劉金明,吳雯麗,杜令儀,沈 銘

足夠的骨量是種植修復(fù)成功的必要條件。然而由于牙周炎、長期缺牙、佩戴可摘義齒等原因，患者牙槽骨可能嚴(yán)重吸收，以致無法行種植修復(fù)[1-2]。下頜神經(jīng)管的存在，使下頜后牙區(qū)域可用骨量進(jìn)一步受限。需要通過引導(dǎo)骨再生術(shù)、自體骨或異體骨移植術(shù)、牽張成骨術(shù)等方式增加可用骨量[3-4]。這些方法在恢復(fù)骨量的同時也增大了患者術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[5-6]。能否充分利用患者現(xiàn)有骨量，在不額外增加手術(shù)流程的前提下達(dá)到較好的種植修復(fù)效果，是避免上述并發(fā)癥的有效辦法。已有研究表明正常人群中下頜管在前磨牙處偏頰側(cè)，在第二磨牙處偏舌側(cè)，在保證下牙槽神經(jīng)不受損傷，即保證種植體邊緣與下牙槽神經(jīng)管1.5 mm安全距離的情況下，能夠充分利用下頜神經(jīng)管頰側(cè)或舌側(cè)骨量的跨下牙槽神經(jīng)種植術(shù)應(yīng)運而生，并陸續(xù)有成功案例報道[7-8]。為了明確在牙槽骨萎縮患者中行跨下牙槽神經(jīng)種植術(shù)的可行性，本研究對篩選出的80例下頜第二磨牙缺失且無法垂直植入短種植體患者的錐形束CT(CBCT)進(jìn)行下頜神經(jīng)管解剖位置的影像學(xué)測量，并于軟件SIMPLANT中模擬跨下牙槽神經(jīng)種植術(shù)式對可植入角度進(jìn)行測量統(tǒng)計，為臨床上使用該方法解決下頜后牙骨量不足問題提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

首先篩選出2019年1月—2022年3月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院行種植術(shù)前影像學(xué)檢查的患者中下頜第二磨牙缺失的患者CBCT共2 458例，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出80例無法垂直植入短種植體患者[9]，對其CBCT進(jìn)行測量分析。其中男36例(左側(cè)17例、右側(cè)19例)，女44例(左側(cè)18例、右側(cè)26例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①20～70歲，下頜任意一側(cè)第二磨牙缺失；②下頜第二磨牙缺牙區(qū)下頜神經(jīng)管到牙槽嵴頂高度<9 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①該缺牙象限內(nèi)所有牙齒均缺失；②存在頭頸部外傷、腫瘤或先天畸形；③CBCT影像不清晰。

1.2 儀器設(shè)備

患者的影像學(xué)檢查由CBCT(NewTom，QR srl，Verona，意大利)完成，圖像三維重建及數(shù)據(jù)測量由軟件SIMPLANT Pro 17.01(Leuven，比利時)完成。

1.3 研究方法

首先使用SIMPLANT Pro 17.01對患者CBCT從冠狀面、矢狀面及水平面進(jìn)行頭位校正，隨后沿下頜牙槽嵴中點連線重建曲面斷層。于該曲面的下頜第二磨牙缺牙區(qū)正中處的垂直橫斷面測量下頜神經(jīng)管到頰側(cè)骨皮質(zhì)、舌側(cè)骨皮質(zhì)和牙槽嵴頂?shù)木嚯x(圖1A)。若為下頜連續(xù)多顆牙缺失，則取上頜第二磨牙近中舌尖連線中點處取垂直橫斷面進(jìn)行測量。均于此處虛擬植入4.1 mm×10.0 mm Bone Level Tapered Roxolid SLA種植體(Straumann，瑞士)，分析模擬跨下牙槽種植術(shù)的可行性，并進(jìn)一步篩選出無法垂直植入超短種植體患者模擬該術(shù)式的可行性。保持種植體與下頜神經(jīng)管、頰側(cè)骨板至少1.5 mm的安全距離，測量出種植體頰舌向的最小和最大傾斜角度(圖1B、C)。

