雷 港，魏 昕，閆 明，周莉麗，于金華，王 娟，吳錦濤

臨床上，長(zhǎng)期的根尖周慢性炎癥和牙根吸收常引起根尖周硬組織和根尖孔破壞，年輕恒牙牙髓壞死也會(huì)導(dǎo)致牙根停止發(fā)育和根尖孔未閉合。這種病理或生理性的粗大根尖孔難以采用常規(guī)根管治療方案治療[1]。針對(duì)成熟恒牙，若采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或牙髓再生性治療，治療效果并不理想而且治療周期長(zhǎng)。目前，根尖屏障術(shù)是治療成熟恒牙根尖孔未閉合的一種合適方法，即利用生物活性材料制備根尖屏障、封閉根尖孔，從而達(dá)到控制炎癥和防止炎癥復(fù)發(fā)的目的。

根尖屏障術(shù)常用的封閉材料是無(wú)機(jī)三氧化礦物凝聚體(mineral trioxide aggregate，MTA)，但MTA存在需調(diào)拌后使用、操作性能不佳及導(dǎo)致牙齒變色等問(wèn)題。iRoot BP plus是一種預(yù)混的呈現(xiàn)白色膏體狀的即開(kāi)即用型生物陶瓷材料，具有生物學(xué)性能好、成型方便快捷且不會(huì)導(dǎo)致牙齒變色等優(yōu)點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)其在未成年恒牙根尖孔未閉合的治療中具有良好效果[2-4]。利用iRoot BP plus制備根尖屏障治療恒牙根尖周炎所導(dǎo)致的根尖孔粗大患牙，目前的研究報(bào)道尚少。本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，分別用MTA和iRoot BP plus制作根尖屏障治療根尖孔未閉合恒牙根尖周炎患牙，隨后進(jìn)行1年的療效追蹤和比較分析，以期為臨床應(yīng)用提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月—2021年6月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科就診的根尖孔破壞的成人根尖周炎患者，經(jīng)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后共176例患者200顆患牙作為研究對(duì)象，其中男82例，女94例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為MTA組與iRoot BP plus組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡16～60歲的患者；②前牙和前磨牙單根管恒牙；③診斷為慢性根尖周炎，無(wú)牙周炎或者隱裂；④冠根比>1∶1，松動(dòng)度≤Ⅱ度；⑤X線片顯示根尖孔>1 mm，根尖區(qū)骨質(zhì)密度不同程度降低，根尖陰影直徑范圍<8 mm；⑥患者無(wú)全身系統(tǒng)性疾病，能耐受治療；⑦患者對(duì)本臨床研究知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙根長(zhǎng)度發(fā)育尚不足1/2；②X線片顯示牙根已折斷或已發(fā)生替代性吸收；③多次封藥癥狀無(wú)改善者；④患者依從性較差，無(wú)法按約復(fù)診。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(南醫(yī)口腔倫審-PJ2018-072-001)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 臨床檢查患牙的咬合狀況、牙周狀況、牙冠完整性、叩痛、松動(dòng)度、牙齦是否有瘺管等情況。拍攝術(shù)前根尖X線片，了解根管內(nèi)充填物、根尖開(kāi)放情況和根尖部骨質(zhì)破壞情況。

