孟文文，付茂亮，張 敏，楚亞南，耿希華，宋 璇,2*，郭秀芹

1.東阿縣人民醫(yī)院，山東 252200；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)

在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)面對(duì)危重癥病人的救治護(hù)理過程中，因重癥病人輸入藥物的滲透壓高、輸注時(shí)間長(zhǎng)、藥物種類多、pH值的特殊性、血管活性藥物等強(qiáng)刺激性藥品輸入的特點(diǎn)，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)在ICU得到廣泛應(yīng)用，PICC的廣泛臨床應(yīng)用可有效避免反復(fù)靜脈穿刺、局部組織因藥物外滲受損，可以降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生[1-2]。在PICC置管以及應(yīng)用過程中依然會(huì)面臨一次性穿刺成功困難、血管穿刺成功導(dǎo)管放置困難、PICC使用過程中血栓形成等并發(fā)癥。有研究顯示，在超聲介導(dǎo)下PICC置管及維護(hù)中應(yīng)用集束化策略，可以有效避免和減少風(fēng)險(xiǎn)因素，提高穿刺以及置管成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使病人獲益最大化[3-4]。為了提高PICC置管的成功率，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，本研究對(duì)常規(guī)PICC置管流程進(jìn)行改進(jìn)，通過檢索獲得2015年—2022年關(guān)于PICC穿刺、維護(hù)、超聲定位引導(dǎo)的相關(guān)文獻(xiàn)32篇，閱讀相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行討論分析后，在循證基礎(chǔ)上制定了超聲引導(dǎo)下PICC置管及維護(hù)的集束化策略，并應(yīng)用于PICC置管的病人，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2022年3月我院ICU進(jìn)行PICC穿刺的144例病人為研究對(duì)象，其中將2020年3月—2021年3月行PICC置管及維護(hù)的68例病人納入對(duì)照組，將2021年4月—2022年3月行PICC置管維護(hù)的76例病人納入觀察組。對(duì)照組中，男40例，女28例；年齡32～90(62.19±13.84)歲；疾病類型：腦血管病53例，癌癥11例，主動(dòng)脈夾層1例，胸部外傷1例，肺炎病人1例，燒傷1例；置管位置：貴要靜脈53例，肱靜脈14例，頭靜脈1例。觀察組中，男36例，女40例；年齡22～80(58.7±13.97)歲；疾病類型：腦血管病47例，癌癥26例，心臟病術(shù)后2例，肺炎1例；置管位置：貴要靜脈54例，肱靜脈22例。兩組年齡、疾病類型、置管位置比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)PICC穿刺置管技術(shù)。置管過程中使用超聲定位穿刺部位血管，在用物準(zhǔn)備、鋪無菌操作臺(tái)、消毒處置后，在超聲定位下進(jìn)行目標(biāo)血管穿刺，置入PICC索引導(dǎo)絲，擴(kuò)皮后置入PICC導(dǎo)管，拍片驗(yàn)證PICC尖端位置后，采用無菌敷貼妥善固定PICC導(dǎo)管[5]。兩組進(jìn)行PICC穿刺前均與家屬溝通并簽訂知情同意書。

1.2.2 觀察組

查閱相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行討論分析后，制定了超聲引導(dǎo)下PICC置管及維護(hù)的集束化策略，通過培訓(xùn)后在臨床實(shí)施應(yīng)用，觀察組76例病人依據(jù)制定的集束化策略進(jìn)行PICC置管及維護(hù)，具體操作方法如下。

1.2.2.1 PICC穿刺前超聲評(píng)估

PICC穿刺前嚴(yán)格評(píng)估穿刺側(cè)肢體血管情況，采用彩色多普勒血流成像(如圖1：標(biāo)記點(diǎn)朝向心臟，朝向標(biāo)記點(diǎn)血流為紅色成像，逆向標(biāo)記點(diǎn)血流為藍(lán)色成像，藍(lán)色成像處為靜脈血管)聯(lián)合靜脈血流頻譜成像(如圖2)進(jìn)行動(dòng)靜脈血管鑒別、評(píng)估穿刺肢體腕部至鎖骨下靜脈血管有無血栓、狹窄及其他病變的發(fā)生[6-7]、穿刺目標(biāo)血管的內(nèi)徑及深度(如圖3，超聲測(cè)得1距離：0.70 cm為血管內(nèi)徑，2距離：0.20 cm為血管深度)。根據(jù)血管內(nèi)徑選擇PICC導(dǎo)管，PICC導(dǎo)管直徑需<血管內(nèi)徑45%；評(píng)估穿刺點(diǎn)以上血管有無狹窄，根據(jù)測(cè)量血管深度選擇不同穿刺角度進(jìn)行PICC穿刺[8]。

圖1 彩色多普勒血流成像

圖2 靜脈血流頻譜

圖3 超聲測(cè)量血管內(nèi)徑及深度

1.2.2.2 穿刺置管前皮膚消毒

囑病人取平臥位。使用>0.5%的氯己定乙醇溶液進(jìn)行皮膚消毒，若氯己定過敏者可選用碘伏進(jìn)行消毒。穿戴一次性口罩、帽子及手術(shù)衣，使用無菌腔鏡套及無菌耦合劑進(jìn)行操作，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生[9-10]。

