邊明真，包 安， 王海騰，黃偲崟，譚 濤

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心)，天津 300193；2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；3. 國(guó)家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應(yīng)三級(jí)實(shí)驗(yàn)室，天津 300193)

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是目前臨床上最難治療的創(chuàng)傷性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可導(dǎo)致嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主神經(jīng)功能障礙。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，亞洲地區(qū)SCI的患病率為12.06～61.6/100萬(wàn)人，我國(guó)的患病率為37/100萬(wàn)人[1-2]。如何選擇一種或幾種身體創(chuàng)傷小、臨床療效好、不良反應(yīng)少的治療方式仍是SCI患者所面臨的重要問(wèn)題。陳學(xué)明等[3]提出對(duì)于合并骨折脫位的急性SCI應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，不合并骨折脫位的患者應(yīng)根據(jù)損傷嚴(yán)重程度來(lái)確定治療方案，輕度SCI經(jīng)保守治療后可得到滿意的效果，而重度SCI手術(shù)治療效果更好。本文對(duì)近年來(lái)SCI的手術(shù)療法和中西醫(yī)保守療法進(jìn)行綜述，為SCI的研究和治療提供思路和依據(jù)。

1 西醫(yī)治療

SCI病理期分為急性期(<48 h)、亞急性期(48 h～14 d)和慢性期(>6個(gè)月)3個(gè)階段[4]，病理學(xué)機(jī)制有兩種：一種是原發(fā)性損傷，由脊髓受壓或挫傷引起，常導(dǎo)致微血管破裂、神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞膜受損等結(jié)構(gòu)破壞[5-6]；另一種是繼發(fā)性損傷，包括由出血和水腫引起的組織腫脹、炎癥，細(xì)胞毒性自由基和興奮性毒性物質(zhì)的產(chǎn)生，以及神經(jīng)膠質(zhì)的過(guò)度增生，常發(fā)生在SCI后的數(shù)小時(shí)至數(shù)月[7]，針對(duì)這些病變機(jī)制，SCI的治療以減少或停止繼發(fā)性損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng)為主要目標(biāo)[8]。

1.1手術(shù)治療 及時(shí)手術(shù)是SCI合并脊椎骨折患者的首選治療方式，常見(jiàn)的手術(shù)方式有前路減壓手術(shù)和后路減壓手術(shù)兩種。Yao等[9]對(duì)80例創(chuàng)傷性胸腰椎骨折合并SCI患者的研究發(fā)現(xiàn)，與后路減壓手術(shù)相比，前路減壓手術(shù)能夠更好地緩解脊髓壓迫癥狀，改善下肢神經(jīng)功能，顯著提高患者的自主排尿能力和性功能，但前路減壓手術(shù)的手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，患者術(shù)中失血量更大，術(shù)后住院時(shí)間更長(zhǎng)。Yang等[10]對(duì)97例創(chuàng)傷性頸椎SCI患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，早期擴(kuò)張性后路減壓手術(shù)可顯著降低患者低鈉血癥、低血壓、肺部感染和氣管切開(kāi)術(shù)的發(fā)生率，促進(jìn)SCI早期的肺功能恢復(fù)。在針對(duì)不同個(gè)體的損傷情況采取不同手術(shù)方案的同時(shí)，仍需探討不同手術(shù)方式可能帶來(lái)的長(zhǎng)期預(yù)后差異。

