張倬萁，潘蘭霞*，宋 靜

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 450046；2.柘城縣人民醫(yī)院

抗逆力是指?jìng)€(gè)體在環(huán)境和社會(huì)資源中積極適應(yīng)壓力和逆境的過程[1]，從某種意義上說，雖然面臨壓力帶來的威脅，但是抗逆力能夠使人們克服逆境、修復(fù)創(chuàng)傷，從而變得更強(qiáng)[2]。近年來，有關(guān)護(hù)理領(lǐng)域抗逆力的研究逐漸被全球?qū)W者所關(guān)注[3-5]，由于醫(yī)院工作場(chǎng)所的特殊性，護(hù)理人員需要時(shí)刻應(yīng)對(duì)病人的病情變化、團(tuán)隊(duì)的非計(jì)劃任務(wù)等突發(fā)事件，甚至經(jīng)常暴露于工作場(chǎng)所欺凌等應(yīng)激事件[6-8]。相比于臨床護(hù)士，實(shí)習(xí)護(hù)生還要面臨從學(xué)校到醫(yī)院環(huán)境的改變以及角色轉(zhuǎn)變所帶來的不適與壓力。實(shí)習(xí)護(hù)生社會(huì)閱歷淺[9]，面對(duì)較高壓力水平時(shí)往往無法確立積極的自我概念，最終產(chǎn)生負(fù)性的自我消耗[10]，影響護(hù)生個(gè)人身心健康及團(tuán)隊(duì)護(hù)理質(zhì)量，甚至造成嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[11]。臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生從理論走向?qū)嵺`的重要階段，高抗逆力水平能夠幫助其在實(shí)習(xí)過程中進(jìn)行積極心理調(diào)適，減輕負(fù)性壓力，免遭欺凌傷害，從而提升個(gè)人有效應(yīng)對(duì)和適應(yīng)能力。目前，國外針對(duì)護(hù)生抗逆力水平的研究正不斷深入，國內(nèi)尚缺少護(hù)生抗逆力培養(yǎng)策略及綜述研究。因此，本研究關(guān)注實(shí)習(xí)護(hù)生抗逆力現(xiàn)狀及影響因素，闡述科學(xué)有效的應(yīng)對(duì)策略，為護(hù)理工作者支持護(hù)生抗逆力發(fā)展提供參考，為護(hù)理事業(yè)的發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1 抗逆力概念與評(píng)估工具

1.1 抗逆力概念 目前的研究對(duì)抗逆力的定義尚未達(dá)成共識(shí)，抗逆力的構(gòu)建經(jīng)歷了不同時(shí)期的變革性發(fā)展，從20 世紀(jì)70 年代一批心理學(xué)先驅(qū)用“無懈可擊”來形容抗逆力[12]，到2014 年Sarkar 等[13]發(fā)現(xiàn)不同人群和環(huán)境中的抗逆力因素，抗逆力研究從積極和消極方面塑造、影響和培養(yǎng)，包括生活滿意度、勇氣、毅力，以及在逆境中成長(zhǎng)等因素。Buse 等[14]對(duì)創(chuàng)傷后抗逆力的研究確定了抗逆力的組成包括自我提升、情緒調(diào)節(jié)、自身控制、家庭及社會(huì)資源支持，提出抗逆力是創(chuàng)傷等不利環(huán)境的最佳應(yīng)對(duì)。德國一項(xiàng)研究指出，抗逆力是個(gè)體為維持穩(wěn)定與環(huán)境之間產(chǎn)生互動(dòng)的過程[15]，個(gè)體的抗逆力水平取決于自身背景、社會(huì)環(huán)境、壓力源、危險(xiǎn)因素或保護(hù)因素。盡管尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，但前期研究對(duì)抗逆力的基本要素把握一致，即通過努力克服生活等不同領(lǐng)域所經(jīng)歷困難的能力。護(hù)生抗逆力的建構(gòu)與發(fā)展對(duì)抵御壓力及創(chuàng)傷事件導(dǎo)致的不良后果至關(guān)重要。

1.2 抗逆力評(píng)估工具

1.2.1 Connor-Davidson 抗逆力量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）CD-RISC 由美國學(xué)者Connor 和Davidson 編制[16]，是目前國內(nèi)外使用最為廣泛，且有效、可靠的抗逆力評(píng)估量表。量表由25 個(gè)條目組成，包括個(gè)人能力、抗壓能力、接受能力、控制能力和精神影響5 個(gè)維度，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，用于測(cè)量個(gè)體應(yīng)對(duì)逆境的積極心理素質(zhì)與抗逆力水平。Yu等[17]翻譯修訂了中文版CD-RISC，對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行探索性因子分析得出堅(jiān)韌、力量、樂觀3 個(gè)維度。中文版CD-RISC 共計(jì)25 個(gè)條目，總分為125 分，得分越高表明抗逆力水平越高，量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.91，具有較滿意的信度與效度。

