陳 潔，孟愛鳳*，柏亞妹，智曉旭，徐丹丹，李曉莉

1.江蘇省腫瘤醫(yī)院&江蘇省腫瘤防治研究所&南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，江蘇 210009；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院；3.南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院

據(jù)國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）發(fā)布的最新癌癥負擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，2020 年，全球新發(fā)癌癥病例1 929 萬例，全球癌癥死亡病例996 萬例[1]。癌癥已成為世界上各個國家的主要死亡原因，也是提高預(yù)期壽命的一個重要障礙[2]。隨著醫(yī)學(xué)科技的進步，癌癥病人的5 年生存率不斷提高[3]。不斷延長的生命周期迫使癌癥病人需要長期面臨來自生理、心理、社會等方面的各種挑戰(zhàn)。有研究顯示癌癥病人在承受疾病本身和治療帶來的軀體痛苦時，極易引發(fā)自身焦慮、抑郁等心理問題[4]，嚴重影響到生活質(zhì)量[5]，同時也會引發(fā)照顧者心理負性情緒[6]。行為異常和情緒障礙是由問題解決的技能不足所致[7]，促進問題的解決能夠減少痛苦，提升幸福感[8]。問題解決療法是一種以解決問題為中心的心理社會干預(yù)方法，已被證實在緩解癌癥病人及其照顧者心理困擾方面具有積極的意義[9-11]。本研究擬對國內(nèi)外問題解決療法在癌癥病人及其照顧者中應(yīng)用的相關(guān)研究進行綜述，為該方法在癌癥照護中的進一步開展提供參考。

1 問題解決療法概述

1.1 相關(guān)概念的闡釋 問題是指人無法有效應(yīng)對和適應(yīng)的特定現(xiàn)實或預(yù)期情況[12]。對癌癥病人和照顧者來說，問題可以是癌癥確診、治療到恢復(fù)過程中的一系列事件，如癌癥確診時負性情緒的困擾、化療過程中不良反應(yīng)的應(yīng)對、居家癌癥護理技能的缺乏等，也可以是由癌癥引發(fā)的經(jīng)濟資源、人際關(guān)系、社會支持的緊張。

問題解決是指由一定問題情境引起的，通過運用已有的信息、知識、經(jīng)驗,尋找新的策略方法,制訂實施方案,朝著問題的目標狀態(tài)進行的一種認知行為過程[13]。認知心理學(xué)家將問題解決視為內(nèi)省、觀察、啟發(fā)、發(fā)展的過程[14]。

問題解決療法是認知行為療法中的一種重要方法，它以認知心理學(xué)關(guān)于問題解決的研究為理論基礎(chǔ)，專注于現(xiàn)實問題的解決，以期在解決問題的過程中提高個人自身問題解決能力和主動應(yīng)對現(xiàn)實的心理經(jīng)驗積累，具有簡單易掌握、方便易使用、短程而有效的優(yōu)勢[15]。

1.2 問題解決療法的理論模型 D'Zurilla 等[16]在1971 年提出了問題解決模型，他們認為解決問題的過程包括：問題導(dǎo)向（個人處理問題的認知和動機）、問題的定義和表述（將問題描述為具體的術(shù)語并確定目標）、解決問題方案的產(chǎn)生（詳盡列出可能的解決方案）、決策（擇優(yōu)實施）、驗證。同時，他們認為解決問題的過程也是一項行為修正程序，培訓(xùn)病人解決每個問題的過程就是一遍行為修正訓(xùn)練，以幫助病人修正在面對問題時錯誤的認知和動機，并形成一條成熟的“反應(yīng)鏈”，增強其獨立處理問題的信心和能力。隨后，該學(xué)者在1995 年又對最初的問題解決模型進行了修正[17]，修正后的模型是一個專注于問題導(dǎo)向和問題解決的雙成分模型。問題導(dǎo)向分為積極的問題導(dǎo)向和消極的問題導(dǎo)向，反映了一個人對問題處理的總體認知、動機，以及解決問題的能力。問題解決分為理性的問題解決（問題的定義和表述以及問題解決方案的產(chǎn)生、決策、驗證）和非理性的問題解決（沖動、疏忽、回避）。與1971 年提出的問題解決模型相比，修正后的問題解決模型增加了問題解決過程中的負性成分(消極的問題導(dǎo)向、不理智的問題解決類型)。