1.2.2 臨床操作方法 ①初診：在根尖X線片上測(cè)量根尖陰影最大直徑；橡皮障隔離患牙，開(kāi)髓、探查根管；牙科顯微鏡(蔡司，德國(guó))下利用超聲(賽特力P5XS，法國(guó))結(jié)合ET20工作尖清理根管上端；根尖定位儀(登士柏，美國(guó))結(jié)合根尖片確定根管工作長(zhǎng)度； 50#04錐度機(jī)用鎳鈦銼(益銳M3,中國(guó))提刷根管壁去除感染牙本質(zhì)，其間大量1%次氯酸鈉溶液沖洗；預(yù)備完成后5.25%次氯酸鈉溶液配合Endo-Finisher(FKG，瑞士)及超聲蕩洗根管，生理鹽水沖洗后，吸干根管，封氫氧化鈣糊劑(義獲嘉，列支敦士登)10 d。②第1次復(fù)診：檢查患牙無(wú)明顯叩痛，無(wú)瘺管，根管內(nèi)無(wú)異味及滲出則行根尖屏障術(shù)。在牙科顯微鏡輔助下1%次氯酸鈉溶液結(jié)合超聲蕩洗去除根管內(nèi)封藥，生理鹽水沖洗后，紙尖干燥根管。用垂直加壓充填器將調(diào)拌好的白色MTA(登士柏，美國(guó))或iRoot BP plus(Innovative Bioce-ramix，加拿大)少量多次輸送至根尖區(qū)域，使用修剪過(guò)的大錐度牙膠尖加壓直到制備出4～5 mm深度的根尖屏障封閉區(qū)，在根管中放濕棉球暫封，拍片觀察充填情況，記錄根尖屏障制備操作時(shí)間。如果充填不足，則從根管內(nèi)徹底沖掉封閉材料，重復(fù)充填過(guò)程。③第2次復(fù)診：1周后顯微鏡下確定MTA或iRoot BP plus硬固后，在根管內(nèi)涂布根管封閉劑，采用VDW熱牙膠儀(VDW，德國(guó))回填根管中、上部，直到根管口下約2 mm，樹(shù)脂充填冠部，再次拍攝根尖X線片。

1.2.3 術(shù)后復(fù)查 術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)查并拍攝根尖X線片。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：比較MTA和iRoot BP plus制備根尖屏障的操作時(shí)間差異。分析不同恒牙根尖孔破壞類型、根尖區(qū)病變范圍、根尖充填情況以及患者年齡段對(duì)MTA組和iRoot BP plus組治療有效率的影響。

根尖封閉成功標(biāo)準(zhǔn)：MTA和iRoot BP plus行根尖屏障術(shù)后，即刻拍根尖X線片檢查，根尖4～5 mm有致密材料形成屏障塞，且材料未超出X線根尖止點(diǎn)或距根尖止點(diǎn)距離<1 mm則為恰充填，若屏障材料超出根尖止點(diǎn)則為超充填。

有效率判斷：根據(jù)患者自覺(jué)癥狀、臨床檢查和影像學(xué)檢查進(jìn)行療效評(píng)估，結(jié)果分為成功、有效和無(wú)效3個(gè)級(jí)別。成功：患牙無(wú)主觀不適癥狀(腫脹、咀嚼痛、自發(fā)痛等)，臨床檢查無(wú)叩痛，根尖區(qū)捫診無(wú)不適，瘺管消失，牙齒松動(dòng)度減小或無(wú)松動(dòng)，影像學(xué)檢查顯示根尖周透射影消失。改善：患牙無(wú)主觀不適癥狀，臨床檢查無(wú)叩痛，根尖區(qū)捫診無(wú)不適，瘺管消失，牙齒松動(dòng)度減小或無(wú)松動(dòng)，影像學(xué)檢查顯示根尖周透射影縮小。成功和改善均判定為有效。12個(gè)月后復(fù)診有以下任一癥狀即為失?。孩倩佳烙兄饔^不適癥狀，不能行使正常咀嚼功能；②有叩痛，根尖區(qū)捫診不適，瘺管未消或反復(fù)發(fā)作；③影像學(xué)檢查顯示根尖周透射影增大或保持不變。結(jié)果判定由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生共同完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)和Fisher確切概率法分析。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者隨訪情況

19例患者(23顆患牙)失訪，最終有157例患者177顆患牙納入結(jié)果統(tǒng)計(jì)(失訪率11.5%，對(duì)結(jié)果統(tǒng)計(jì)無(wú)顯著影響)，其中MTA組共87顆患牙，男性患牙41顆，女性患牙46顆；平均年齡(25.97±7.65)歲。iRoot BP plus組共90顆患牙，男性患牙42顆，女性患牙48顆；平均年齡(26.57±6.73)歲。