1.2.2 成人抗逆力量表（Resilience Scale for Adults，RSA）RSA由美國學(xué)者Friborg等[18-19]編制并于2005年修訂，修訂后的量表由33 個(gè)條目組成，保留了對(duì)自我的感知、對(duì)將來的計(jì)劃、社會(huì)能力、家庭凝聚力、社會(huì)支持和工作計(jì)劃風(fēng)格6 個(gè)維度，相比于其他抗逆力評(píng)估量表，RSA 增加了對(duì)家庭凝聚力和社會(huì)保護(hù)相關(guān)因素的抗逆力評(píng)估，具有較好的重測(cè)信度。國內(nèi)學(xué)者楊立狀[20]等翻譯了中文版RSA，在大學(xué)生抗逆力測(cè)試的驗(yàn)證性因子分析結(jié)果中表明，中文版RSA 具有良好的信度與效度。

1.2.3 簡(jiǎn)式抗逆力量表（Brief Resilience Scale，BRS）由美國學(xué)者Smith 等[21]于2008 年編制，量表由6 個(gè)條目組成，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，主要測(cè)量個(gè)人抗逆力水平、其他個(gè)人特征、社會(huì)應(yīng)對(duì)及與健康相關(guān)的結(jié)果。量表?xiàng)l目精簡(jiǎn)，分為3 個(gè)正向條目與3 個(gè)負(fù)向條目，以此減少偏差效應(yīng)[22]。陳維等[23]于2020 年對(duì)BRS進(jìn)行漢化，得出中文版BRS 的6 個(gè)條目在抗逆力評(píng)估中具有較高的內(nèi)部一致性，能夠有效測(cè)量抗逆力水平。

除此之外，包括護(hù)理在內(nèi)許多學(xué)科的研究者還常使用青少年抗逆力量表（Resilience Scale for Adolescents，READ）[24]、壓力事件反應(yīng)量表（Response to Stressful Events，RSES）[25]、自 我 抗 逆 力 量 表（Ego-Resiliency Scale，ERS）[26]等量化工具來評(píng)估抗逆力。

2 護(hù)生抗逆力現(xiàn)狀

護(hù)生抗逆力發(fā)展是心理健康和職業(yè)自我效能發(fā)展的關(guān)鍵因素。陳秀云等[27]的調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)生抗逆力得分為（60.48±15.18）分，低于國內(nèi)常模[（61.83±12.76）分]，與郭亞男等[28]的研究結(jié)果一致，提示我國傳統(tǒng)教育背景下，護(hù)生缺乏壓力應(yīng)對(duì)能力和自我調(diào)適能力。李狀雙[29]對(duì)比中英兩所護(hù)理院校護(hù)生的抗逆力水平，分析與抗逆力相關(guān)的影響因素，得出中英兩國護(hù)生抗逆力均處于中等水平，中國護(hù)生抗逆力水平稍低于英國護(hù)生，可能與部分中國護(hù)生沒有自主選擇護(hù)理專業(yè)有關(guān)，未來可以借助抗逆力的中介效應(yīng)，如減輕護(hù)生實(shí)習(xí)、就業(yè)壓力，提升職業(yè)幸福感，從而提高其心理健康水平。Hamadeh 等[30]采用橫斷面調(diào)查法收集墨爾本340 名護(hù)生的相關(guān)資料，結(jié)果顯示，護(hù)生需要應(yīng)對(duì)繁忙的工作以及醫(yī)護(hù)人員的消極態(tài)度，CD-RISC 得分處于較低水平，與Grimes 等[31]的研究結(jié)果一致，他們發(fā)現(xiàn)澳大利亞護(hù)生的抗逆力水平較低，但高于中國護(hù)生的抗逆力水平[32]，提示護(hù)理教育者應(yīng)提高護(hù)生工作準(zhǔn)備度，培養(yǎng)護(hù)生應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力。