2 問題解決能力的評估工具

2.1 問題解決問卷(Problem Solving Inventory，PSI) PSI 是在咨詢和教育中使用較多的量表，由Heppner[18]在問題解決模型基礎(chǔ)上編制，用于個人對于自身問題解決能力感知的評估。該量表涉及35 個條目，其中的32 個條目被分為了3 個維度，即問題解決信心、趨近-回避型風(fēng)格、個人控制，另外3 條不計分。量表采用Likert 6 級自陳式評分法，得分越低，自我感覺解決問題的能力越強。量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.64～0.83。有中國學(xué)者對其進行了漢化[19]，中文版PSI 在評估大學(xué)生問題解決能力時展現(xiàn)了良好的信效度[20]。

2.2 社會性問題解決量表修訂版（The Social Problem-Solving Inventory-Revised，SPSI-R）SPSI-R 是目前使用比較廣泛的量表，基于修正后的問題解決模型，由D'Zurilla 等[21]編制，SPSI-R 區(qū)分了問題導(dǎo)向和問題解決，用以評估社會問題解決能力。該量表涉及52 個條目、5 個維度，分別是積極問題導(dǎo)向、理性問題解決、消極問題導(dǎo)向、沖動和疏忽型風(fēng)格、回避型風(fēng)格。量表采用Likert 5 級自陳式評分法，得分越高，解決問題的能力越強。量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.69～0.95，重測信度為0.68～0.91。國外學(xué)者對SPSI-R 的52 個條目進行了精簡，改編成了專用于評估癌癥兒童的社會性問題解決量表（SPSI-C）[22]。中國學(xué)者根據(jù)中國學(xué)生的文化背景對SPSI-R 進行了翻譯和修訂，形成了包括25 個條目的簡明社會性問題解決中文量表，并用于新護士問題解決能力的評估[23-24]。目前，國內(nèi)外對于癌癥病人及其照顧者問題解決能力的評估大多基于SPSI-R[25]。

3 基于問題解決療法的干預(yù)

3.1 針對成人癌癥病人的問題解決干預(yù)方案 Nezu等[25]開發(fā)了專用于成人癌癥病人的問題解決療法（PST）手冊，在問題解決療法手冊中，干預(yù)方案涉及問題導(dǎo)向和問題解決技能兩部分，旨在引導(dǎo)病人形成一個理性的、積極的認知和處理問題的態(tài)度，內(nèi)容包括：①識別存在問題；②抑制自動對問題作出反應(yīng)的傾向。此干預(yù)方案設(shè)計為每周10 次，每次1.5 h 的面對面會議形式，會議內(nèi)容包括問題解決療法的介紹、問題導(dǎo)向部分的培訓(xùn)、問題解決技能培訓(xùn)、問題解決模型的應(yīng)用。Nezu 等[25]進行了一項名為Project Genesis 的隨機臨床試驗，將132 例病人隨機分配進入病人問題解決療法干預(yù)組、病人家屬同步問題解決療法干預(yù)組、常規(guī)干預(yù)組，并進行了為期6 個月的隨訪，干預(yù)后結(jié)果顯示，問題解決療法能夠減少情緒困擾,提高癌癥病人的生活質(zhì)量，驗證了該方案的有效性。

3.2 針對癌癥兒童母親的問題解決干預(yù)步驟 問題解決技能培訓(xùn)（PPST）改編自問題解決療法，是一項基于循證的通用問題應(yīng)對技能，問題解決技能培訓(xùn)旨在提升病人獨立解決問題的能力，內(nèi)容包括：①定義并闡述問題的本質(zhì)；②產(chǎn)生廣泛的問題解決方案；③系統(tǒng)評估解決方案，擇優(yōu)實施；④監(jiān)測和評價實際解決方案。適其用于母親在兒童癌癥治療過程中因問題導(dǎo)致的壓力情境[26]，可減少其情緒困擾[27]。為了使問題解決技能培訓(xùn)的總體理念和步驟更容易理解和記憶，Sahler 等[28]設(shè)計了以首字母縮略詞“Bright IDEAS”命名的項目，Bright 代表樂觀的概念（即積極的問題導(dǎo)向），“IDEAS”是每個問題解決步驟的助記符，每個字母表示問題解決過程中的1 個步驟：I（識別問題）、D（確定所有可能的選項）、E（評估每個選項的利弊）、A（行動）和S（驗證選項的有效性）。此方案設(shè)計為8 h的面對面干預(yù)形式，在項目開始前母親需要提供一份問題清單，針對每個問題，需要與干預(yù)者共同探討制定出多個解決方案，并在項目結(jié)束后擇優(yōu)實施，在下次項目開始前審查方案執(zhí)行和問題解決的情況。多項研究表明，“Bright IDEAS”項目能夠提高母親這一群體的解決問題技能，且顯著降低了兒童癌癥確診與治療帶來的負面情緒[28-30]。