2.2 MTA組和iRoot BP plus組整體療效比較

MTA組共87顆患牙，經(jīng)評(píng)估有75顆患牙治療結(jié)果有效，有效率86.2%，成功典型病例如圖1。12顆患牙治療失敗，其中8顆牙進(jìn)行了重新清理封藥后再次根尖屏障或顯微根尖手術(shù)治療，4顆牙因折裂或反復(fù)腫痛而拔除。iRoot BP plus組共有90顆患牙，經(jīng)評(píng)估有79顆患牙治療結(jié)果有效，有效率87.8%，成功典型病例如圖2。11顆牙失敗病例，其中7顆牙進(jìn)行了重新清理封藥后再次根尖屏障或顯微根尖手術(shù)治療，4顆牙因折裂或牙根吸收而拔除。根尖屏障治療失敗代表病例如圖3。盡管MTA組整體治療成功率稍低于iRoot BP plus組，但二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，在復(fù)查中發(fā)現(xiàn)部分MTA組患牙出現(xiàn)了頸部變色，而iRoot BP plus組沒(méi)有類似現(xiàn)象(圖4)。

術(shù)前根尖X線片檢查均可見(jiàn)根尖區(qū)低密度影，根尖孔未閉合或有不同程度破壞。利用MTA制備根尖屏障后完成根管治療，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查根尖低密度影范圍縮小，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查根尖低密度影近完全消失

術(shù)前根尖X線片檢查均可見(jiàn)根尖區(qū)低密度影，根尖孔未閉合或有不同程度破壞。利用iRoot BP plus制備根尖屏障后完成根管治療，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查根尖低密度影范圍縮小，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查根尖低密度影近完全消失

術(shù)前根尖X線片均可見(jiàn)根尖區(qū)低密度影，根尖孔粗大和不同程度吸收。病例1使用MTA制備根尖屏障后完成根管治療，復(fù)查發(fā)現(xiàn)患牙根尖區(qū)低密度影范圍明顯縮小，但患牙頸部呈現(xiàn)暗灰色。病例2使用iRoot BP plus制備根尖屏障后完成根管治療，復(fù)查發(fā)現(xiàn)患牙根尖區(qū)低密度影范圍明顯縮小，患牙顏色未出現(xiàn)異常

術(shù)前根尖X線片均可見(jiàn)根尖周低密度影，根尖孔破壞。病例1使用MTA制備根尖屏障后完成根管治療，6個(gè)月復(fù)查患牙根尖區(qū)低密度影范圍未見(jiàn)明顯縮小，且屏障材料出現(xiàn)流失，后續(xù)復(fù)查根尖區(qū)再次出現(xiàn)腫脹。病例2使用iRoot BP plus制備根尖屏障后完成根管治療，6個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)患牙根尖區(qū)低密度影范圍明顯縮小，12個(gè)月復(fù)查患牙根折被拔除

2.3 MTA和iRoot BP plus根尖區(qū)充填操作時(shí)間比較

從根管封閉材料置入根管到在根尖形成4～5 mm厚度屏障的時(shí)間記錄為該根管的操作時(shí)間。結(jié)果顯示iRoot BP plus組的充填時(shí)間((8.88±1.79)min)明顯比MTA組((12.92±2.06)min)少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 MTA和iRoot BP plus在不同恒牙根尖孔破壞類型患牙中成功率比較

表1所示，MTA和iRoot BP plus在治療喇叭口狀根尖類型的患牙時(shí)成功率均低于平行狀和內(nèi)聚狀，但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。無(wú)論是組內(nèi)還是組間比較，MTA和iRoot BP plus兩種材料對(duì)喇叭口狀、平行狀和內(nèi)聚狀根尖孔的治療有效率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 MTA和iRoot BP plus在不同恒牙根尖孔破壞類型患牙中成功率比較Tab.1 Comparison of the success rates of MTA and iRoot BP plus in different types of permanent teeth with open apical foramen

2.5 MTA和iRoot BP plus在不同程度根尖透射影大小中的成功率比較

如表2所示，盡管患牙根尖區(qū)透射影范圍越大，根尖屏障有效率相對(duì)就越低，但無(wú)論組內(nèi)還是組間比較，根尖區(qū)透射影大小對(duì)MTA和iRoot BP plus治療有效率的影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2 MTA和iRoot BP plus在不同程度根尖透射影大小中的成功率比較Tab.2 Comparison of the success rates of MTA and iRoot BP plus in the affected teeth with different apical low-density radiographic images