A：下頜神經(jīng)管到各位點的距離，紅、黃、綠色箭頭分別標(biāo)記下頜神經(jīng)管至頰側(cè)骨皮質(zhì)、舌側(cè)骨皮質(zhì)、牙槽嵴頂?shù)木嚯x；B：虛擬植入最小頰舌向角度；C：虛擬植入最大頰舌向角度

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

測量結(jié)果由同一名醫(yī)生前后間隔兩周分別測量1次，采用SPSS 19.0對兩次測量結(jié)果通過組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation efficient,ICC)進(jìn)行一致性分析。確認(rèn)兩次結(jié)果具有高度一致性后取兩次結(jié)果平均值計算平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，并通過t檢驗進(jìn)行差異分析。

2 結(jié) 果

2.1 下頜第二磨牙處下頜神經(jīng)管解剖位置的性別差異和左右側(cè)位置差異

下頜第二磨牙處下頜神經(jīng)管解剖位置的性別差異和左右側(cè)位置差異見表1。80例樣本中男性患者36例，女性患者44例；左側(cè)缺失為35例，右側(cè)缺失為45例。下頜第二磨牙處下頜神經(jīng)管到頰側(cè)骨皮質(zhì)距離為(6.913±1.222)mm，到舌側(cè)骨皮質(zhì)距離為(2.859±0.891)mm，到牙槽嵴頂距離為(7.991±0.783)mm。

表1 下頜第二磨牙處下頜神經(jīng)管解剖位置的性別差異和左右位置差異Tab.1 Comparison of gender and location in anatomical position of mandibular nerve canal at mandibular second molar

不論男性或女性，下頜神經(jīng)管到頰側(cè)骨皮質(zhì)距離均明顯大于下頜神經(jīng)管到舌側(cè)骨皮質(zhì)距離。但下頜神經(jīng)管到頰側(cè)骨皮質(zhì)、舌側(cè)骨皮質(zhì)、牙槽嵴頂?shù)木嚯x的測量結(jié)果均無顯著性別差異。

不論左側(cè)或右側(cè)下頜第二磨牙缺失，缺牙區(qū)下頜神經(jīng)管到頰側(cè)骨皮質(zhì)距離均明顯大于下頜神經(jīng)管到舌側(cè)骨皮質(zhì)距離。但下頜神經(jīng)管到頰側(cè)骨皮質(zhì)、舌側(cè)骨皮質(zhì)、牙槽嵴頂?shù)木嚯x的測量結(jié)果均無顯著位置差異。

2.2 模擬跨下牙槽種植術(shù)可行性統(tǒng)計

80例患者能否模擬行跨下牙槽種植術(shù)的情況統(tǒng)計如表2所示。75.00%的患者存在理論上行跨下牙槽種植術(shù)的可能，其中男性比例略高于女性，右側(cè)比例略高于左側(cè)。

表2 下頜第二磨牙處無法垂直植入短種植體患者模擬跨下牙槽種植術(shù)病例統(tǒng)計Tab.2 Cases of simulated trans-inferior alveolar nerve implantation on patients who cannot be vertically implanted with short implants at mandibular second molar location

進(jìn)一步對下頜第二磨牙處無法垂直植入超短種植體的病例進(jìn)行分析[10-11]，即牙槽嵴高度<7.5 mm的病例，共20例，具體情況見表3。55.00%的患者存在理論上行跨下牙槽種植術(shù)的可能。左右側(cè)未見明顯差異。但女性病例中可行該術(shù)式的比例明顯大于男性。

表3 下頜第二磨牙處無法垂直植入超短種植體患者模擬跨下牙槽種植術(shù)病例統(tǒng)計Tab.3 Cases of simulated trans-inferior alveolar nerve implantation on patients who cannot be vertically implanted with ultrashort implants at mandibular second molar location

2.3 模擬行跨下牙槽種植術(shù)的種植體頰舌向最小、最大傾斜角度及性別、左右位置影響

對60例可行跨下牙槽種植術(shù)可能的患者情況如表4所示。種植體植入最小頰舌向傾斜角度為19.360°±7.086°，最大頰舌向傾斜角度為39.462°±6.924°。模擬植入種植體的最小、最大傾斜角度的性別差異和位置差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 下頜第二磨牙處無法垂直植入短種植體患者模擬跨下牙槽種植術(shù)的種植體頰舌向傾斜角度統(tǒng)計及性別、位置比較Tab.4 Comparison of gender and location of buccolingual inclination of simulated trans-inferior alveolar nerve implants on patients who cannot be vertically implanted with short implants at mandibular second molar location