3.3 針對癌癥病人家庭問題解決的干預(yù)步驟 Hout等[31]通過改編Nezu 等的針對成人癌癥病人的問題解決干預(yù)步驟，設(shè)計了一門專用于指導(dǎo)和幫助癌癥病人家庭照顧者解決問題的課程，課程注重病人和照顧者的合作，內(nèi)容包括：①問題的理解；②獲得專業(yè)幫助的時間；③問題處理和預(yù)防；④問題解決過程中障礙的克服和計劃制定；⑤計劃的實施與調(diào)整。為了突出各項解決問題的操作，以單詞“COPE”助記，其中C 代表創(chuàng)造力，O 代表樂觀主義，P 代表計劃，E 代表專家信息[5]。參與者通過向?qū)＜易稍儷@得對成功解決問題至關(guān)重要的信息，利用專家信息，制定可行的計劃，在推動計劃實施的過程中培養(yǎng)創(chuàng)造性的思維和充滿希望的態(tài)度。在Margaret 等[32]的研究中，病人和照顧者一起參加了3 個1 h 的問題解決教育課程，以應(yīng)對造血干細胞移植期間的問題，結(jié)果顯示病人和照顧者的自我效能和痛苦在解決問題教育后有所改善。

4 問題解決療法的干預(yù)形式

傳統(tǒng)問題解決療法的干預(yù)形式主要以面對面交談居多。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展和信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用，基于問題解決療法的自助式網(wǎng)絡(luò)干預(yù)成為互聯(lián)網(wǎng)大背景下可滿足人們心理需求的新型干預(yù)方式，以參與者為導(dǎo)向，通過電子程序或者網(wǎng)站的方式呈現(xiàn)，結(jié)果以自我評估為主[33]。目前，一些研究團隊已經(jīng)開發(fā)出了適合自助網(wǎng)絡(luò)干預(yù)的問題解決療法相關(guān)小程序、APP、網(wǎng)絡(luò)在線課程，并在積極試行中。日本研究員開發(fā)了一款基于問題解決療法的手機應(yīng)用程序“Kaiketsu”，由9 個會話構(gòu)成，會話的內(nèi)容包括促進病人對問題解決療法的理解、問題解決過程的詳細指導(dǎo)、全程的學(xué)習(xí)總結(jié)等，并以卡通人物、鼓舞人心的語言來吸引病人眼球，增添病人在使用過程中的趣味性[34]。這款小程序開發(fā)后便在38 例乳腺癌術(shù)后6 個月以上的年輕女性中進行可行性試驗，病人在自行需要及研究人員每周1 次的督促下進行程序的使用，研究結(jié)果顯示在干預(yù)后8周的隨訪中，病人的復(fù)發(fā)恐懼量表（CRAS）得分同基線相比顯著下降，癌癥病人感知需求量表（SCNS-SF34）得分也顯著下降，并且與干預(yù)前相比有著更好的精神健康。Boele 等[35]開設(shè)了5 個單元的網(wǎng)絡(luò)在線課程，以問題解決療法為基礎(chǔ)雜糅了其他認知行為療法，引導(dǎo)神經(jīng)膠質(zhì)瘤抑郁病人進行5 周的網(wǎng)絡(luò)自助式干預(yù)，研究結(jié)果顯示，54%的病人完成了干預(yù)，與對照組相比疲勞減輕，但是在改善抑郁、生存質(zhì)量方面無顯著性差異，原因可能是病人在參與網(wǎng)絡(luò)自助干預(yù)時動力不足、依從性差。

