徐萍利，楊國漢，杜 磊，楊學惠

(1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學中心中醫(yī)科，重慶 400042)

如何理解整體觀是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢，其與西方醫(yī)學的整體觀有何區(qū)別？傳統(tǒng)教學解析中醫(yī)整體觀有三個層次：其一，人是一個統(tǒng)一的整體；其二，人與自然是統(tǒng)一的整體；其三，臟腑、經(jīng)絡(luò)、五官九竅各個組織結(jié)構(gòu)之間相互聯(lián)系構(gòu)成一個整體。這種整體觀是將整體分解為不同的部分，然后再以聯(lián)系的方式將各個部分組合起來。這種對整體觀的理解不夠全面，和西方醫(yī)學的整體觀念沒有本質(zhì)的區(qū)別。西方醫(yī)學也是這樣看待生命的，從細胞、組織、器官、系統(tǒng)，系統(tǒng)之間的聯(lián)系，到與心理、社會的聯(lián)系，構(gòu)成了一個整體。西醫(yī)的生物-心理-社會醫(yī)學模式同樣也是整體觀。那么，怎樣能說明整體觀是中醫(yī)的特點？該怎樣去理解和運用中醫(yī)的整體觀？筆者立足于楊師的解析、結(jié)合對前賢有關(guān)論述的學習體會以及臨證心得，試從如下幾個方面予以論述。

1 整體觀的價值

楊師以如何理解《傷寒論》中桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯為例來說明整體觀的價值。《傷寒論》28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之……溫服一升，小便利則愈?！币哉w觀或以非整體觀來理解此類醫(yī)案的理法方藥，會有很大的差異。首先是方劑的配伍，該用桂還是該用芍就有爭議；其次是所治之病證，如身痛、胃脘痛、發(fā)熱、小便不利等的病機分析；再次是方證對應(yīng)的討論與確認；最后還有該方證在現(xiàn)代臨床中的辨識與應(yīng)用等。如果以整體觀來看，該方證是古人解表法的另一途徑：利尿解表法。此法在《傷寒論》中的應(yīng)用并非唯一，相同的立法還有五苓散、麻黃連翹赤小豆湯。此方與五苓散的區(qū)別在于前者無汗而后者有汗。適應(yīng)癥可能包括表證夾濕兼胃中停飲之類。設(shè)想一下，若沒有整體觀念，對此類醫(yī)案的臨床癥狀的病機分析以及組方用藥的理解就會更困難了。因此，整體觀的價值體現(xiàn)在：只有在整體觀的指導下才能更準確地理解病因病機、臨床表現(xiàn)，進而組方用藥。

2 整體觀的來源

中醫(yī)學的整體觀不是外來的，也不是前賢往圣主觀設(shè)想的，而是在長期的生產(chǎn)、生活及醫(yī)療實踐中自然滋生并逐漸成熟，最終為人們所感知的、對生命之健病的一種獨特的認知方式。

西方醫(yī)學的整體觀念是一種觀念下的整體論和系統(tǒng)論。所謂整體是結(jié)構(gòu)論者的整體：由亞細胞到細胞，再到組織、器官、系統(tǒng)、人體，其關(guān)注的中心不是結(jié)構(gòu)完整的統(tǒng)一體，而是此種結(jié)構(gòu)下的無限可分的細節(jié)和局部。西方醫(yī)學對生命與機體的理解和調(diào)整也是以此種對細節(jié)與局部的描摹為依據(jù)的。這種對整體觀的解釋是一種理論，是一種可被描摹的模型，是結(jié)構(gòu)論上的聯(lián)系和整體，這顯然不同于中醫(yī)學的整體觀。