在加拿大中西部的一項(xiàng)研究中，1 008 名護(hù)生參加了抗逆力水平測(cè)試[33]，結(jié)果顯示護(hù)生抗逆力水平普遍較高，與日本[34]和西班牙[35]的研究結(jié)果一致，提示抗逆力作為護(hù)生幸福感的預(yù)測(cè)因素，學(xué)校和醫(yī)院應(yīng)發(fā)掘護(hù)生抗逆力潛能，構(gòu)建護(hù)生心理健康培養(yǎng)體系。護(hù)生暴露于醫(yī)院工作場(chǎng)所，尚缺乏從理論走向?qū)嵺`的能力和臨床工作經(jīng)驗(yàn)，常受到壓力帶來的負(fù)性影響，無法進(jìn)行有效的自我調(diào)適。因此，通過院校發(fā)揮核心引領(lǐng)作用，激發(fā)護(hù)生潛在抗逆力，使其更好地應(yīng)對(duì)護(hù)理實(shí)踐中的挑戰(zhàn)，有助于推動(dòng)護(hù)理高質(zhì)量發(fā)展。

3 護(hù)生抗逆力的影響因素

3.1 一般人口學(xué)因素 抗逆力是護(hù)生克服逆境和焦慮以及建立對(duì)壓力的積極態(tài)度的重要因素。Spurr等[33]的研究中，不同年齡護(hù)生抗逆力得分存在顯著差異，26 歲及以上的參與者比20～25 歲的參與者具有更高的抗逆力水平，與Devi 等[36]的研究結(jié)果一致，原因可能與年齡較大參與者的生活經(jīng)歷較豐富和參加抗逆力相關(guān)素質(zhì)培養(yǎng)較多有關(guān)，預(yù)測(cè)護(hù)生抗逆力和幸福感將會(huì)隨著年齡的增加而增加。孫曉梅[37]的研究中，是否為獨(dú)生子女、生源地、學(xué)歷情況均是護(hù)生抗逆力的影響因素，這一結(jié)果與馬星等[38]的研究基本一致，非獨(dú)生子女在面對(duì)學(xué)習(xí)和生活的困擾時(shí)，有可以傾訴和排解的對(duì)象；離家近、學(xué)歷高的護(hù)生總體抗逆力水平較高，此類人群由于成長(zhǎng)經(jīng)歷和受教育水平的差異，其在社會(huì)資本、文化支持、人力資源方面積累了一定優(yōu)勢(shì)，因此，在面對(duì)逆境時(shí)的處理方法更加成熟、自信。

3.2 個(gè)人因素

3.2.1 心理健康 壓力與創(chuàng)傷事件對(duì)護(hù)生的心理健康產(chǎn)生影響，積極的心理狀態(tài)能夠最大限度地發(fā)揮自身潛力，使自己從容應(yīng)對(duì)生活中的挑戰(zhàn)，從而在精神上得到滿足[39]。印度尼西亞的一項(xiàng)研究調(diào)查了護(hù)生臨床實(shí)習(xí)相關(guān)的抗逆力與心理健康問題的相關(guān)性，得出壓力與焦慮（r=0.798，P＜0.01）、抑郁（r=0.869，P＜0.01）之間呈正相關(guān)；壓力與抗逆力（r=－0.287，P＜0.01）之間呈負(fù)相關(guān)[36]。嚴(yán)重的心理健康問題又容易導(dǎo)致護(hù)生成為遭受臨床欺凌的對(duì)象，進(jìn)一步加重其心理問題，如此惡性循環(huán)，現(xiàn)已越來越受到各地培養(yǎng)單位的重視。學(xué)校和醫(yī)院應(yīng)將護(hù)生心理健康素質(zhì)培養(yǎng)作為其能力培養(yǎng)的核心部分，加強(qiáng)護(hù)生個(gè)體和心理應(yīng)對(duì)機(jī)制，使個(gè)體的成長(zhǎng)和適應(yīng)最大化，尤其在臨床實(shí)踐教學(xué)階段應(yīng)重視護(hù)生心理素質(zhì)培養(yǎng)。

3.2.2 自我效能 自我效能感是一種習(xí)得性的能力，作為一種動(dòng)態(tài)的建構(gòu)中，常體現(xiàn)在需要推測(cè)與判斷的情境中[40]。自我效能水平高的學(xué)生在面對(duì)新事物的挑戰(zhàn)時(shí)，會(huì)表現(xiàn)出更加堅(jiān)定不移的信念。西班牙的一項(xiàng)研究對(duì)護(hù)生自我效能感和抗逆力水平進(jìn)行了探索驗(yàn)證[41]，結(jié)果顯示護(hù)生一般自我效能感與抗逆力得分呈正相關(guān)（r=0.401，P＜0.001），即自我效能感被認(rèn)為是抗逆力的保護(hù)因素，這也與Brando-Garrido 等[42]的研究結(jié)果一致，學(xué)校和醫(yī)院應(yīng)打造多層面理論與實(shí)踐體系架構(gòu)，包括構(gòu)建在臨床實(shí)習(xí)中提升自我效能感的核心素養(yǎng)，以此推進(jìn)護(hù)生抗逆力培養(yǎng)，促進(jìn)護(hù)生自主發(fā)展。