5 問題解決療法在癌癥病人及其照顧者中的應(yīng)用效果

5.1 緩解負性情緒，改善生活質(zhì)量 問題解決療法在心理學(xué)上最先應(yīng)用于抑郁癥病人，通過幫助病人樹立正確的認識、有效解決現(xiàn)存的問題來緩解病人的心理壓力，從而提高幸福感和希望指數(shù)。抑郁、焦慮也是癌癥病人在抗癌過程中最常經(jīng)受的情緒障礙，負性情緒往往會導(dǎo)致病人依從性差，從而影響疾病治療效果和病人生存質(zhì)量。家庭照顧者在對癌癥病人日常的生活護理過程中也會經(jīng)歷高度的痛苦，同時產(chǎn)生頻繁的問題[7]。Allen 等[36]對164 例有抑郁和焦慮癥狀的化療期的乳腺癌病人進行了12 周的問題解決療法干預(yù)，149 例完成了研究并接受了8 個月的隨訪，干預(yù)結(jié)束后，試驗組的心理狀況較對照組明顯改善，其未滿足需求顯著降低。Katia 等[37]對50 例成年癌癥幸存者進行了8 周的問題解決技能培訓(xùn)，與常規(guī)護理組的病人相比，接受問題解決技能培訓(xùn)的病人焦慮和抑郁的狀態(tài)得到顯著改善，生活質(zhì)量也有所提高。問題解決療法在促進病人創(chuàng)傷后積極重建也有一定的潛力，Markman 等[38]對85 例乳腺癌術(shù)后6 個月病人進行了一項關(guān)于社會解決能力和創(chuàng)傷后成長的橫斷面調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，積極的問題導(dǎo)向和理性的問題解決方式在乳腺癌幸存者的創(chuàng)傷后成長中發(fā)揮了積極作用，特別是在塑造關(guān)于一個人積極改變自己生活能力的信念方面。

5.2 促進癥狀管理，增強自我效能感 問題解決療法是一種幫助病人修正解決問題的認知行為過程的手段，并非是為了給病人提供各種解決問題的方案，所以病人需要在一遍遍的修正練習(xí)中獲得核心的解決問題能力，并學(xué)會獨立運用。我國學(xué)者徐燕等[11]同接受過問題解決療法的胃癌化療病人進行了訪談，病人在交談中多次提及問題解決技能幫助其從容地面對了化療過程中骨髓抑制、失眠、消化不良、皮膚皸裂等問題。多項研究將問題解決療法運用于癌癥病人癌痛[39]、性功能障礙[40]、尿失禁[41]等癥狀的管理中，證實了問題解決療法的積極意義。Matsui 等[42]在與參與問題解決計劃的31 例癌癥病人的訪談中發(fā)現(xiàn)問題解決療法可以幫助病人解決身體、心理、社會關(guān)系、社會生活環(huán)境等各個方面的問題，并且通過治療中的頭腦風(fēng)暴可以產(chǎn)生情緒、認知、健康行為、社會關(guān)系和生活環(huán)境調(diào)整等對應(yīng)的調(diào)節(jié)方案。有研究顯示，引導(dǎo)病人理性解決疾病過程中產(chǎn)生的各類問題能在一定程度上提升病人的自我管理能力，同時降低醫(yī)療保健的利用率[43]。病人應(yīng)該參與疾病治療護理的全過程，在問題解決處理的過程中發(fā)揮一定的主觀能動性，有利于自我效能感和自我管理能力的提升。問題解決療法運用的范圍可以不局限于癥狀管理、心理管理，可以更加廣泛地拓展到經(jīng)濟壓力、家庭關(guān)系、社會支持等方面。

