呂秀嬋 煙臺毓璜頂醫(yī)院

引言

眾所周知，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一項重要民生，醫(yī)療改革政策是一項重大的民生決策。隨著我國經(jīng)濟社會的飛速變革發(fā)展和物質(zhì)生活水平的持續(xù)提升，我國醫(yī)療體系出現(xiàn)了較大的創(chuàng)新改革，新醫(yī)改政策應(yīng)運而生，提升了廣大人民群眾的生活質(zhì)量。在新的醫(yī)療改革政策影響下，醫(yī)院作為我國醫(yī)療體系的中堅力量，面臨著成本剛性增長、效益與發(fā)展不同步等方面的問題?；诖爽F(xiàn)狀，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強財務(wù)管理改革，優(yōu)化預(yù)算管理，加強預(yù)算執(zhí)行控制，并且強化資金資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)資金利用率，進(jìn)一步提高醫(yī)院財務(wù)管理質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益的協(xié)同提升。

一、新醫(yī)改政策下醫(yī)院財務(wù)管理的影響

（一）影響醫(yī)院財務(wù)管理工作的觀念

在新的醫(yī)療改革政策影響下，大部分醫(yī)院的競爭壓力逐漸加大。為了提升自身核心競爭水平，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步提高醫(yī)療服務(wù)水平并改善現(xiàn)有的醫(yī)療條件，積極轉(zhuǎn)變創(chuàng)新財務(wù)管理模式。在財務(wù)管理方面，由于我國醫(yī)療保障體系得到進(jìn)一步的優(yōu)化，醫(yī)?；颊叩谋壤鹉暝黾?，成為醫(yī)院診療的主體，因此醫(yī)院的財務(wù)管理工作從原先的現(xiàn)金管理工作轉(zhuǎn)變?yōu)槠睋?jù)報銷管理和資金結(jié)算管理等工作。面對這一變化，醫(yī)院財務(wù)管理人員需要打破傳統(tǒng)的觀念，樹立精細(xì)化財務(wù)管理理念，主動參與到激烈的市場競爭當(dāng)中，掌握當(dāng)前的醫(yī)療發(fā)展趨勢，掌握新醫(yī)療改革政策的要求，創(chuàng)新醫(yī)院的財務(wù)管理工作，逐步提高綜合財務(wù)管理能力，提升醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益。

（二）影響醫(yī)院的收費結(jié)構(gòu)

為了保障自身可持續(xù)運行發(fā)展，醫(yī)院作為社會服務(wù)型的事業(yè)單位，除了要提高社會效益之外，還需要兼顧經(jīng)濟效益。醫(yī)院的經(jīng)濟效益與所收費用比例密切相關(guān)。在新的醫(yī)療改革政策影響下，醫(yī)院需要優(yōu)化收費結(jié)構(gòu)，即采取多元化發(fā)展方式，提高政府投入的比重，減少患者個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為廣大群眾節(jié)約資金成本。在這種情況下，政府投入的增長率會高于財政支出增長率，提高了政府投入的比例。收費是醫(yī)院核心的成本核算內(nèi)容，因此收費結(jié)構(gòu)的改變勢必會影響醫(yī)院的成本核算工作。

（三）影響醫(yī)院的成本核算

在新的醫(yī)療改革政策實施之前，醫(yī)院的成本核算工作往往難以真實客觀體現(xiàn)實際的財務(wù)情況，成本核算所需要的各項資料文件有缺失，也不夠準(zhǔn)確，未能全面覆蓋各條賬目，容易導(dǎo)致成本核算結(jié)果出現(xiàn)明顯差異，影響醫(yī)院財務(wù)管理質(zhì)量。而實施新醫(yī)改政策之后，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了明顯的改變，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格顯著上漲，而醫(yī)療設(shè)備收費價格有所下降，可見財務(wù)會計人員需要按照醫(yī)療費用和醫(yī)療設(shè)備價格等，優(yōu)化財務(wù)管理工作，加大成本核算力度，準(zhǔn)確收集各項資料文件，掌握設(shè)備使用費用和補償費用，并且加強分類管理，清晰標(biāo)明和詳細(xì)分析各項支出和損耗，全方位提升成本核算的精準(zhǔn)性，確保收入和支出合理，確保醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療項目價格標(biāo)準(zhǔn)制定科學(xué)合理[1]。