1.2藥物治療

1.2.1甲基潑尼松龍 甲基潑尼松龍(methylprednisolone,MP)是一種糖皮質(zhì)激素類藥物，被廣泛用于SCI的治療[11]，但由于對(duì)其真正治療效果缺乏共識(shí)，其臨床應(yīng)用仍存在高度爭(zhēng)議。Sámano等[12]學(xué)者提出甲基潑尼松龍琥珀酸鈉(methylprednisolone sodium succinate,MPSS)可以保護(hù)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞免受代謝異常的損傷，但Liu等[13]研究發(fā)現(xiàn)，高劑量使用MP并沒(méi)有更好得促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。有研究表明MP不僅不能改善患者的運(yùn)動(dòng)功能，且連續(xù)用藥與肺栓塞、傷口感染和嚴(yán)重肺炎等不良反應(yīng)的增加有關(guān)[14]。因此，自2013年起美國(guó)食品和藥物管理局不再推薦使用MP治療急性SCI[15]。近年來(lái)有諸多MP替代藥物的研究和降低MP不良反應(yīng)的新型用藥方法不斷出現(xiàn)，Liu等[16]提出如果延長(zhǎng)SCI后的藥物治療時(shí)間，姜黃素比MP更有治療潛力。Karabey-Akyurek等[17]發(fā)現(xiàn)使用特殊載體進(jìn)行MPSS的遞送可在減少糖皮質(zhì)激素潛在不良反應(yīng)的同時(shí)顯著改善脊髓的功能狀態(tài)。

1.2.2米諾環(huán)素 鹽酸米諾環(huán)素是半合成的四環(huán)素衍生物，為臨床可用的抗生素和抗炎藥物，其抗炎、抗氧化和抗凋亡特性可針對(duì)SCI的多種繼發(fā)性損傷機(jī)制，具有強(qiáng)大的神經(jīng)保護(hù)作用[18]。Squair等[19]研究發(fā)現(xiàn)在第3胸椎嚴(yán)重挫傷后使用米諾環(huán)素可減少病變面積，增加下行的交感神經(jīng)興奮性軸突的數(shù)量，改善病變局部的靜息血流動(dòng)力學(xué)，治療后患者自主神經(jīng)反射障礙的嚴(yán)重程度降低了約30%。

1.2.3利魯唑 利魯唑是一種具有神經(jīng)保護(hù)作用的苯并噻唑類抗驚厥藥，已被美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于治療肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥[20]。利魯唑可以阻斷SCI后鈉離子和鈣離子通道的激活，抑制谷氨酸釋放，并激活鉀通道，進(jìn)而增加脊髓對(duì)缺血性損傷的耐受性，預(yù)防運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷[21]。Meshkini 等[22]對(duì)60例SCI患者的研究發(fā)現(xiàn)，利魯唑可以在6個(gè)月內(nèi)改善患者的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能同時(shí)有效緩解疼痛癥狀。

1.3干細(xì)胞移植 干細(xì)胞能夠通過(guò)安全有效地分化成神經(jīng)元、替換受損細(xì)胞、分泌神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和抑制炎癥反應(yīng)來(lái)治療SCI，被認(rèn)為是再生醫(yī)學(xué)中最有前途的治療方法[23]。對(duì)于有持續(xù)神經(jīng)功能損傷的慢性SCI患者來(lái)說(shuō)，神經(jīng)干細(xì)胞移植是一種具有良好前景的中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織修復(fù)方案，Curtis等[24]對(duì)4例第2～12胸椎節(jié)段慢性SCI的受試者進(jìn)行了首次人脊髓源性神經(jīng)干細(xì)胞移植的Ⅰ期研究，所有受試者對(duì)手術(shù)的耐受性良好，移植后18～27個(gè)月內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重的不良事件，其中2例受試者的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能得到改善。Albu等[25]對(duì)10例慢性完全性SCI患者的研究發(fā)現(xiàn)，僅單次鞘內(nèi)移植人臍帶來(lái)源的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞即可改善脊髓損傷部位附近節(jié)段的皮膚感覺(jué)功能，該細(xì)胞的鞘內(nèi)移植是一種安全的、無(wú)明顯不良反應(yīng)的SCI治療措施。

1.4神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞移植

1.4.1嗅鞘細(xì)胞 嗅鞘細(xì)胞(olfactory ensheathing cells,OEC)可以與神經(jīng)膠質(zhì)瘢痕相互作用，刺激血管生成、促進(jìn)軸突生長(zhǎng)和髓鞘再生，改善SCI的功能預(yù)后，OEC移植是一種很有前途的SCI修復(fù)方法[26]。Zhang等[27]的研究表明OEC的靜脈注射移植具有安全性，移植后3～28 d內(nèi)患者脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的數(shù)量顯著增加，神經(jīng)炎癥反應(yīng)明顯減少。Nakhjavan-Shahraki等[28]的薈萃分析顯示，OEC移植可顯著改善SCI患者的運(yùn)動(dòng)功能，但較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪發(fā)現(xiàn)部分患者的痛覺(jué)過(guò)敏度相對(duì)加重。