5.3 增強家庭成員間溝通，促進家庭功能 病人與照顧者逐漸作為一個干預(yù)的整體出現(xiàn)，家庭照顧者的參與能夠鼓勵和支持病人更加積極地應(yīng)對問題和壓力[26]，同時在雙方共同面對問題的過程中也能夠增強相互間的溝通，調(diào)整雙方的關(guān)系以及促進整個家庭功能的改善。Knafl 等[44]通過整合家庭管理方式框架對“Bright IDEAS”的干預(yù)方案進行了修改，為照顧兒童腦腫瘤的成年幸存者的護理人員創(chuàng)建了解決問題的培訓(xùn)，干預(yù)結(jié)果顯示問題解決療法可以改變家庭管理模式并改善癌癥幸存者、照顧者狀態(tài)和家庭功能。也有研究認為在兒童癌癥確診后教授父母應(yīng)對問題技能可促進整個治療過程中的家庭恢復(fù)力[28]。Vanessa 等[41]對78 對前列腺癌癥病人及其配偶進行了問題解決技能的培訓(xùn)，在干預(yù)后的隨訪中發(fā)現(xiàn)，問題解決促進了夫妻之間功能關(guān)系的調(diào)整，可能是問題的解決減少了情緒障礙，從而改善了夫妻雙方對關(guān)系質(zhì)量的看法。癌癥不僅是個人的創(chuàng)傷經(jīng)歷，也是家庭事件，而病人與家庭照顧者往往缺乏關(guān)于癌癥的溝通討論[45],問題解決療法給病人和照顧者之間的溝通交流提供了一個契機，所以在臨床實踐中納入家庭照顧者很重要。目前對于問題解決療法在家庭層面的影響探究較少，未來還有待更多的研究去挖掘問題解決療法在促進家庭彈性、改善家庭功能、調(diào)整家庭關(guān)系方面的作用。

6 小結(jié)

問題解決療法在提高癌癥病人及其照顧者問題解決能力、緩解負性情緒、改善生存質(zhì)量等方面具有積極的意義。目前，問題解決療法在國外處于發(fā)展階段，已有了較為成熟的理論模型、評估解決問題能力的工具、多種干預(yù)方案和形式。就現(xiàn)有的評估工具而言，主要是測量個人對于自身解決問題能力的感知，趨于主觀，未來的研究可以結(jié)合客觀指標（疾病相關(guān)知識的掌握程度、醫(yī)療保健資源的利用率等）或者他評工具進行綜合、準確的評估。問題解決療法的干預(yù)方案大多在D 'Zurilla 的問題解決模型的基礎(chǔ)上進行改編并制定了問題解決療法手冊，干預(yù)大綱雖大同小異，但在具體干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)頻次、干預(yù)時長上尚未有統(tǒng)一的規(guī)范，未來的研究可以結(jié)合循證及專家意見在問題解決理論的指導(dǎo)下，制定個性化與規(guī)范化并重的干預(yù)方案。通過互聯(lián)網(wǎng)提供問題解決療法經(jīng)濟、便捷、可及性強，但在網(wǎng)絡(luò)自助干預(yù)形式下的個性化干預(yù)方案的制定、自主學(xué)習(xí)全程中的質(zhì)量把控、共享信息資源的安全和有效性都值得進一步考量。

在國內(nèi)，問題解決療法在癌癥領(lǐng)域相關(guān)研究還處于起步階段，研究較少，主要以問題解決療法的臨床應(yīng)用為主。高健慧[46]通過借鑒國外問題解決療法的干預(yù)經(jīng)驗，結(jié)合訪談、專家意見，構(gòu)建了一個較為系統(tǒng)、詳細運用于胃癌化療病人的干預(yù)方案，并檢驗其在病人癥狀管理、生活質(zhì)量、應(yīng)對方式等方面的效果。也有一些學(xué)者運用問題解決技巧在前列腺癌病人術(shù)后排尿功能鍛煉、癌痛緩解以及提升乳腺癌病人疾病獲益感等方面進行了探索，但存在著許多不足。目前，國內(nèi)干預(yù)人群仍局限于癌癥病人，尚未探究其在照顧者中的應(yīng)用效果；干預(yù)形式大多為面對面交談，輔以微信、QQ 等社交平臺；干預(yù)方案局限于問題解決技能的培訓(xùn)，在引導(dǎo)病人形成正確問題導(dǎo)向上關(guān)注較少，且整個干預(yù)過程未有嚴格的質(zhì)量把控，未來需要在借鑒國外問題解決療法研究的基礎(chǔ)上，進一步開展我國問題解決療法相關(guān)研究。