3 討 論

下頜神經(jīng)管內(nèi)部含有下牙槽神經(jīng)、動脈及靜脈，是下頜骨的重要解剖結(jié)構(gòu)，種植手術(shù)中需對其進(jìn)行較有效的保護(hù)。已有研究對正常人群的下頜神經(jīng)走行進(jìn)行了報道，自第一前磨牙至第三磨牙，下頜管由頰側(cè)逐漸移行至舌側(cè)[12]。下頜神經(jīng)管的這種走行也導(dǎo)致了下頜第二磨牙相對于其他下頜牙擁有更大的頰側(cè)可用骨量，因此頰側(cè)跨下牙槽神經(jīng)種植絕大部分位于下頜第二磨牙區(qū)域。本研究針對下頜第二磨牙缺失且無法垂直植入短種植體的患者測量分析下頜神經(jīng)管位置，發(fā)現(xiàn)同正常人群一樣，下頜第二磨牙處下頜神經(jīng)管更偏向舌側(cè)，這使得下頜神經(jīng)管頰側(cè)存在(6.913±1.222)mm的骨寬度，為頰側(cè)跨下牙槽神經(jīng)種植提供了足夠的空間。該數(shù)值在男女之間、左右側(cè)之間均無統(tǒng)計學(xué)差異，使得下頜第二磨牙處行頰側(cè)跨下牙槽神經(jīng)種植術(shù)具有更廣的適用性。

種植備洞時鉆針的誤觸或是鉆針與頜骨摩擦擠壓產(chǎn)生的高溫或高壓均有可能對下牙槽神經(jīng)造成影響，產(chǎn)生術(shù)后麻木等癥狀[13-14]。一般認(rèn)為植體應(yīng)至少保留與下頜神經(jīng)管2 mm的安全距離，然而這一數(shù)值尚未有研究驗證。多數(shù)回顧性分析顯示在植體與神經(jīng)管的距離<2 mm，患者并未出現(xiàn)術(shù)后下唇麻木等癥狀[15-17]。Sammartino等[18]通過邊界元法對施壓一定力后種植體對神經(jīng)管在不同距離下的壓力變化進(jìn)行分析，得出種植體和牙槽道之間的最小距離為1.0 mm?？紤]到臨床操作的誤差，我們在本研究的模擬種植中將此安全距離設(shè)定為1.5 mm。按照此標(biāo)準(zhǔn)對80例患者第二磨牙處行虛擬植體植入，發(fā)現(xiàn)75%的患者可行跨下牙槽神經(jīng)種植術(shù)，并且可植入的頰舌向傾斜角度最小為19.360°±7.086°，最大為39.462°±6.924°。此角度范圍是單純從空間角度對該術(shù)式可行性的初步分析，未將生物力學(xué)納入考慮因素。丁熙等[19-20]先后通過三維有限元法分析不同傾斜角度下單顆種植體骨界面的應(yīng)力、應(yīng)變、位移分布，發(fā)現(xiàn)當(dāng)傾斜角度<30°時，隨著傾斜角度增加，3項結(jié)果均略有增加，但增幅很小。但在傾斜角度≥30°時應(yīng)力、應(yīng)變、位移分布3項指標(biāo)相較于0°傾斜植體均顯示出明顯增加，并具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，由此建議種植體安全傾斜角度應(yīng)<30°?；谏鲜鲅芯繉χ搀w傾斜角度的限制，結(jié)合本研究通過影像學(xué)模擬種植獲得的植入傾斜角度范圍，我們認(rèn)為對于多數(shù)下頜后牙區(qū)骨量明顯不足的患者仍可保留傾斜大于19.360°±7.086°而小于30°的跨下牙槽神經(jīng)種植術(shù)的可操作范圍。關(guān)于此范圍中最合適的傾斜角度及傾角超過30°部分的力學(xué)情況還需進(jìn)一步進(jìn)行生物力學(xué)分析闡明。