1.4.2雪旺細(xì)胞 雪旺細(xì)胞(schwann cell，SCs)是分布于周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，可促進(jìn)周?chē)窠?jīng)損傷后的軸突再生，減少SCI后的繼發(fā)性損傷反應(yīng)，如囊性空洞、神經(jīng)膠質(zhì)瘢痕形成和神經(jīng)元丟失等[29]。Anderson等[30]發(fā)現(xiàn)，SCs具有高純度且特征良好，相對(duì)容易從患者的腓腸神經(jīng)中分離和擴(kuò)增，并通過(guò)臨床試驗(yàn)證明了自體來(lái)源、體外擴(kuò)增的SCs移植具有安全性，可用于治療亞急性胸椎SCI。

2 中醫(yī)治療

《靈樞·寒熱病》曰：“身有所傷，血出多，若有所墮墜，四肢懈惰不收，名曰體惰?！薄绑w惰”是中醫(yī)對(duì)脊髓損傷病名的最早記載。《中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)學(xué)》[31]認(rèn)為脊髓損傷的病位在督脈，累及腎、脾、肺、肝；病機(jī)為督脈損傷，腎陽(yáng)不足，屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝腎虧虛，標(biāo)實(shí)指瘀血和痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)；臨床證型主要為肝腎虧虛型與痰瘀阻絡(luò)型。中醫(yī)治療脊髓損傷以針灸、中藥和推拿為主要療法，是脊髓損傷保守治療的有效干預(yù)措施，針對(duì)脊髓損傷的多種后遺癥均取得了較好的臨床療效。

2.1針灸療法

2.1.1常規(guī)針灸 針刺可以通過(guò)抑制星形細(xì)胞形成瘢痕、促進(jìn)神經(jīng)再生、抑制炎癥和減輕中樞性疼痛對(duì)SCI產(chǎn)生治療作用[32]。艾灸會(huì)釋放類似于紅外線的光譜，該物質(zhì)幾乎不會(huì)被反射，反而會(huì)深入機(jī)體內(nèi)部組織以達(dá)到治療效果[33]。黃昊等[34]通過(guò)針刺和隔藥餅灸治療SCI后尿潴留患者30例，治療后患者的殘余尿量及下尿路癥狀評(píng)分顯著降低，總有效率為93.3%(P<0.05)。徐立光等[35]通過(guò)針刺天應(yīng)穴、五臟俞配合隔姜灸治療SCI，治療后患者雙下肢肌力明顯提高。夏士濤等[36]基于“補(bǔ)滎通俞”理論在西醫(yī)保守治療的基礎(chǔ)上通過(guò)針刺治療急性SCI患者55例，治療后患者脊髓神經(jīng)損傷評(píng)分均明顯降低，且治療效果優(yōu)于使用常規(guī)激素沖擊、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、抗炎和脫水等西醫(yī)療法的對(duì)照組(P<0.05)。綜上所述，針灸可以有效改善SCI后的神經(jīng)源性膀胱癥狀，提高患者肌力，改善神經(jīng)功能，臨床療效可靠。

2.1.2電針 電針的持續(xù)刺激能在脊髓損傷部位形成脈沖電場(chǎng)，改善局部組織的血液微循環(huán)，促進(jìn)腦脊液流動(dòng)，減輕損傷部位的水腫和血腫壓迫癥狀[37]。鄧明明等[38]頭針結(jié)合電針治療不完全SCI后下肢功能障礙患者35例，治療后患者的美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì) (American Spine Injury Association，ASIA) 運(yùn)動(dòng)量表評(píng)分和日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living，ADL) 評(píng)分顯著提高，肌張力程度顯著下降，該療法能夠有效促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。朱嘉民等[39]電針深刺八髎穴治療SCI后神經(jīng)源性膀胱32例，治療后患者24 h排尿次數(shù)、日均單次排尿量及尿失禁次數(shù)顯著下降，治療效果優(yōu)于普通針刺組(P<0.05)。

