黃麗儀 陳飛強 黎智勇 趙艷

深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院手術室麻醉科，深圳 518110

全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）已在我國開展30 余年，主要針對膝骨關節(jié)炎致膝關節(jié)持續(xù)性疼痛或活動受限的患者，為廣大患者帶來福音［1-2］。在開展TKA中，氣囊式止血帶應用十分廣泛。使用氣囊式止血帶，可有效避免術肢遠端出血，使術野解剖結構清晰，從而縮短手術時間［1，3］。同時，有報道證實，使用止血帶可有效減少松質骨中的血液和脂肪含量，有利于骨水泥滲透入松質骨中，從而提高骨水泥附著能力，使假體固定更為穩(wěn)定［4］。隨著技術逐漸成熟，現(xiàn)階段TKA 止血帶使用時間約90 min［3］。與此同時，臨床觀察顯示，止血帶的使用也極易造成諸如術后疼痛、肢體活動受限、感覺異常、末梢神經(jīng)損傷、微循環(huán)障礙、創(chuàng)面難愈等一系列并發(fā)癥［3，5-7］。因此，如何減少和避免止血帶使用帶來的上述損傷，尋找止血帶替代方案等成為近年來討論的熱點［8-9］。本研究旨在觀察TKA 中止血帶使用期間給予遠端肢體復合保溫技術，評估其對TKA 患者術后康復的影響。

資料與方法

1.一般資料

本研究為前瞻性隨機對照試驗。選取2018 年6 月至2020 年6 月在深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院確診為原發(fā)性膝骨關節(jié)炎并接受單側TKA 的患者共計77 例，以隨機數(shù)字表法分為觀察組（38 例）與對照組（39 例）。所有患者均簽署知情同意書。（1）納入標準：①符合原發(fā)性膝骨關節(jié)炎診斷標準，且經(jīng)保守治療3 個月以上無效，具備手術指征；②僅進行單側TKA，對側無骨關節(jié)炎癥狀；③無腦梗塞、椎間盤突出、坐骨神經(jīng)痛等疾病，既往雙下肢無外傷史等；④無高血壓、糖尿病等基礎疾病。（2）排除標準：①確診為風濕性骨關節(jié)炎、痛風性骨關節(jié)炎等非原發(fā)性骨關節(jié)炎；②入組后確診不符合入組條件；③患者自愿退出；④其他不符合準入條件或不能完成研究。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組原發(fā)性膝骨關節(jié)炎行單側全膝關節(jié)置換術患者一般資料比較

本研究通過深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2020-143-01）。

2.關節(jié)置換材料

全部入組患者均采用強生（美國）SIGMA.PS150 骨保留型高屈旋轉平臺膝關節(jié)進行置換手術。

3.治療方法

（1）圍術期處理。所有患者均完善心電圖、膝關節(jié)CT及骨三維重建、雙下肢血管超聲等相關檢查，系統(tǒng)評估手術風險。術前給予雙氯芬酸鈉腸溶片（扶他林，50 mg）口服，2 次/d，鎮(zhèn)痛、抗炎治療；針對潛在胃黏膜損傷患者，給予鋁碳酸鎂咀嚼片（達喜，0.5 g）口服，2 次/d，防止胃黏膜損傷；所有患者均在接受手術后6 h 予患肢冰敷消腫，24 h 開始給予低分子肝素鈉（2 500 IU）皮下注射，1次/12 h，防止血栓形成；常規(guī)給予抗感染等支持治療。術后按要求進行功能恢復訓練，每日記錄患者下肢疼痛情況、感覺情況、運動情況等，連續(xù)記錄1周。

（2）手術方案。均采用仰臥位，于患肢大腿中上三分之一處扎止血帶，選擇膝前正中髕骨內側旁入路切口，分別處理股骨遠端和脛骨平臺，并清理關節(jié)囊內殘余的軟組織及異常骨贅，修整假體接觸面，安放假體，植入骨水泥，修整髕骨，放置引流管，打開止血帶，妥善創(chuàng)面止血，逐層關閉創(chuàng)面。記錄止血帶使用時間（單次不超過90 min）。

（3）復合保溫方案。對照組給予常規(guī)全身保溫方案，患肢遠端常規(guī)手術巾保溫，術后入復蘇室給予復溫毯+空調復溫，觀察復蘇過程中是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、低體溫等情況。觀察組于術中即給予患肢脛骨遠端三分之一及足部可調溫式保溫套包裹，調整溫度至26 ℃，止血帶開放后持續(xù)復溫30 min，至復蘇室后銜接復溫毯+空調復溫。觀察復蘇過程中是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、低體溫等情況［10-11］。