中醫(yī)學的整體觀奠基于整體。對整體的體悟與驗證才是生命觀得到不斷修正與建立的唯一來源。而所謂“氣一元論”“陰陽論”“五行學說”“標本氣化學說”等，也都是整體觀的產(chǎn)物。若離開整體觀的指引，對此類學說的理解會變得十分困難，也就很容易造成誤會。這樣的整體是身體本身，也是生命本身，是不可被解析，也不可被模仿的，它只能被體驗、被感悟。而所謂整體觀則不過是這類體驗和感悟的記錄而已。事實上，我們的古人并沒有說我們的醫(yī)學建立在整體觀念之上，整體觀也不是人為創(chuàng)造的，而是在醫(yī)學實踐活動中慢慢體會到這是一種新的認知方式，是跟其他有差異的認知方式。因此，現(xiàn)在要透過或突破這個概念本身帶來的桎梏，去接近它內(nèi)在的實質(zhì)，即整體觀念的本質(zhì)到底是什么？

3 如何理解整體觀

3.1 中醫(yī)學的整體觀不是觀念下的整體

傳統(tǒng)教學對中醫(yī)整體觀的解釋是把整體分解為部分以后，再考察部分與部分之間的聯(lián)系，立足點是相互之間的關(guān)系，這不是中醫(yī)整體觀的本質(zhì)，這是觀念下的整體。主觀上想以整體去看待，通過建立聯(lián)系認為人體內(nèi)是一個整體，人體與自然是統(tǒng)一的整體，為了說明這個整體而強行把各個部分組合在一起。中醫(yī)學的整體觀念不是這種觀念下的整體。那么，中醫(yī)學認為的整體是什么呢？

中醫(yī)認為先有整體，后有整體的部分。中醫(yī)學的整體，也是中醫(yī)學最關(guān)注的，是生命本身的生生之氣，這個生生之氣可以在每一個部分、每一個局部，在人之整體乃至自然界，無處不在，無處不有，這是不可分割的。所以中醫(yī)學的整體觀是不可分割論，而不是各個部分之間，部分與整體之間，整體與自然之間的關(guān)系論。例如談到衛(wèi)氣、營血的時候，很難說四肢、手或腳上的衛(wèi)氣，談衛(wèi)氣的時候肯定是整體。講衛(wèi)氣的時候，其實沒講的營氣也在，所以衛(wèi)氣和營氣不可能相互獨立開來。同樣，講氣的時候就不能離開血，講血也不可能離開氣，講氣血就不可能離開經(jīng)絡(luò)，講經(jīng)絡(luò)就不可能離開臟腑，這才是中醫(yī)學的整體觀。我們只是為了說理方便，才具體說某個臟腑、氣血、局部，但是為了說理方便并不是要將這個整體割裂開，它始終是一個整體。

3.2 理解中醫(yī)學整體觀的途徑

理解中醫(yī)學整體觀的途徑有：生命活動的統(tǒng)一性、生命周期的完整性、天人合一的生態(tài)觀和以平為期的健病觀。前兩者可分別以《素問》中的《靈蘭秘典論》和《上古天真論》為例來加以說明。