2.1.3穴位注射 穴位注射有助于藥物的吸收及循經(jīng)絡(luò)到達(dá)既定病所,朱斌等[40]通過(guò)甲鈷胺穴位注射聯(lián)合夾脊督脈電針治療SCI患者75例，治療后患者的ASIA運(yùn)動(dòng)量表評(píng)分和ADL評(píng)分顯著增加，治療效果優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療組(P<0.05)。關(guān)威等[41]在電針的基礎(chǔ)上于脊髓損傷節(jié)段及相鄰椎體夾脊穴注射復(fù)方當(dāng)歸注射液治療SCI患者42例，治療后患者脊髓殘存分級(jí)下降，生活能力評(píng)分、功能獨(dú)立性評(píng)分顯著提高，運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能明顯改善，治療效果優(yōu)于西藥聯(lián)合康復(fù)治療組(P<0.05)。

2.2中藥療法

2.2.1中藥內(nèi)服 張潔等[42]使用升降散合五苓散加減聯(lián)合艾灸治療SCI后尿潴留28例，總有效率89.3%。車(chē)文生[43]使用芍藥甘草湯結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療SCI中樞性疼痛30例，治療后患者的疼痛評(píng)分峰值、平均疼痛程度、8周內(nèi)急性疼痛發(fā)作次數(shù)和口服鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)均明顯低于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組(P<0.05)，芍藥甘草湯可以有效緩解SCI中樞性疼痛。程浩文等[44]通過(guò)自擬益氣通經(jīng)飲和針灸治療胸腰椎骨折合并SCI患者60例，治療后患者脊髓感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能評(píng)分顯著提高，ASIA神經(jīng)功能分級(jí)和肌力顯著改善，治療效果優(yōu)于單純MP治療組且不良反應(yīng)發(fā)生率更低(P<0.05)。

2.2.2中藥外用 中藥外用的方法有中藥熏蒸、穴位貼敷等，可以減少藥物的毒副作用及對(duì)胃腸道的刺激，臨床療效安全可靠，常與其他中醫(yī)康復(fù)療法聯(lián)合應(yīng)用[45]。位磊等[46]通過(guò)中藥熏蒸和口服加巴噴丁膠囊治療SCI神經(jīng)性疼痛30例，治療后患者的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分、疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表評(píng)分和簡(jiǎn)明疼痛量表評(píng)分均顯著下降，療效優(yōu)于單純西藥治療組(P<0.05)，證明中藥熏蒸可以有效改善SCI后的神經(jīng)疼痛癥狀。江麗嬌等[47]研究發(fā)現(xiàn)穴位貼敷聯(lián)合穴位按摩可有效降低患者的排便障礙評(píng)分，改善SCI排便障礙的療效優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療(P<0.05)。

2.3推拿療法 推拿療法可以治療SCI造成的肌肉痙攣、神經(jīng)源性膀胱和運(yùn)動(dòng)功能障礙等，臨床治療中常與針灸、中藥等療法聯(lián)合應(yīng)用。田亞君等[48]研究表明集束化護(hù)理干預(yù)聯(lián)合穴位推拿按揉可以緩解改善肌肉痙攣、提高肌肉收縮力，進(jìn)而降低SCI截癱患者足下垂及內(nèi)翻畸形的發(fā)生率。王興梅等[49]在針刺三陰交、關(guān)元穴及中極穴后順時(shí)針按摩小腹，按摩雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)，并在中極穴、氣海穴、足五里穴處進(jìn)行持續(xù)點(diǎn)按，治療SCI后神經(jīng)源性膀胱患者48例，治療后患者膀胱容量和最大排尿量明顯升高，殘余尿量及每日漏尿次數(shù)顯著下降(P<0.05)。張茜等[50]使用五苓散配合腹部推拿治療SCI后尿潴留30例，總有效率90.3%，治療后患者膀胱殘余尿量顯著下降(P<0.05)。