4.觀察指標

記錄所有患者手術時間、術中止血帶使用時間、出血量。術后每日對患者患肢疼痛、感覺功能、運動功能及靜脈血栓、神經(jīng)損傷等指標進行評估，以系統(tǒng)性評價患者短期預后［12-13］。疼痛評分采用10 分法，由患者本人對照評分卡描述、參考護理人員講解，對止血帶部位及患肢遠端分別進行疼痛等級評分。感覺功能評估通過針刺實驗進行，使用檢查針輕刺患肢小腿及足背部皮膚，若感覺反應正常為0 級，感覺反應遲鈍為1級，感覺反應消失為2級。運動功能評估采用美國膝關節(jié)協(xié)會（KSS）評分評估。于術后3 d、7 d 分別行下肢動靜脈超聲檢查，記錄有無下肢靜脈血栓發(fā)生。

5.統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進行分析處理，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.兩組患者手術時間、止血帶時長、手術失血量及術后引流量及拔管時間比較（表2）

表2 兩組原發(fā)性膝骨關節(jié)炎行單側全膝關節(jié)置換術患者手術觀察指標比較（±s）

表2 兩組原發(fā)性膝骨關節(jié)炎行單側全膝關節(jié)置換術患者手術觀察指標比較（±s）

注：對照組給予常規(guī)處置；觀察組于止血帶結扎后給予遠端復合保溫，直至止血帶開放后30 min

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)38 39手術時長（min）88.46±7.56 89.36±11.79 0.40 0.69止血帶時長（min）36.32±10.86 38.40±11.09 0.83 0.41手術失血量（ml）209.88±37.98 199.85±33.51 1.22 0.22術后引流量（ml）181.02±50.93 167.23±41.40 0.20 1.31拔管時間（h）29.65±11.24 30.53±15.59 0.28 0.78

兩組患者的手術時長、止血帶使用時長、手術失血量、術后引流量及拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

2.兩組患者術后各項評價指標比較（表3、圖1）

表3 兩組原發(fā)性膝骨關節(jié)炎行單側全膝關節(jié)置換術患者術后觀察指標比較

圖1 兩組原發(fā)性膝骨關節(jié)炎行單側全膝關節(jié)置換術患者術后觀察指標比較

觀察組患者的KSS 評分高于對照組，患肢遠端疼痛評分、遠端感覺評分均優(yōu)于對照組，肌間靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；但原位疼痛評分、深靜脈血栓發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

討 論

隨著加速康復外科（ERAS）理念在TKA 治療過程中的成功運用［14-16］，與傳統(tǒng)理念相比，ERAS 下的TKA 具有疼痛輕微、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)勢［17-18］。在該體系中，體溫管理是重要組成部分［19-21］。由于TKA 中需使用止血帶，因止血帶長時間壓迫組織、阻斷血供而引起的壓迫、缺血和再灌注損傷是臨床常見的術后并發(fā)癥，主要包括壓迫區(qū)域疼痛、麻木，患肢遠端感覺異常、肌力減弱、游走性疼痛、末梢循環(huán)差及靜脈血栓等［3，22］。上述并發(fā)癥不僅影響患者體驗，也可延長患者臥床時間，嚴重者可能導致肺栓塞風險。因此，如何降低止血帶損傷，也是學科內關注的焦點。

術中和術后復蘇期保溫和復溫，是麻醉護理的重要組成部分［23-24］。妥善的保溫和復溫，已在心血管外科、顱腦外科、胃腸外科、婦產科等多個領域被證實，可有效減少術后并發(fā)癥發(fā)生，有利于患者快速康復［25-27］。有效的保溫對TKA 術后復蘇亦有明確助益［28-30］。本研究中，我們對行TKA 患者的患肢遠端給予術中和復蘇期復合保溫護理，與傳統(tǒng)方式比較，可有效減輕患者術后患肢遠端疼痛，促進肌力功能恢復，減少血栓風險，更加符合ERAS 的要求。有效的保溫和復溫可減輕低體溫引起的神經(jīng)和血管內皮損傷，加快遠端肢體血供恢復，從而減少缺血損傷和再灌注損傷。然而，研究數(shù)據(jù)顯示，雖給予妥善的保溫和復溫，仍無法避免因止血帶直接擠壓導致的局部損傷，如何減輕止血帶使用所致的直接損傷，仍是亟待解決的核心問題。

利益沖突：所有作者均聲明無利益沖突