二、醫(yī)院財務(wù)管理存在的問題

（一）缺乏科學(xué)和精準(zhǔn)的財務(wù)預(yù)算

財務(wù)預(yù)算管控通常是醫(yī)院財務(wù)管理的重中之重，是實現(xiàn)醫(yī)院既定戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)和促進(jìn)醫(yī)院財務(wù)管理工作順利進(jìn)行的有效保障。醫(yī)院的財務(wù)預(yù)算管理工作需要基于歷史的預(yù)算計劃，從而確保自身的預(yù)算管理工作規(guī)范合理。然而，當(dāng)前部分醫(yī)院缺乏科學(xué)和精準(zhǔn)的財務(wù)預(yù)算計劃，對自身資產(chǎn)資金使用狀況認(rèn)識不清，未能嚴(yán)格按照醫(yī)院自身的實際狀況來擬定財務(wù)預(yù)算計劃，也未能嚴(yán)格根據(jù)預(yù)算計劃來實施預(yù)算活動，醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療耗材的購置較為隨意，未經(jīng)科學(xué)的論證分析即作出相應(yīng)的預(yù)算決策，隨意挪用資金或者更改資金用途的現(xiàn)象層出不窮，影響了醫(yī)院的資金運作效率，也影響了醫(yī)院正常的運營活動。

（二）資金資產(chǎn)利用率較低

醫(yī)院的應(yīng)收賬款通常由醫(yī)保欠款、難以回收的病人醫(yī)療欠費和其他應(yīng)收款項構(gòu)成。近年來，醫(yī)院的應(yīng)收賬款比例逐年提高，回收困難，資金周轉(zhuǎn)壓力大，醫(yī)院壞賬風(fēng)險和運營風(fēng)險大，資金資產(chǎn)利用率低。這與醫(yī)院未做好充分和全面的投資規(guī)劃有關(guān)，采購了某些使用率較低且維修保養(yǎng)成本較高的醫(yī)療器械。同時，由于各個科室之間缺乏必要的溝通，造成醫(yī)院閑置或者重復(fù)購置的醫(yī)療器械和病床無法有效共享和充分利用，部分藥品積壓嚴(yán)重，缺乏嚴(yán)格的資產(chǎn)評估和管控措施。

（三）成本核算不合理

成本核算是醫(yī)院財務(wù)管理的重要環(huán)節(jié)，是開展財務(wù)管理工作的前提，科學(xué)合理的成本核算工作有助于合理配置現(xiàn)有的資源，降低資源的損耗，提升醫(yī)院的整體效益。部分醫(yī)院在資金收入和成本核算方面的操作不夠規(guī)范，成本核算不合理，具體表現(xiàn)在醫(yī)院采取的成本核算方式是以科室為單位進(jìn)行的，根據(jù)面積、人員和服務(wù)數(shù)量來分?jǐn)傁鄳?yīng)的費用支出，難以真實體現(xiàn)醫(yī)院整體的費用支出[2]。同時，醫(yī)院的成本核算體系建設(shè)不完善，成本核算不夠科學(xué)合理，員工缺乏一定的成本效益觀念，導(dǎo)致醫(yī)院的財務(wù)會計信息數(shù)據(jù)不夠準(zhǔn)確。