3.2.1 生命活動的統(tǒng)一性 《素問·靈蘭秘典論篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉……凡此十二官者，不得相失也，故主明則下安?！鄙鼱顟B(tài)雖然表述為各臟腑間的功能活動，但功能活動的結(jié)果是生命狀態(tài)在形、氣、神三個層面上的完整性和統(tǒng)一性。而且這樣的統(tǒng)一性是由神的協(xié)調(diào)而達成的，表現(xiàn)為神志、臟象、氣化等多方面多方式的一致性和不可分割性，即形、氣、神三位一體的生命觀。西漢典籍《淮南子·原道訓》提出“夫形者生之舍也，氣者生之充也，神者生之制也”[1]。這確立了中醫(yī)生命觀應(yīng)該包括形氣神三位一體?！肚f子·知北游》指出：“通天下一氣耳”[2]。其認為人與天地萬物都是由氣而成的。那么作為人的一部分，神自然也是由氣化生而成的?！峨s病廣要》有言曰：“人稟天地陰陽之氣以生……一氣周流于其中以成其神”[3]。章真如在《調(diào)神論》中明確指出“氣生神”，即神是由氣化生而成的[4]。形氣神三者中，氣是形、神的來源，是形、神化生之原動力，氣之精粹、輕清部分化而為神，氣之重濁部分聚而成形；神具有主宰氣運行的功能，進而影響形之成敗。在臟腑形體功能健全的基礎(chǔ)上，神與氣的相合才構(gòu)成了完整的人，正如《靈樞·天年》云：“血氣已和，榮衛(wèi)已通，五藏已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人?！睔饣?、神之后，形與神都具備了各自獨特的生理功能，形、氣、神三者各司其職又相互為用。氣化是一個無休止的過程，氣不斷地化生形、神，在化生的過程中也在不斷地接收形、神傳導的信息，而形與神之間的信息要依賴氣的傳遞。《素問·生氣通天論篇》載“大怒則形氣絕”，即是由神及氣、形的病理改變。氣化生形、神，氣與形、神進行交感，同時形神之間通過氣這一介質(zhì)進行交感，這三個過程同時作用，永不止息，這便是形氣神三位一體的渾然狀態(tài)。形氣神三位一體是中醫(yī)對于人體生命觀的認識，是中醫(yī)整體觀所認識的生命活動統(tǒng)一性的具體體現(xiàn)。

3.2.2 生命周期的完整性 《素問·上古天真論篇》論述了生命的兩個周期：生殖與生存。它認為正常的生存周期是“形與神俱，盡終其天年，度百歲乃去”。而生殖周期也有一定的形制：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。楊師曾談到：生殖周期的完整性首先表現(xiàn)為時間的階段性，其次是各功能環(huán)節(jié)的一致性，再次是各功能單元的統(tǒng)一性，最后是由里到表的聯(lián)動性。因此，生命作為一個整體，其生理與病理上的變化對臨床辨證施治的影響是不容忽視的。

3.2.3 天人合一的生態(tài)觀 《道德經(jīng)》云：“人法地，地法天，天法道，道法自然”[5]。后人將此總結(jié)為“天人合一”。天可以簡單地理解為宇宙，地指代地球，人居于地球之上，號稱天地之間。由此，地域、氣候、物產(chǎn)、生產(chǎn)、生活、人類文明等，漸次衍生繁育，生化發(fā)展，這該是最大也最具體的整體觀。就地域而言，不同的地域分布在氣候、河流、植被、土壤、生產(chǎn)、生活等方面都有顯著差異，文明由此也有不同，人的心理與社會屬性也有不同。眾多的不同在中醫(yī)臨床上最終轉(zhuǎn)化成辨證立法的重要依據(jù)，也正是天人合一的生態(tài)觀在臨床實踐中的具體體現(xiàn)。

3.2.4 “以平為期”的健病觀 “以平為期”出自《素問·至真要大論篇》。從中醫(yī)治療的角度理解，“平”字可作“平衡”之義。中醫(yī)稱健康之人為“平人”，如《素問·平人氣象論篇》說：“平人者，不病也?！逼饺思搓庩柶胶庵耍瑳]有太過與不及。“平”即是“?！?，所謂平常即是健康。病即是失常，而其病因則是“失節(jié)”“失位”“失勢”?！俺！笔侵缸约号c自己、自己與別人、自己與這個大千世界處于相對的和諧與均勢的關(guān)系之中，能順應(yīng)自然的節(jié)律，與萬事萬物一起律動，渾然一體。所以失常有幾種狀態(tài)：其一是自己不能與自己獨處，神散、不定、不專、過敏、遲鈍等；其二是不能與別人相處，容易被過度影響而動心、動情、動欲、失控；其三是不能與自然相處，亦即是六淫致病而不能自護其身?？偸且蕴^不及為失常。所以，健康就是平常，也就是正得其中和。而治病的終極目標不是不病，也不是長生不老，而只是調(diào)整以達于平常與中和。評價指標也不過是飲食起居、動靜便汗、軀體胸腹的平常感覺。“平”是一個結(jié)果，“期”是期待，通過治療達到陰陽平衡是我們期待的結(jié)果。從養(yǎng)生的角度講，“平”作為一個名詞可解為“平?！敝x。平即是常，常即是日常，希望遵從這個日常而盡量維持機體陰陽平衡的狀態(tài)。何謂日常？日常不是由某個人來定奪和選擇的，而是千百萬年來，千百萬人在日復一日年復一年中，在無數(shù)次的實踐中，驗證和體會到的，這個“日?！睂ι呛线m的，是有利于生機的。比如“日出而作，日落而息”“飲食有節(jié)，謹和五味”“春捂秋凍”等等。因此，得其中和、遵守日常是中醫(yī)學在整體觀指導下對健康的認識和養(yǎng)生的法則。