3.2.3 學(xué)業(yè)因素 越來越多的學(xué)者開始研究護(hù)生抗逆力水平與學(xué)業(yè)水平的相關(guān)性。日本的一項(xiàng)研究報(bào)告了護(hù)生的抗逆力水平與學(xué)習(xí)成績(jī)呈正相關(guān)[34]，原因可能是學(xué)習(xí)成績(jī)好的護(hù)生更具備解決復(fù)雜問題的能力，并且在溝通交流時(shí)更有信心，這表明提升學(xué)業(yè)水平有助于護(hù)生抗逆力水平的提高。土耳其的一項(xiàng)研究也證實(shí)了護(hù)生抗逆力與學(xué)業(yè)成就有關(guān)[43]，護(hù)理教育應(yīng)營(yíng)造積極的教學(xué)氛圍，運(yùn)用適當(dāng)?shù)姆椒▽⑴R床工作引入理論教學(xué)的過程中，培養(yǎng)學(xué)生問題解決的能力，以此提升護(hù)生在工作場(chǎng)所的抗逆力水平。

3.2.4 正念水平 希望水平促進(jìn)抗逆力水平，通過正念干預(yù)有目的地專注于當(dāng)前體驗(yàn)，對(duì)護(hù)生的整體健康和適應(yīng)力能夠產(chǎn)生積極影響[44]。Ching 等[45]的研究對(duì)護(hù)生的抗逆力影響因素進(jìn)行調(diào)查，得出護(hù)生的正念水平對(duì)抗逆力具有正向預(yù)測(cè)作用（P＜0.001），情緒超脫能一定程度緩解壓力帶來的不良影響。Kim[46]的研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)生通過正念相關(guān)教育建立積極的態(tài)度，從而提升適應(yīng)能力，提示通過正念訓(xùn)練進(jìn)行抗逆力培訓(xùn)可以幫助護(hù)生減輕壓力，改善整體健康狀況，避免工作場(chǎng)所壓力、倦怠所致不良事件的發(fā)生[47]。

4 提升護(hù)生抗逆力的策略

4.1 自身感知反饋 護(hù)生在面對(duì)壓力與逆境時(shí)，自我效能、情緒調(diào)節(jié)能力、自我管理能力是抗逆力的保護(hù)因素[48]。Liang 等[49]的一項(xiàng)參與式行動(dòng)研究，讓護(hù)生通過參與和討論臨床實(shí)踐情境，明確自身的壓力源及應(yīng)對(duì)方法，在規(guī)劃、行動(dòng)、反思中逐步提升自我效能。護(hù)生通過情緒調(diào)節(jié)能夠減輕其在應(yīng)對(duì)不良事件時(shí)所經(jīng)歷的痛苦，“我照顧了一位不久于人世的婦女整整一周，我同情她、安慰她，但我并沒有受到感情上的負(fù)面影響”[50]。自我管理是個(gè)人應(yīng)對(duì)疾病、促進(jìn)健康的能力，也是抗逆力的特質(zhì)[51]，護(hù)生通過自我管理對(duì)本專業(yè)的認(rèn)識(shí)進(jìn)行積極重構(gòu)，提升自身職業(yè)觀與價(jià)值觀，從而使自己更加熱愛護(hù)理工作。因此，通過進(jìn)行壓力管理學(xué)習(xí)、運(yùn)用正念對(duì)現(xiàn)況進(jìn)行感知，能夠有效提高自身抗逆力水平。此外，還可以運(yùn)用溝通技巧化解矛盾，并敢于報(bào)告欺凌行為[52]，而不是一味忍受不公平遭遇。