（四）評估機制與財務(wù)監(jiān)督機制不完善

目前，在具體的財務(wù)管理環(huán)節(jié)，部分醫(yī)院的評估機制與財務(wù)監(jiān)督機制不完善，財務(wù)管理制度不夠健全和缺乏針對性，使醫(yī)院的財務(wù)管理工作仍停留在基礎(chǔ)的收支環(huán)節(jié)。醫(yī)院的內(nèi)部控制未能落到實處，未能發(fā)揮應(yīng)有的作用，未能呈現(xiàn)相應(yīng)的實效性、針對性和可行性，嚴(yán)重阻礙醫(yī)院財務(wù)管理工作有序推進(jìn)，難以滿足新醫(yī)改政策的相關(guān)要求和標(biāo)準(zhǔn)。

三、新醫(yī)改政策下醫(yī)院財務(wù)管理改進(jìn)措施

（一）優(yōu)化預(yù)算管理，加強預(yù)算執(zhí)行控制

科學(xué)的財務(wù)預(yù)算管理工作可規(guī)避或降低醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險，減輕新醫(yī)療改革政策對醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)的沖擊。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取全面預(yù)算管理方針，優(yōu)化預(yù)算管理，加強預(yù)算執(zhí)行控制，構(gòu)建動態(tài)的預(yù)算調(diào)整機制，在財務(wù)管理工作中監(jiān)督管理各項財務(wù)預(yù)算實施，在預(yù)算管理工作中真實體現(xiàn)財務(wù)管理的質(zhì)量，有助于提升醫(yī)院管理和決策水平。

第一，有機結(jié)合財務(wù)管理和預(yù)算管理工作。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有效銜接各財務(wù)審核批準(zhǔn)程序，確保醫(yī)院各經(jīng)濟活動的開支經(jīng)過預(yù)算登記流程，有助于全方位管控開支，并且優(yōu)化預(yù)算管理功能模塊，實現(xiàn)預(yù)算登記匯總和現(xiàn)金支出流量之間的實時對接和相互牽制，促進(jìn)醫(yī)院財務(wù)管理工作與預(yù)算管理工作一體化。

第二，加強預(yù)算分析。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)剖析過去幾年的預(yù)算執(zhí)行狀況，結(jié)合自身的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)、計劃、業(yè)務(wù)活動的實際需求和年度經(jīng)濟效益的增減因素，加強預(yù)算分析，科學(xué)制定預(yù)算支出方案，并且要求各個科室參與其中，有組織性地開展工作，先開展業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算和采購預(yù)算工作，再開展財務(wù)預(yù)算工作，加強本年度預(yù)算的分析，真實反映實際預(yù)算執(zhí)行狀況，提升預(yù)算管理工作的精細(xì)性，提高預(yù)算的執(zhí)行效率。

第三，構(gòu)建預(yù)算管理體系。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)基于自身的戰(zhàn)略發(fā)展策略來制定全面預(yù)算管理目標(biāo)，有效平衡醫(yī)院、各科室、醫(yī)護(hù)技人員、行政管理人員之間的利益，構(gòu)建全員參與和全方位覆蓋的全面預(yù)算管理體系。在明確總戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)之后，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)把年度目標(biāo)作為下一年度預(yù)算編制的范圍，合理區(qū)分預(yù)算編制的類別，加強投資預(yù)算和科研投入預(yù)算等長期規(guī)劃，并且分解細(xì)化各戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，使其能夠落到實處，提升預(yù)算的執(zhí)行率。醫(yī)院可在編制年度預(yù)算的前提下，根據(jù)業(yè)務(wù)預(yù)算的特征，科學(xué)靈活采取滾動預(yù)算法和零基預(yù)算法等多元化預(yù)算編制方式，并且在后續(xù)預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)根據(jù)內(nèi)外部環(huán)境變化情況來動態(tài)調(diào)整預(yù)算，提升預(yù)算控制約束力和預(yù)算管理水平。

（二）強化資金資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)及資金利用率

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)強化資金和資產(chǎn)的管理，定期檢查醫(yī)療器械、藥品和醫(yī)療耗材等物資的庫存狀況，合理配置存貨、固定資產(chǎn)和流動性資產(chǎn)，減少物資積壓和不必要費用支出的現(xiàn)象，提高資產(chǎn)資金利用率。