2.6 MTA和iRoot BP plus在不同根尖區(qū)充填情況中的成功率比較

如表3所示，MTA組超填率24.1%高于iRoot BP plus組的16.7%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩種材料的超填并不影響兩者組內(nèi)和組間的治療有效率(P>0.05)。

表3 MTA和iRoot BP plus不同根尖區(qū)充填情況中的成功率比較Tab.3 Comparison of success rates between MTA and iRoot BP plus in different apical filling results

2.7 MTA和iRoot BP plus在不同年齡段患者中的成功率比較

如表4所示，不同年齡段行根尖屏障術(shù)治療有效率不同，年齡段越小有效率相對(duì)越高，但無(wú)論組內(nèi)還是組間比較，年齡因素對(duì)MTA和iRoot BP plus治療有效率的影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表4 MTA和iRoot BP plus在不同年齡段患者中的成功率比較Tab.4 Comparison of the success rates of MTA and iRoot BP plus in patients of different ages

3 討 論

針對(duì)根尖孔未閉合的壞死性年輕恒牙常采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或牙髓再生性治療，促進(jìn)牙根的繼續(xù)發(fā)育，包括牙根長(zhǎng)度增加、根管壁增厚以及根尖孔閉合[5-6]。但對(duì)于根尖孔未閉合或破壞且伴有根尖區(qū)暗影的成熟恒牙，其根尖殘留干細(xì)胞有限，使用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或者牙髓再生性治療的效果較年輕恒牙差[7]。針對(duì)此類患牙，根尖屏障術(shù)是一種更加經(jīng)濟(jì)有效的治療方法[7]。本研究的主體是成年患者的根尖孔破壞患牙，患者來(lái)院就診時(shí)，牙根已經(jīng)過(guò)了繼續(xù)發(fā)育的時(shí)期，根尖周感染較嚴(yán)重，根尖周組織破壞范圍較大，不利于炎癥的控制，根尖誘導(dǎo)成形術(shù)和牙髓再生性治療效果難以保證，為了確保根尖區(qū)的封閉效果，減少就診次數(shù)、縮短治療周期，采用根尖屏障術(shù)結(jié)合根管治療處理該類患牙，從而提高根管治療的成功率保留患牙。

口腔領(lǐng)域中的生物活性陶瓷材料主要包括MTA、iRoot BP plus、Biodentine等，它們的主要成分多是由硅酸三鈣、硅酸二鈣、鋁酸三鈣、氧化三鈣、碳酸鈣等各類含鈣化合物及一些X線阻射劑組成[4]，生物相容性優(yōu)異、生物活性好，物理和化學(xué)性能穩(wěn)定且具有一定抗菌作用。目前國(guó)內(nèi)牙體牙髓病治療中最常用是MTA和iRoot BP plus。MTA在1993年就被報(bào)道用于口腔臨床[8]，多年來(lái)在臨床廣泛應(yīng)用并有大量的臨床和基礎(chǔ)研究。而iRoot BP plus是一種新型的人工合成、預(yù)混合的膏狀生物陶瓷材料，其與MTA的臨床應(yīng)用具有基本相同的適應(yīng)證[3-4]。

研究報(bào)道應(yīng)用新型生物陶瓷材料iRoot BP plus 治療未成年人根尖孔未閉合患牙治療有效率為94.12%，與使用經(jīng)典材料MTA 治療有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。游月華等[10]報(bào)道iRoot BP plus的臨床療效與MTA類似。本研究結(jié)果顯示無(wú)論是經(jīng)典的MTA材料還是新型的iRoot BP plus材料，通過(guò)根尖屏障技術(shù)治療根尖孔破壞的根尖周炎恒牙均能獲得良好的治療成功率。其中MTA的整體有效率為86.2%，而iRoot BP plus為87.8%，均接近文獻(xiàn)報(bào)道的治療年輕恒牙的成功率。

有文獻(xiàn)報(bào)道，iRoot BP plus和MTA對(duì)糞腸球菌和白念珠菌的抗菌效果相似[11]，但也有研究表明，iRoot BP plus 對(duì)金黃色葡萄球菌、白念珠菌、變形鏈球菌、糞腸球菌和厭氧消化鏈球菌的抗菌效果強(qiáng)于MTA[12]。還有證據(jù)表明，iRoot BP plus 能增強(qiáng)干細(xì)胞的黏附、遷移、附著、增殖和礦化能力，誘導(dǎo)能力優(yōu)于MTA[13-14]。與MTA相比，iRoot BP plus具有更強(qiáng)的體外磷灰石晶體形成能力[15]。