4.2 在校課程培訓(xùn) 護(hù)生臨床實(shí)習(xí)面對(duì)疾病、死亡、暴力事件的發(fā)生，抗逆力會(huì)隨著壓力源持續(xù)時(shí)間和感知的嚴(yán)重程度而變化[53]。美國重癥護(hù)理學(xué)會(huì)（American Association of Critical-Care Nurses，AACN）呼吁學(xué)校將培養(yǎng)護(hù)生抗逆力作為課程建設(shè)的一部分，基于此，Moore 等[54]開展課堂抗逆力教育，對(duì)113 名護(hù)生進(jìn)行體驗(yàn)式教學(xué)，探索影響護(hù)生應(yīng)對(duì)和感知壓力的內(nèi)在特質(zhì)，從而教會(huì)護(hù)生減輕壓力。護(hù)生共參加6 次心理健康的體驗(yàn)式課程，包括深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松、芳香療法、正念鍛煉、瑜伽和引導(dǎo)意象，這些方法通過激活交感神經(jīng)、分散注意力來有效緩解壓力，有助于放松心情和專注學(xué)習(xí)。參與者通過課程培訓(xùn)普遍認(rèn)為家庭和朋友的支持以及自我照顧在抗逆力培養(yǎng)中起到積極作用，但其焦慮總分沒有顯著變化，原因可能與期末考試的臨近有關(guān)，如果沒有干預(yù)，護(hù)生的焦慮水平可能會(huì)更高。作為臨床壓力的第一道防線，學(xué)校教育應(yīng)開展建立護(hù)生抗逆力的相關(guān)訓(xùn)練，發(fā)展積極的應(yīng)對(duì)技能，為護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)做準(zhǔn)備[55]，以降低護(hù)生臨床倦怠甚至遭受欺凌的風(fēng)險(xiǎn)因素。

4.3 臨床技能培訓(xùn) 除了與學(xué)業(yè)相關(guān)的學(xué)術(shù)和人際壓力外，護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)和學(xué)習(xí)如何融入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)時(shí)還要面臨工作場(chǎng)所壓力的額外挑戰(zhàn)，培養(yǎng)抗逆力強(qiáng)的護(hù)士是減少職業(yè)倦怠、降低離職率的有效策略。愛爾蘭的一項(xiàng)研究以“決策者生活技能”為導(dǎo)向[56]，在臨床中開展技能培訓(xùn)，包含感受情緒導(dǎo)致的生理變化、做出與情緒沖動(dòng)相反的舉動(dòng)等簡(jiǎn)潔、有效的干預(yù)辦法，旨在培養(yǎng)護(hù)生臨床實(shí)習(xí)期間抗逆力水平和高效的應(yīng)對(duì)技能。在技能培訓(xùn)進(jìn)行6 周后的訪談中，參與者普遍表示，培訓(xùn)中教授的技能不僅易于理解，而且容易應(yīng)用于職業(yè)和個(gè)人生活中。此外，參與者還表示很樂意分享這種技能，培訓(xùn)通過不同形式的互動(dòng)技巧，不僅提高了護(hù)生的學(xué)習(xí)能力和抗逆力水平，還使護(hù)生對(duì)個(gè)人價(jià)值和職業(yè)價(jià)值有了新的觀點(diǎn)和看法，護(hù)生表示“原來無法解決的問題，也能通過這種應(yīng)對(duì)技能使自己和服務(wù)對(duì)象受益”。總之，臨床實(shí)習(xí)面臨的復(fù)雜問題容易導(dǎo)致護(hù)生的高壓力水平，多模式抗逆力訓(xùn)練對(duì)護(hù)生實(shí)習(xí)期間應(yīng)對(duì)負(fù)性事件的能力有明顯改善，同時(shí)可增強(qiáng)護(hù)生對(duì)減輕壓力和提升自我意識(shí)重要性的認(rèn)識(shí)。

5 小結(jié)

護(hù)生作為未來護(hù)理事業(yè)發(fā)展的接班人，越來越多的研究學(xué)者證實(shí)了提升護(hù)生抗逆力水平的必要性，然而，目前國內(nèi)的研究仍以護(hù)生抗逆力的現(xiàn)狀調(diào)查和相關(guān)性分析為主。國外針對(duì)護(hù)生抗逆力建設(shè)制定多模式的干預(yù)策略構(gòu)建，對(duì)減輕護(hù)生心理困擾、培養(yǎng)護(hù)生心理健康提供支持?；诖?，未來的研究應(yīng)促進(jìn)基于證據(jù)的護(hù)生抗逆力水平提升策略，探討護(hù)生心理問題的根本原因，構(gòu)建適應(yīng)我國國情的護(hù)生教育與管理體系，建立學(xué)校教育與臨床實(shí)習(xí)相輔相成的培養(yǎng)模式，引導(dǎo)護(hù)生抗逆力建設(shè)。護(hù)理教育者和護(hù)理管理者要意識(shí)到護(hù)生培養(yǎng)對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)發(fā)展甚至護(hù)理行業(yè)發(fā)展具有的重要意義，重視護(hù)生抗逆力發(fā)展，維護(hù)良好工作環(huán)境，提升專業(yè)整體素質(zhì)。