張秀敏，王雅寧，王如月，于秀嬋，霍曉敏，安 洋

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心臟結構和功能發(fā)生改變的慢性疾病，主要表現(xiàn)為呼吸急促、呼吸困難、下肢水腫和勞累等，其發(fā)病率和病死率均較高[1]。由于CHF患者老年人占絕大多數(shù)，其自身的生理功能退化、免疫功能降低，同時患者常患有其他基礎疾病，這嚴重影響了患者的生活質量，臨床治療中不僅要通過藥物和器械治療來延緩患者心功能降低，更需要尋求一種合理的護理方式來降低患者患病的痛苦，改善患者的生活質量。目前國內對于CHF患者的護理治療實驗主要有社區(qū)護理、居家管理等，但從目前研究來看，絕大多數(shù)均是單一護理，并不能滿足患者的生理、心理的需求。Ledwidge等[2]學者指出，不同護理方式之間的相互結合可以在一定程度上消除在護理和治療過程中產生的不好的協(xié)調性以及矛盾。量化評估分級護理能夠根據患者病情的嚴重程度、患者的自我護理能力劃分等級，采取不同級別的護理方式進行干預，該量化評估分級護理模式在國內外已經廣泛應用于改善糖尿病、肺癌患者預后的生活質量等，且取得不錯的成效[3]。協(xié)同護理模式是為了提高護理質量而開發(fā)的，其目的是以患者為中心，護士為主導，家人共同參與的護理模式，能更好地利用醫(yī)護資源，激發(fā)患者自我護理的信心和潛能，充分發(fā)揮患者及其家屬在日常護理上的積極性和主動性，滿足護理的需求。協(xié)同護理模式通過有效的臨床評分量表對每個患者的病情進展進行密切跟蹤，對治療進行系統(tǒng)的調整，即如果患者沒有得到預期的改善，可以由主要護士和相關醫(yī)生進行初步調整[4]，根據患者情況隨時做出個性化改變。方雪琴等[5]研究表明，協(xié)同護理模式應用于精神衛(wèi)生保健領域中節(jié)省了醫(yī)療成本，改善了患者的生活質量和精神健康。但目前很少有報道關于分級護理聯(lián)合協(xié)同護理對CHF患者的干預作用，因此本研究側重于探討分級護理聯(lián)合協(xié)同護理模式應用于老年CHF患者中的效果，為進一步發(fā)展和完善CHF護理方式提供參考。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①在河北北方學院附屬第一醫(yī)院進行相關檢查，胸部CT顯示肺水腫，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅰ～Ⅲ級，左室射血分數(shù)(LVEF)低于正常范圍，被診斷為CHF(收縮期或舒張期功能障礙)[6]。②參與者的年齡60～65歲，無認知功能障礙，能夠獨立或在護理人員協(xié)助下完成相關量表的填寫；③在入組前3個月內無認知功能障礙和急性冠狀動脈疾病的發(fā)生，患者的配偶或直系親屬作為照顧者，他們在登記時陪伴患者。

1.2排除標準 ①患有嚴重腦血管、腫瘤、精神異常等不能配合該研究者。②伴肝腎功能障礙等其他系統(tǒng)疾病者。③在研究過程中由于個人原因配合度低、由于身體原因不能繼續(xù)配合研究者。

1.3一般資料 本研究選取資料前獲得了患者及其同行家屬的知情同意，且經河北北方學院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。選取2020年4月—2022年2月在河北北方學院附屬第一醫(yī)院治療且符合上述標準的120例CHF患者，采用隨機數(shù)字表法將入選者分為對照組和觀察組，每組60例，2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組慢性心力衰竭患者一般資料比較

1.4護理方法 所有患者嚴格按照醫(yī)囑給予螺內酯、琥珀酸美托洛爾等常規(guī)治療。在治療基礎上，對照組患者給予癥狀觀察、飲食、運動、心理干預等常規(guī)心內科護理，觀察組給予量化評估分級護理聯(lián)合協(xié)同護理干預，2組出院后均每隔2周進行1次電話回訪，干預時間均為3個月。

1.4.1量化分級評估 ①建立心力衰竭專門護理小組，由具有豐富護理經驗的主任護師、主管護師、責任護士組成，定期對小組人員進行CHF護理專業(yè)知識培訓。②由小組護理人員，采用癥狀自評量表(SCL-90)對CHF患者進行評估分級[7]，評分越高，分級越低，心理狀態(tài)越差，其中平均得分>3.5分對應心理狀態(tài)一級，得分2～3.5分為二級，得分<2分為三級。根據評估分級制定相應的協(xié)同護理方案。

1.4.2分級護理聯(lián)合協(xié)同護理方法 ①針對心理狀態(tài)三級患者，與患者和家屬積極進行溝通，建立良好的關系，講解疾病的情況、發(fā)展、轉歸、康復，讓患者充分了解疾病，減少恐懼心理。調動患者及同行家屬的積極樂觀心態(tài)，如幫助患者找到興趣并同時開展參與性強容易產生成就感的院內團體活動，護士發(fā)放健康教育宣傳冊及錄制的健康科普視頻，向患者及同行的家屬介紹用藥常識及注意事項，藥物的用量方法、藥物不良反應、停藥反應、后遺反應等基本知識,讓患者了解所患疾病和藥物作用。告知患者情緒對疾病、康復的影響，積極的配合治療、保持良好的心態(tài)有利于疾病的轉歸。②針對心理狀態(tài)二級患者，在心理狀態(tài)三級護理的基礎上，延長每日協(xié)同護理時間，與患者交流溝通，及時發(fā)現(xiàn)其不良情緒，依據患者及家屬的實際情況及時調整護理方案，并配合家屬陪同患者營造溫馨、輕松的氛圍，減輕患者心理負擔。③針對心理狀態(tài)一級患者，在心理狀態(tài)三級、二級護理基礎上，保持每日與患者溝通1 h以上，向患者患者及家屬詳細講解疾病知識，減輕家屬和患者對疾病康復的心理負擔，幫助他們樹立目標并適當?shù)亟o予物質和精神上的獎勵。此外，護士積極監(jiān)督提醒患者及其照顧者保證良好的生活方式，定期監(jiān)測體重、血壓、心率，控制水和鹽的攝入量，進行合理的運動，保證充足的睡眠。