MTA經(jīng)調(diào)拌后呈現(xiàn)濕沙狀，成形較困難，需專用的成形器械或輸送器械，材料輸送過(guò)程中有損耗，且輸送到根尖區(qū)后材料加壓時(shí)缺乏手感很難判斷是否充填密實(shí)，增加操作難度和治療的不確定性。而iRoot BP plus呈膏狀，具有一定的黏性和強(qiáng)度，非常方便輸送和成形。本研究也發(fā)現(xiàn)iRoot BP plus組的超填比例低于MTA組，并且iRoot BP plus組的根尖屏障制備時(shí)間也顯著低于MTA組。另外，iRoot BP plus本身的材料特性彌補(bǔ)了MTA的一些天然缺陷，如不會(huì)導(dǎo)致牙齒變色。

成人根尖孔未閉合患牙根端的形態(tài)取決于牙髓發(fā)生病變或壞死時(shí)的牙根發(fā)育程度，如果牙根發(fā)育中斷較早，則根端形態(tài)可能是喇叭口狀、平行狀；若牙髓壞死較晚，則牙根發(fā)育也較成熟，根尖端管壁呈內(nèi)聚狀[16]。本研究中，三種不同根端形態(tài)間6、12個(gè)月的治療有效率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這也表明MTA和iRoot BP plus都具有良好的封閉性，能很好地隔絕根尖周組織與根管系統(tǒng)的相互影響。對(duì)于喇叭口狀根尖孔且根尖周骨質(zhì)破壞明顯者，為防止過(guò)多的超填可先行在根尖區(qū)填塞一塊可吸收明膠海綿襯墊然后再行屏障制備。建議使用修整過(guò)的大錐度牙膠尖或者大錐度紙捻壓實(shí)屏障材料以維持充填手感，避免用垂直加壓充填器直接加壓用力過(guò)度導(dǎo)致超填。本研究比較了MTA和iRoot BP plus 材料超填和恰填兩者治療有效率的差異，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)，表明這兩種材料具有良好生物相容性，少量超充填對(duì)根尖周組織無(wú)不良反應(yīng)[17-18]。但在臨床上，若存在大量材料進(jìn)入根尖周組織，可能會(huì)影響根尖周組織的修復(fù)再生。因此，根尖屏障術(shù)的關(guān)鍵問(wèn)題之一仍是將屏障材料限制在根尖區(qū)，做好封閉的同時(shí)減少材料的超填。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前檢查中患牙根尖區(qū)透射影范圍的大小并不會(huì)顯著影響MTA和iRoot BP plus治療的有效率，一方面提示完善根管清理和根尖封閉是根尖區(qū)骨質(zhì)愈合的關(guān)鍵[19]，另一方面也提示根尖X線片作為二維影像并不能真實(shí)反映根尖區(qū)的破壞程度，錐形束CT可能是評(píng)估根尖骨破壞結(jié)果的一種更好的方法[20]。年齡對(duì)根尖周炎患牙根管治療成功率有一定影響，因此本研究也分析了不同年齡段患牙經(jīng)MTA和iRoot BP plus根尖屏障治療后的有效率，發(fā)現(xiàn)隨年齡增加二者的有效率確有一定程度降低，但是有效率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，與MTA相比，新型生物陶瓷材料iRoot BP plus 根尖屏障術(shù)用于治療成人根尖孔未閉合恒牙，操作時(shí)間更短，臨床療效確切。不同患牙根尖端類型、根尖區(qū)透射影大小、是否超填以及患者年齡均不會(huì)顯著影響MTA和iRoot BP plus 根尖屏障術(shù)治療的有效率。但本研究尚存不足，僅有12個(gè)月的臨床隨訪時(shí)間，后續(xù)仍需更大的臨床樣本量和更長(zhǎng)的隨訪進(jìn)一步追蹤觀察其遠(yuǎn)期療效。