4 整體觀的運用

整體觀是中醫(yī)學思維的要素之一。思維的三要素是立場、觀點和方法。中醫(yī)學思維的方法是辨證，具體表現(xiàn)為各種辨證方法，已經(jīng)十分成熟并廣為應(yīng)用；立場是生命或生生之氣；觀點則可以理解為整體觀。可見，整體觀對中醫(yī)思維的培養(yǎng)與形成的價值和地位。楊師曾從理、法、方、藥等幾個方面來說明整體觀在中醫(yī)臨床實踐中的運用。

4.1 中醫(yī)辨證施治是在整體觀下對生命動態(tài)的把握

《素問·六微旨大論篇》曰:“故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏?！薄俺蓴∫蟹鮿?動而不已,則變作矣。有期乎?曰不生不化,靜之期也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出了天地萬物包括人的生命狀態(tài)在不斷地運動變化。中醫(yī)學認為生生之氣在體內(nèi)的運行要完成生、長、化、收、藏的過程，通過這樣的循環(huán)維持生命整體的動態(tài)平衡，無論氣血津精液都要完成這樣的過程。任何局部出現(xiàn)的阻滯，都將影響生、長、化、收、藏的正常循環(huán)。例如髓的生成不足就是再生障礙性貧血，生化太過就是白血病。用整體觀去看待某個疾病，疾病也是動態(tài)的，更容易把握疾病的來龍去脈。而治療的目的就是恢復生命生、長、化、收、藏的循環(huán)。

只有立足于整體觀，才能談辨證施治，沒有整體觀指導下的辨證是對號入座式的辨證，這樣的辨證是“死”的。例如一個疾病下有數(shù)個證型，但是將臨床的病人與各個證型對照，好像都不完全符合。這是將西醫(yī)診斷與鑒別診斷的思維用于中醫(yī)的辨證，但是中醫(yī)的辨證思維與西醫(yī)的診斷、鑒別診斷的思維是不同的，如果將二者混淆，就會發(fā)現(xiàn)已有的辨證分型不符合臨床，臨床病人的狀態(tài)也不能納入已有的證型中。中醫(yī)的辨證是判斷生生之氣目前處于怎樣的狀態(tài)，病因、病位、病機、病勢都是生生之氣的生、長、化、收、藏在機體某一個部位的表現(xiàn)。所以，有整體觀以后才能有真正意義上的辨證施治，沒有整體觀的辨證施治是對號入座。

在整體觀的指導下，中醫(yī)學在治療疾病的時候始終都立足于生命的生生之氣，考察生生之氣在某個局部狀態(tài)下，在生、長、化、收、藏的哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題。有了整體觀以后自然就會辨證施治，自然就會在辨證的方式上達到統(tǒng)一。