首先，強化醫(yī)保資金結(jié)算管控。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確把握最新的醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的各病種報銷政策，有意識地加大醫(yī)保政策執(zhí)行力度。財務(wù)管理人員也應(yīng)當(dāng)加強與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的溝通交流，全面掌握醫(yī)保政策和資金結(jié)算方式，準(zhǔn)確、靈活地運用各項醫(yī)療改革政策。同時，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)與社會慈善基金進(jìn)行合作，向政府機關(guān)申請一定的醫(yī)療救助，為經(jīng)濟困難的患者提供援助，減少醫(yī)療欠費的現(xiàn)象。

其次，強化投資項目管控。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強對重大基礎(chǔ)建設(shè)項目和醫(yī)療器械購置的管控，構(gòu)建全過程的投資項目責(zé)任管理機制，包括前期的投資規(guī)劃環(huán)節(jié)、中期的投資項目建設(shè)實施環(huán)節(jié)以及后期項目驗收運營環(huán)節(jié)，明確投資項目的責(zé)任科室和責(zé)任人[3]。針對某些重大投資項目，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)召開投資會審會議，參會成員包括投資領(lǐng)域的專家、醫(yī)院管理層、相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人等，并且及時擬定相應(yīng)的投資風(fēng)險評估報告，科學(xué)預(yù)測投資項目的成本和收益狀況。

再次，強化固定資產(chǎn)的管控。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時登記固定資產(chǎn)的采購、使用和閑置情況，確保賬面固定資產(chǎn)和實際固定資產(chǎn)保持一致，并且密切關(guān)注報廢和閑置固定資產(chǎn)的情況，確保固定資產(chǎn)存量和實際固定資產(chǎn)價值保持一致。尤其是醫(yī)院出現(xiàn)庫存搬遷和倉庫裝修等情況時，資產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)加大對固定資產(chǎn)的盤點力度，及時更新相應(yīng)的固定資產(chǎn)賬目，并且及時辦理固定資產(chǎn)報廢手續(xù)，降低固定資產(chǎn)存放成本。

最后，建立有效的財務(wù)資金風(fēng)險預(yù)警制度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)合理設(shè)置財務(wù)風(fēng)險評估指標(biāo)，借助財務(wù)會計信息數(shù)據(jù)，明確重要經(jīng)營指標(biāo)的變化，預(yù)測其風(fēng)險的大小，有針對性地制定風(fēng)險防范措施。

（三）規(guī)范成本核算管理，推進(jìn)成本控制合理化

一般來講，醫(yī)院的成本管理內(nèi)容較多，涉及的醫(yī)療資源數(shù)量繁多，種類較為細(xì)致，因此在整個財務(wù)管理過程中，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)規(guī)范成本核算管理，推進(jìn)成本控制合理化和精細(xì)化，提升成本核算結(jié)果的準(zhǔn)確性。

一方面，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)構(gòu)建規(guī)范的成本核算體系，優(yōu)化醫(yī)院的會計核算工作，使成本核算全面覆蓋到醫(yī)院各項支出當(dāng)中，詳細(xì)記錄各個科室的工作職責(zé)、所需的醫(yī)療器械、常用的藥品和醫(yī)療耗材、業(yè)務(wù)程序所需要的費用支出和成本等內(nèi)容，開展分級成本核算，科學(xué)劃分醫(yī)療業(yè)務(wù)和管理資金，厘清財務(wù)會計科目中管理費用、醫(yī)療業(yè)務(wù)成本與相應(yīng)的成本項目之間的對應(yīng)關(guān)系，為后續(xù)的成本核算工作提供有力的信息數(shù)據(jù)支持。例如針對放射科、影像科、放射治療科等電能需求量大的科室，醫(yī)院財務(wù)管理人員應(yīng)當(dāng)單獨對其進(jìn)行結(jié)算，供應(yīng)室的服務(wù)水平根據(jù)服務(wù)科室計入處理，而不是列入管理費用中進(jìn)行分?jǐn)?。醫(yī)院財務(wù)管理人員可以在醫(yī)療收入下設(shè)置門診收入和住院收入兩個子項，并且設(shè)置二級明細(xì)科目，確保會計核算精準(zhǔn)和規(guī)范。