3 討 論

近年來(lái)諸多關(guān)于SCI的基礎(chǔ)研究和創(chuàng)新療法不斷涌現(xiàn)，為臨床治療提供了更多安全可靠的選擇。筆者認(rèn)為SCI病理機(jī)制復(fù)雜，常并發(fā)多種病癥，單一治療措施往往難以同時(shí)兼顧，多種治療措施聯(lián)合應(yīng)用是緩解臨床癥狀、促進(jìn)功能恢復(fù)、提高患者生活質(zhì)量的必然選擇。手術(shù)治療是恢復(fù)脊髓正常解剖關(guān)系、解除脊髓壓迫的有效手段，是SCI合并骨折患者的首選治療方案，未來(lái)研究應(yīng)進(jìn)一步探討各種手術(shù)方式對(duì)于不同損傷部位、不同損傷嚴(yán)重程度患者可能帶來(lái)的長(zhǎng)期預(yù)后差異，明確可能從各手術(shù)方案中獲益的患者亞群，進(jìn)一步優(yōu)化臨床診療方案，提高患者的生活質(zhì)量。SCI治療中最廣泛使用的藥物是神經(jīng)保護(hù)劑，包括MP、米諾環(huán)素、利魯唑等，這些藥物均具有抗炎作用，能夠促進(jìn)SCI后的神經(jīng)功能恢復(fù)，未來(lái)仍需進(jìn)一步研究這些藥物對(duì)SCI長(zhǎng)期預(yù)后的影響以及長(zhǎng)期用藥可能帶來(lái)的不良反應(yīng)。如何降低長(zhǎng)期用藥不良反應(yīng)、創(chuàng)新給藥方式和研發(fā)替代藥物是SCI藥物治療的重要研究?jī)?nèi)容，其中局部載體介導(dǎo)的給藥方式能夠在促進(jìn)藥物傳遞、降低藥量的同時(shí)減少藥物的不良反應(yīng)，是一種很有前途的研究方向[17]。細(xì)胞移植療法可以再生神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、改善SCI的臨床癥狀，是最有希望的研究方向之一，目前已經(jīng)啟動(dòng)了許多干細(xì)胞移植治療SCI的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)驗(yàn)，并取得了可喜的結(jié)果。但由于這些實(shí)驗(yàn)的移植細(xì)胞類型、劑量、移植途徑和移植時(shí)間等差異很大，對(duì)于最有效的細(xì)胞移植治療策略還尚未達(dá)成共識(shí)[8]。

中醫(yī)以活血化瘀、益氣回陽(yáng)、生肌益髓為原則，以針灸、中藥、推拿為主要方式治療神經(jīng)源性膀胱、神經(jīng)性疼痛、肌肉痙攣和感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙等SCI病癥。目前有諸多研究表明各種中醫(yī)療法聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提高臨床療效，對(duì)部分SCI病癥的研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)聯(lián)合療法的治療效果優(yōu)于單純的西醫(yī)治療。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，某些中藥的臨床療效與西藥相似，可以通過(guò)使用中藥治療來(lái)減少西藥用量，避免西藥連續(xù)用藥不良反應(yīng)的發(fā)生[16]，筆者認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療SCI具有廣泛前景，可以進(jìn)一步提高臨床療效，同時(shí)仍需進(jìn)一步研究合適的聯(lián)合用藥和替代用藥方案，探究不同方案間的臨床療效和不良反應(yīng)的差異。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，許多中醫(yī)治療方案尚缺少循證醫(yī)學(xué)依據(jù)和現(xiàn)代藥理學(xué)研究，未來(lái)的研究應(yīng)在創(chuàng)新中醫(yī)療法的同時(shí)增加對(duì)相關(guān)穴位、中藥和推拿手法作用機(jī)制的探討，以促進(jìn)中醫(yī)療法的推廣和應(yīng)用，促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合治療方案的發(fā)展。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。