾柔肝、祛濕止瀉之功用；對(duì)于存在圍絕經(jīng)期自汗、盜汗癥狀的病人，則加糯稻根、浮小麥、麻黃根以起斂陰止汗之功用；納差者則增雞內(nèi)金、沉香曲、麥芽、稻芽以添健胃消食之功效。

2.6 重視心理療法

肛門墜脹患者多見精神緊張焦慮的兼癥，情志不佳會(huì)進(jìn)一步加重肝氣疏泄失常，進(jìn)而加重氣滯。因本病以氣血虧虛為主，氣行則血行，氣弱則無力載血而行，日久形成瘀血。脾失健運(yùn)日久而反侮于肝，導(dǎo)致肝失疏泄，氣血疏泄不利，日久亦成郁滯。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)注重“生物- 心理- 社會(huì)”模式，本病發(fā)病時(shí)的疼痛可認(rèn)為是焦慮抑郁、驚慌恐懼、思慮過度等情緒狀態(tài)通過腦- 腸軸引起內(nèi)臟高敏感狀態(tài)所致疼痛或造成內(nèi)括約肌異常收縮而導(dǎo)致的疼痛[19]。這也較好地解釋了為什么患者在焦慮緊張時(shí)，肛門部位的墜脹不適感會(huì)加重。故鄭教授在治療患者軀體疾病的同時(shí)，常仔細(xì)詢問患者近來是否有情志的改變以及生活的變化，并仔細(xì)聆聽患者的傾訴，用言語寬慰患者，對(duì)于焦慮、情緒低落程度極嚴(yán)重的患者，常建議其同時(shí)去心理科就診，以達(dá)到更佳的治療效果。

3 驗(yàn)案舉隅

李某，女，67 歲，2020 年11 月初診。主訴：肛門墜脹不適10 余年?，F(xiàn)病史：患者10 余年前勞累后出現(xiàn)自覺肛門墜脹不適，偶有輕微肛門疼痛，直立位時(shí)疼痛明顯，常怕冷，易怒，偶見上肢麻木舒展不利，無腹痛，大便偶不成形，無便血，無惡寒發(fā)熱，納食差，夜寐一般。既往體健，無流行病學(xué)史。指診：肛門外觀尚平整，未觸及明顯異常，退指無血染。舌淡，苔薄白，脈細(xì)弦。輔助檢查：肛管直腸壓力測(cè)定提示：1.盆底失弛緩；2.盆底松弛。盆底表面肌電提示：1.前中值頻率升高；2.最大波幅及平均波幅降低；3.變異性升高。中醫(yī)診斷：肛門墜脹（中氣下陷、肝氣郁結(jié)證）；西醫(yī)診斷：功能性肛門直腸痛。方藥：加減芪升湯。具體用藥：炙黃芪36g、全當(dāng)歸10g、升麻10g、酒萸肉10g、山藥10g、白術(shù)10g、肉桂6g、柴胡20g、炒白芍20g、麩炒枳殼10g、葛根10g、陳皮6g、炙甘草6g。同時(shí)，囑其平日放松心情，注意休息?；颊叻?4劑后墜脹不適癥狀稍有好轉(zhuǎn)，大便已成形，無明顯上肢麻木的情況，但納食仍不香，后原方去葛根，加雞內(nèi)金6g、沉香曲6g，三診時(shí)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

按：此方乃升陷湯加減化裁而成，黃芪善補(bǔ)氣又善升氣，全當(dāng)歸善補(bǔ)血養(yǎng)血，此二藥合用又取補(bǔ)血湯之義，有形之血難生，故先生氣以生血。升麻入陽明經(jīng)，肛門墜脹患者常有大氣下陷之感，故取升麻能引大氣之陷者自右上升之用。酒萸肉補(bǔ)益肝腎，肉桂散寒止痛，白芍養(yǎng)血柔肝止痛，現(xiàn)代研究顯示白芍中的白芍總苷有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗抑郁的作用[20]。枳殼行氣止痛的同時(shí)又可提升中氣；患者肢體麻木，予葛根通利經(jīng)絡(luò)；患者大便偶不成形，予白術(shù)健脾燥濕。此患者平素身體狀況尚可，隨著年紀(jì)漸長導(dǎo)致患者氣血虧虛，久病傷陽，脾氣虛衰，不能運(yùn)化水谷，而致大便不成形、怕冷、納食差，脾氣虛衰日久反侮于肝木，導(dǎo)致情緒焦慮、易怒。本例從臟腑辨證，以補(bǔ)氣健脾為基礎(chǔ)，加以疏肝理氣之柴胡、麩炒枳殼、陳皮等，遣方用藥思路為標(biāo)本兼治從而達(dá)到調(diào)整氣血，恢復(fù)臟腑功能，進(jìn)而治愈疾病的目的。

4 結(jié)語

肛門墜脹癥的病因病理尚不明確，且暫無標(biāo)準(zhǔn)性治療方案，因而在肛腸領(lǐng)域?qū)儆谝呻y癥范疇。鄭雪平教授基于自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，從中醫(yī)基礎(chǔ)理論出發(fā)（以脾氣虧虛、脾失健運(yùn)日久而反侮于肝，導(dǎo)致肝失疏泄，氣血疏泄不利，如此反復(fù)，脾病與肝病互為因果的角度）辨證論治肛門墜脹癥，自擬加減芪升湯行氣補(bǔ)血，臨證用藥因人而異，因病而異。其在治療肛門墜脹癥上取得了較好的療效，為臨床治療肛門墜脹癥提供了新思路、新角度。