對于下頜骨萎縮明顯而無法垂直植入常規(guī)植體的患者，臨床上通常選擇植入短植體或超短植體，避免行骨增量手術(shù)[21]。Rossi等[22]對30例植入6 mm超短植體和30例植入10 mm常規(guī)植體的患者進(jìn)行了5年隨訪，種植體留存率分別為86.7%和96.7%。Papaspyridakos等[23]對符合納入條件的10項隨機對照試驗進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，在下頜后牙區(qū)與標(biāo)準(zhǔn)植入物相比，短植入物失敗的風(fēng)險升高29%。由此可見，在骨量允許的情況下，應(yīng)盡量選擇常規(guī)長度的種植體。此外，在本研究的80例患者中有1/4患者下頜神經(jīng)管到牙槽嵴頂距離不足7.5 mm，意味著這部分患者連超短種植體都無法垂直植入。然而，在該人群中可選擇跨下牙槽神經(jīng)種植術(shù)植入4.1 mm×10.0 mm錐柱狀種植體的患者達(dá)55%，由此可見跨下牙槽神經(jīng)種植術(shù)具有較大的應(yīng)用前景。

下牙槽神經(jīng)移位術(shù)也是避免行骨增量手術(shù)的另一方法。此術(shù)式由Alling[24]于1977年首次提出，是將下牙槽神經(jīng)血管從神經(jīng)管內(nèi)頰向移出，使植體在此處跨過下頜神經(jīng)管的同時避免損傷到神經(jīng)血管，植體植入后再將神經(jīng)血管進(jìn)行復(fù)位。由于該術(shù)式會對下頜神經(jīng)管進(jìn)行直接接觸操作，很多患者在術(shù)后會出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)損傷癥狀，絕大多數(shù)患者1年后基本恢復(fù)正常[25-26]。此術(shù)式盡管解決了對下牙槽神經(jīng)損傷的擔(dān)憂，但多應(yīng)用于連續(xù)多顆牙缺失的種植[27]，且因下頜第二磨牙處神經(jīng)管偏舌側(cè)，頰側(cè)去骨較多，增加了患者術(shù)后腫脹及感染，甚至頜骨骨折的風(fēng)險。相較于骨增量手術(shù)和跨下牙槽種植術(shù)，下牙槽神經(jīng)移位術(shù)在手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥等方面無明顯優(yōu)勢。

數(shù)字化技術(shù)在口腔領(lǐng)域的發(fā)展也為跨下牙槽神經(jīng)種植術(shù)的方便及安全提供了技術(shù)支持[28]。基于CBCT的計算機輔助動態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)(CADNS)已被引入種植學(xué)領(lǐng)域。Chen等[29]報道了通過CADNS輔助在下頜第二磨牙區(qū)牙槽嵴頂距下頜神經(jīng)管僅4.5 mm的情況下應(yīng)用跨下牙槽神經(jīng)種植術(shù)成功植入1枚直徑4.1 mm、長度10 mm植體的病例，此次種植不僅保留了種植體與神經(jīng)管間1.7 mm的安全距離，而且在6個月的隨訪檢查時邊緣骨穩(wěn)定，骨結(jié)合良好。綜合考量下頜神經(jīng)管的解剖特點以及計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)的加持，下頜第二磨牙區(qū)域的跨下牙槽神經(jīng)種植術(shù)可行性、安全性、操作方便性等各方面均展現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢。

4 結(jié) 論

對于下頜第二磨牙缺失且無法垂直植入短種植體的患者，由于該處下頜神經(jīng)管明顯靠近舌側(cè)皮質(zhì)骨，多數(shù)情況下可采用相對簡單、安全的跨下牙槽神經(jīng)種植術(shù)來取代復(fù)雜的骨增量手術(shù)。但植入的種植體存在較大的舌向傾角，術(shù)前模擬行跨下牙槽種植術(shù)的安全傾斜角度對該術(shù)式的臨床應(yīng)用具有一定的指導(dǎo)意義。