4.2 謹守病機與隨證治之

《傷寒論》創(chuàng)立了中醫(yī)辨證施治的理論體系，仲景在《傷寒論》太陽篇中言及桂枝湯“壞病”時謂:“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之?！敝嗅t(yī)辨證施治的核心是明確“證”,進而依證立法、處方。李士懋教授[6]指出,疾病的性質(zhì)、病位、程度、病勢是不斷變化的,其中有量變、也有質(zhì)變。而把握疾病的變化,應(yīng)按照《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的“謹守病機”的原則。楊師認為：《素問·至真要大論篇》中提出的“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之”值得關(guān)注。能守病機當是在整體觀下對疾病來龍去脈的動態(tài)把握，而所“守”者，或許正是“生生之氣”的狀態(tài)。所謂“正邪交爭”“陰陽失調(diào)”“氣血不和”等，都只是對此“氣”機的描述。病機的本質(zhì)可能正是“生生之氣”受到干擾時出現(xiàn)的不穩(wěn)定狀態(tài)，或者說是此氣對一切致病因素的即刻反應(yīng)。只有整體動態(tài)地把握病機，方可“隨證治之”。臨床癥狀的表現(xiàn)可以變化多端，但其核心病機及其演變終歸一途。

4.3 運用整體觀理解不同的辨證方式

中醫(yī)學在辨證體系上有很多的辨證方式。比如一元論，認為生命就在于一元之氣?！端氖バ脑础返耐翗兴南蟆⒁粴庵芰骶褪顷P(guān)于生生之氣的元氣論、一元論。二元論則是陰陽，比如《傷寒論》與溫病學派也是立足于陰陽，只是前者偏向陽，后者偏向陰，這是因為南北氣候的差異。形氣神三位一體的辨證方式姑且稱為三元論。還有五行學說以及將人的生化之氣放到天地自然的背景上去考察的五運六氣學說等。立足于整體觀念，無論六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、五行、臟腑等何種辨證方式，其實質(zhì)都是不矛盾的。但如果不用整體觀去統(tǒng)一，就會覺得中醫(yī)學的流派太多，醫(yī)家各承家技，每個人都有自己的說辭，似乎各自說辭都是抵觸的。其實不然，在更大的背景下，在整體觀的指導下是統(tǒng)一的，只是各自在不同的方面更深入。

中醫(yī)學論人之健病有五種層級：神、氣、形(象)、質(zhì)、器(體)。在不同的層次上會有不同的認知體悟，形成不同的辨證體系與方法，但都是在整體觀的支配下完成的，亦即是整體的反應(yīng)與對此反應(yīng)的調(diào)理。

首先，如何理解這五種層級？《列子·天瑞篇》論宇宙萬物之生成，無中生有的過程說：“夫有形者生于無形，則天地安從生？故曰：有太易，有太初，有太始，有太素。太易者，未見氣也；太初者，氣之始也；太始者，形之始也；太素者，質(zhì)之始也。氣形質(zhì)具而未相離，故曰渾淪。渾淪者，言萬物相渾淪而未相離也。視之不見，聽之不聞，循之不得，故曰易也。易無形垺，易變而為一……一者，形變之始也。清輕者上為天，濁重者下為地，沖和氣者為人；故天地含精，萬物化生”[7]。此論亦可以理解為近似道家所謂“道生一，一生二，二生三，三生萬物”。渾淪即是太極，渾淪之前應(yīng)是所謂無極。太易者，道也，虛靈之神也，太易即為大道本元。神化氣，而氣之始者謂之太初，太初即為天元。氣化形，而形之始者謂之太始，太始為地元。道生一，一者陽數(shù)之始也，是為元陽；一生二，二者陰數(shù)之始也，是為元陰。形氣相感，萬物化生，是為太素，質(zhì)之始也。天地氤氳，萬物化醇，人以天地之氣沖和而生。故太素，人亦生焉，是為人元。人的形質(zhì)之下才是身體器官，正所謂“形而上者謂之道，形而下者謂之器”。

其次，基于不同的層級，古人提出了各自的理論及辨治方法：基于神的立場，提出“元氣神機論”及其辨治方法；基于氣的立場，提出“氣一元論”及其辨治方法；基于象的立場，提出“標本氣化論”并以此解讀《傷寒雜病論》；基于質(zhì)的立場，提出“陰陽八綱辨證”；基于器的立場，便是我們最熟悉的臟腑辨證了。