1.2.2.3 超聲介導(dǎo)下PICC穿刺置管

根據(jù)超聲測(cè)量病人穿刺目標(biāo)血管內(nèi)徑以及深度，選擇相應(yīng)型號(hào)的穿刺導(dǎo)針架進(jìn)行超聲平面外引導(dǎo)穿刺，穿刺過程中使用超聲鑒別神經(jīng)，避免穿刺過程中誤傷。穿刺成功后在超聲介導(dǎo)下置入導(dǎo)絲，超聲驗(yàn)證導(dǎo)絲在血管內(nèi)后置入鞘管，驗(yàn)證鞘管及導(dǎo)絲在血管內(nèi)后，撤出導(dǎo)絲置入PICC導(dǎo)管[11-12]。采用超聲阻斷頸內(nèi)靜脈，以免PICC移位頸內(nèi)靜脈。采用超聲檢查頸內(nèi)靜脈有無PICC導(dǎo)管，若頸內(nèi)靜脈血管超聲出現(xiàn)雙軌征，如圖4，則說明PICC逆行至頸內(nèi)，需要調(diào)節(jié)PICC導(dǎo)管尖端位置。置管完成后使用超聲多探頭聯(lián)合驗(yàn)證尖端位置[13-14]。

圖4 平面內(nèi)PICC超聲成像雙軌征(等號(hào)征)

1.2.2.4 PICC使用及維護(hù)

在PICC使用及維護(hù)過程中，每周進(jìn)行2次血栓篩查，篩查PICC置管側(cè)肢體血管內(nèi)是否有血栓發(fā)生，超聲橫切面血管內(nèi)血栓成像見圖5，縱切面血管內(nèi)血栓成像見圖6。懷疑有血栓應(yīng)立即在超聲科進(jìn)行診斷，若發(fā)生血栓應(yīng)盡快進(jìn)行血管外科會(huì)診，根據(jù)病人的病情進(jìn)行抗凝治療，待穩(wěn)定后拔除PICC導(dǎo)管。PICC拔管前應(yīng)超聲評(píng)估穿刺點(diǎn)向上沿導(dǎo)管走向的血管有無血栓以及血管狹窄、血管粘連、導(dǎo)管粘連的發(fā)生，避免拔管過程中導(dǎo)管斷裂等[11，15]。

圖5 橫切面血管血栓成像

圖6 縱切面血管血栓成像

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組一次穿刺成功率、導(dǎo)管一次置入成功率、并發(fā)癥(導(dǎo)管移位、皮下淤血、感染、PICC穿刺血管血栓)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，定性資料用例數(shù)、百分比(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次穿刺成功率、導(dǎo)管一次置入成功率比較(見表1)

表1 兩組一次穿刺成功率、導(dǎo)管一次置入成功率比較 單位：例(%)

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較(見表2)

表2 兩組并發(fā)癥情況比較 單位：例(%)

3 討論

通過集束化策略在超聲介導(dǎo)下PICC置管及維護(hù)中的實(shí)施應(yīng)用，兩組一次性穿刺成功率以及導(dǎo)管一次性置入成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量相對(duì)較少有關(guān)。觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PICC穿刺置管前進(jìn)行超聲評(píng)估，穿刺過程中采用超聲指導(dǎo)及驗(yàn)證PICC導(dǎo)管置管路徑，穿刺完成后超聲驗(yàn)證導(dǎo)管尖端位置，日常使用以及維護(hù)過程中定期進(jìn)行超聲檢查有益于降低PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

PICC置管前采用超聲評(píng)估血管，避免在有血栓側(cè)肢體進(jìn)行穿刺置管。操作者根據(jù)評(píng)估測(cè)量的血管內(nèi)徑及深度設(shè)計(jì)穿刺部位以及穿刺置管路徑，選擇適宜型號(hào)的PICC導(dǎo)管。穿刺置管過程中使用超聲實(shí)時(shí)指導(dǎo)和驗(yàn)證PICC置管路徑，穿刺完成后應(yīng)用超聲多探頭聯(lián)合定位PICC導(dǎo)管尖端位置，減少PICC導(dǎo)管移位以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[5-8，16]。在日常PICC使用維護(hù)過程中定期對(duì)置管側(cè)肢體進(jìn)行血管超聲篩查，早期識(shí)別和發(fā)現(xiàn)有無血栓的發(fā)生，若有血栓形成盡早進(jìn)行治療干預(yù)。拔管前應(yīng)用超聲檢查置管側(cè)肢體有無血栓及血管狹窄發(fā)生，以減少導(dǎo)管斷裂以及血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)，保證病人安全，讓臨床護(hù)理操作更加安全順利實(shí)施，最終實(shí)現(xiàn)病人獲益最大化[17]。在超聲介導(dǎo)下PICC置管及維護(hù)中應(yīng)用集束化策略，減少了對(duì)血管及皮膚反復(fù)穿刺，無菌化超聲引導(dǎo)檢查策略降低了院內(nèi)感染的發(fā)生[11]。集束化策略在超聲介導(dǎo)下PICC置管及維護(hù)的臨床應(yīng)用過程中未增加高耗材，且易于在臨床中進(jìn)行培訓(xùn)和開展，具有安全和有效性。