1.5觀察指標 觀察2組患者干預前、干預3個月后的心功能指標[6 min步行試驗(6MWT)和左心室射血分數(shù)(LVEF)]、生活質量、自我護理指數(shù)及用藥依從性。其中6MWT為6 min內患者最大行走距離；LVEF用彩色多普勒超聲診斷儀進行測定；生活質量采用明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷(MLHFQ)量表[8]進行評估，得分越高，生活質量越差；自我護理指數(shù)采用SCHFI量表[9]進行量化評估，該量表包括自我護理管理、自我護理維持、自我護理信心3個維度，對各分量表得分轉化為百分制；用藥依從性采用Oliveira-Filho[10]用藥依從性問卷(MMAS-8)進行評估，得分8分為完全依從，得分6～7分為部分依從，得分<6分為依從性低。

2 結 果

2.12組患者干預前后6MWT、LVEF比較 干預后2組患者的6MWT、LVEF均明顯高于干預前(P均<0.05)，且觀察組均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組慢性心力衰竭患者干預前后6MWT、LVEF比較

2.22組患者干預前后生活質量比較 干預后，2組患者的生活質量總得分均明顯低于干預前(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組慢性心力衰竭患者干預前后生活質量評分比較分)

2.32組患者干預前后的自我護理指數(shù)比較 干預后，2組患者的自我護理管理、自我護理維持、自我護理信心得分均明顯高于干預前(P均<0.05)，且觀察組均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組慢性心力衰竭患者干預前后自我護理指數(shù)得分比較分)

2.42組患者干預前后依從性比較 干預后觀察組患者用藥總依從率明顯高于干預前及對照組(P均<0.05)，對照組有提高但與干預前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組慢性心力衰竭患者干預前后依從性比較 例(%)

3 討 論

心力衰竭是心臟疾病的最后一個階段，心肌不能泵出足夠的血液來滿足身體的需要，導致各個組織器官處在較低的功能代償狀態(tài)，影響身體功能、注意力、執(zhí)行功能和記憶力，大大降低患者的生活質量[11]。且由于心臟泵血能力的降低以及骨骼肌、脈管系統(tǒng)和肺循環(huán)的適應不良變化，大多數(shù)患者會出現(xiàn)運動不耐受，而運動不耐受的程度與CHF患者的預后密切相關。另外患者因為年齡大，病程長，對疾病認知差，治療依從性不佳；且反復的治療容易讓患者在治療中喪失信心，產生負面情緒，降低患者自我護理能力和生活質量[12]。而患者的自我護理能力、患者對疾病的了解、家屬與患者的關系、患者自身的心理健康程度、院內外的護理方式對患者的生活質量均有明顯影響[13]，因此CHF患者的治療過程中長期規(guī)范的護理方法、患者及家屬的積極配合對患者疾病恢復轉歸有著重要的幫助。

目前研究認為，合理的護理模式是提高CHF患者生活質量和活動能力，減緩疾病進展的必要保證，可提高患者的治療依從性和家屬的照護能力[14-15]。心臟康復/二級預防計劃被認為是CHF患者綜合護理不可或缺的一部分，有效的心臟康復包括運動訓練和全面的疾病相關自我護理。目前自我護理的手段中存在著三級預防、定期體檢自身和家庭要有“四個保健(學習相關保健知識、預備保健藥箱、關照‘保健伴侶’、建立‘保健檔案’)”。本研究中將分級護理與協(xié)同護理聯(lián)合用于CHF患者，其中分級護理將患者病情分為3個等級，護理人員根據各個級別患者的特點采取相應的干預措施，滿足患者在治療過程中的各種合理需求，讓患者感受到醫(yī)護人員對自己的重視和關心，提升患者治療及鍛煉的積極性，從而提高滿意度；協(xié)同護理模式通過調動醫(yī)護人員、患者和家屬之間的協(xié)同關系，為患者和家屬提供更加科學、專業(yè)的護理知識，增強患者獨自護理的能力。量化評估分級聯(lián)合協(xié)同護理模式不僅注重患者本身病情，而且提高了患者家屬和醫(yī)護之間的協(xié)同性，這有利于患者在院外也能得到合理的護理，從而延緩疾病進展，提高患者生活質量。

本研究結果顯示，觀察組護理后6MWT長于對照組，LVEF高于對照組，患者的自我護理指數(shù)、生活質量、服藥依從性改善情況均明顯優(yōu)于對照組。說明分級護理聯(lián)合協(xié)同護理干預可提高CHF患者運動耐力和生活質量，改善心功能，分析與自護能力增強、用藥依從性提高有關，該護理模式具有一定的臨床推廣意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。