4.4 以整體觀理解治法方藥

4.4.1 各種治法的目的 中醫(yī)學整體觀的對象是生命的生生之氣，而生生之氣在生命的具體狀態(tài)是生長化收藏，但是在具體治法方藥上是有區(qū)別的。治法是對已經(jīng)有的非常通用、常見且有效的方法相對固化，因此有汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法，治法的根本目的就是讓生生之氣恢復其生長化收藏的循環(huán)狀態(tài)。

4.4.2 方劑的運用 體現(xiàn)治法治則最完整的是方劑，經(jīng)典方劑的來源就是《傷寒論》。若在經(jīng)典方的運用中能找到其內(nèi)在的規(guī)律性，那么臨證時就有繼承、同時又可創(chuàng)新。繼承是因為有源點在，比如麻黃湯治療風寒表實證，桂枝湯治療風寒表虛證。表證的實與虛不是通常所說的有無多少的虛實，而是營衛(wèi)之間汗孔是否被打開的虛實。打開了就是虛證，如果汗孔已經(jīng)打開了，表證仍在原因是營衛(wèi)不和，治療應(yīng)調(diào)和營衛(wèi)；沒打開的時候就是實證，才會發(fā)燒、身痛，感覺不適；既有表虛又有表實，麻黃湯與桂枝湯是可以共用的，例如麻黃桂枝各半湯、麻黃二桂枝一湯。方劑加減的變化無窮，而且在煎服法上有不同，這些變化的依據(jù)是什么，還是整體觀關(guān)注的生生之氣。

4.4.3 對藥之功效的理解 中醫(yī)方劑學的加減變化有規(guī)律，其基礎(chǔ)是藥。例如麻黃湯里最主要的藥是麻黃，麻黃在臨床使用的時候主要是三個方面的作用：第一解表，第二平喘，第三利水。這三個作用在整體觀下去考察，會發(fā)現(xiàn)是一體的。麻黃味辛，性溫，歸肺經(jīng)，三個方面的作用實質(zhì)都是在解決氣在肺的郁滯，只是著眼點有肺經(jīng)、肺臟或肺與大腸的關(guān)系上的不同。所以麻黃治療的水腫往往是肺病引起的水腫。麻黃通陽的時候與桂枝不同，不同在于陽氣郁滯同時伴有水津的阻滯，并釀成痰濕。痰濕阻滯肺經(jīng)，肺主皮毛，基于這一點才有后世的陽和湯的用法。因此，由中醫(yī)學的整體觀來看待理法方藥是一線貫通的。后世把中醫(yī)學名家區(qū)分為不同的學派，比如醫(yī)經(jīng)派、醫(yī)方派、溫病派、衷中參西派等。凡是成為大家的，思想上是有整體存在的，如果脫離整體觀，把人體各個系統(tǒng)獨立來看是不正確的，包括眼科、耳鼻喉科都不是獨立的。

5 結(jié)語

綜上所述，整體觀念是中醫(yī)學思維的基礎(chǔ)，是中醫(yī)學對生命之健病的一種獨特的、區(qū)別于西方醫(yī)學的根本的認知和思維方式。整體觀對中醫(yī)思維的培養(yǎng)與形成具有舉足輕重的價值和地位。楊師強調(diào)，中醫(yī)師應(yīng)該重視整體觀念，訓練整體思維，能夠?qū)⒖梢娍筛械乃槠纳F(xiàn)象重新組合成生命本身該有的狀態(tài)。立足在不可分割和統(tǒng)一的整體的生命狀態(tài)上，采用望聞問切四診的方法，體悟驗證例如元氣論、陰陽論、五行學說、標本氣化學說、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等各種理論學說和辨證方法以及組方用藥，才能守正傳承，適時創(chuàng)新。