另一方面，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強項目目標(biāo)成本管控，要求財務(wù)部門、臨床醫(yī)技部門、行政后勤部門、醫(yī)療業(yè)務(wù)科室參與其中。在新醫(yī)療改革政策的指導(dǎo)下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)各病種和患者數(shù)量來分類管理，提升成本核算的精準(zhǔn)性，并且嚴(yán)格管控醫(yī)保成本支出，確保醫(yī)院留有充足的流動資金。具體來講，醫(yī)院在開展成本核算工作時，可根據(jù)國家規(guī)定的診療費用、藥品醫(yī)療采購價格和醫(yī)療器械損耗狀況，以及結(jié)合自身實際運營狀況，設(shè)置合理的控制分配參數(shù)，按照參數(shù)和科室分布進(jìn)行分配，并且及時登錄到醫(yī)療管理系統(tǒng)當(dāng)中，采取作業(yè)成本法來分解成本核算工作，加強對項目成本和病種成本的核算，科學(xué)歸集和合理分配成本費用[4]。

（四）完善財務(wù)管理制度和監(jiān)管機制

在新醫(yī)改政策下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善財務(wù)管理制度和監(jiān)管機制，提升財務(wù)管理工作的準(zhǔn)確性和關(guān)聯(lián)性，推動醫(yī)院財務(wù)管理的創(chuàng)新改革，為社會公眾提供更為優(yōu)質(zhì)和更為長期的醫(yī)療服務(wù)。具體來講，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)實行有吸引力的財務(wù)管理評價考核制度，采取財務(wù)管理目標(biāo)評價考核方式，為醫(yī)院財務(wù)管理層和財務(wù)基層人員制定科學(xué)的目標(biāo)責(zé)任書，使其積極主動參與到醫(yī)院的經(jīng)營目標(biāo)考核工作中，從醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)流程、患者資源、財務(wù)管理職責(zé)和個人學(xué)習(xí)成長四個維度來考核評估，確保績效考核內(nèi)容全面合理，有效平衡醫(yī)院整體利益與員工個人利益之間的關(guān)系。同時，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分適應(yīng)新醫(yī)改政策的要求和指引，制定和完善科學(xué)的內(nèi)部控制監(jiān)督制度，綜合評估醫(yī)院層面和業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制行為，營造良好的內(nèi)部控制環(huán)境，加強對醫(yī)療業(yè)務(wù)的全過程財務(wù)監(jiān)督管理，安排專人監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)運行過程中存在的風(fēng)險隱患，重點控制某些核心業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，并且定期對醫(yī)院的資產(chǎn)進(jìn)行追蹤審計，實行事前預(yù)算、事中監(jiān)控和事后考評的全過程監(jiān)督管控，提升財務(wù)決策的科學(xué)性和有效性[5]。

結(jié)語

財務(wù)管理是醫(yī)院日常運營管理的核心內(nèi)容之一。近年來，隨著市場經(jīng)濟體制的持續(xù)深化改革和新醫(yī)改政策的廣泛實施，醫(yī)院財務(wù)管理的難度越來越大。據(jù)此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)和新醫(yī)改政策提出的實際要求，加大對自身財務(wù)管理工作的改進(jìn)力度，規(guī)范成本核算管理，推進(jìn)成本控制合理化，并且完善財務(wù)管理制度和監(jiān)管機制，優(yōu)化財務(wù)管理工作技術(shù)，加強動態(tài)財務(wù)管理，從而保障醫(yī)院長期可持續(xù)運行，促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展。