尹金閣 王栓鐸

南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院普通外科六病區(qū)，南陽 473000

肝硬化為一種肝細(xì)胞廣泛壞死后，因肝臟纖維組織發(fā)生彌漫性增生而形成的結(jié)節(jié)、假小葉病變，此病可破壞患者肝臟正常結(jié)構(gòu)及內(nèi)部血供，是多種肝臟疾病病情遷延后的終末階段［1］。乙型肝炎病毒感染所致病毒性肝炎為我國肝硬化患者主要發(fā)病原因，除此之外，肝硬化還考慮與患者自身遺傳、代謝性疾病及免疫系統(tǒng)紊亂等多種因素相關(guān)［2］。肝硬化患者的病變特征主要表現(xiàn)呈慢性、進(jìn)行性加重，此病一般難以治愈，目前認(rèn)為患者預(yù)后與其肝功能分級、手術(shù)治療情況及并發(fā)癥發(fā)生情況密切相關(guān)［3］。食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）為臨床肝硬化患者常見且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，此類患者多伴有不同程度的嘔血、黑便及上消化道大出血等癥狀，若未及時對EGVB 患者進(jìn)行積極治療，則會導(dǎo)致其面臨較高病死風(fēng)險［4］。及時抑制出血、維持水電解質(zhì)平衡及體征穩(wěn)定為目前治療肝硬化合并EGVB 的主要原則，除予以禁食、保肝、補(bǔ)液、降壓、抑制胃酸分泌等保守性治療外，通過介入止血或內(nèi)鏡止血對改善患者預(yù)后也有重要意義［5］。三腔兩囊管為一種適用于EGVB 患者的壓迫止血法，對經(jīng)保守治療或內(nèi)鏡止血治療失敗者而言，此療法為一種重要的補(bǔ)救措施，但三腔兩囊管重在為患者爭取更多治療時間，單純經(jīng)此療法治療后，患者也可存在一定再出血風(fēng)險［6］。故有學(xué)者指出，對肝硬化合并EGVB患者實(shí)施三腔兩囊管治療后采用生長抑素針聯(lián)合治療，可提升治療效果［7］。本研究主要探討生長抑素針+三腔兩囊管對肝硬化合并EGVB止血效果。

資料與方法

1.一般資料

本文為前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，選取2020 年1 月至2022 年5 月期間南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院收治的65 例肝硬化合并EGVB 患者為研究對象，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（33 例）和對照組（32 例）。觀察組男20 例、女13 例，年齡45～85（65.11±0.22）歲，肝硬化病程2～8（5.13±0.21）年，Child-Pugh 肝功能分級［8］：B 級23 例、C 級10 例；對照組男22 例、女10 例，年齡47～83（65.14±0.16）歲，肝硬化病程3～7（5.15±0.18）年，Child-Pugh 肝功能分級：B 級20 例、C 級12 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；（2）經(jīng)臨床評估Child-Pugh 肝功能分級均在B 級、C 級；（3）經(jīng)內(nèi)鏡檢查確認(rèn)存在EGVB 癥狀；（4）出血量均在500 ml以內(nèi)；（5）均已知悉本次研究目的及內(nèi)容，自愿參與此次研究且已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重感染性疾病或免疫性疾病者；（2）存在明顯出血情況或凝血機(jī)制異常者；（3）伴有消化道潰瘍性癥狀者；（4）惡性腫瘤者；（5）心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；（6）存在精神、認(rèn)知障礙性疾病者；（7）依從性差不愿配合研究者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過（202100112）。

2.方法

兩組患者入院接受常規(guī)治療后，均統(tǒng)一予以三腔兩囊管壓迫止血，后觀察組采用生長抑素針（成都天臺山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053010，規(guī)格0.25 mg）輔助治療。常規(guī)治療如下：根據(jù)出血情況予以補(bǔ)充適量血容量，維持血液循環(huán)，統(tǒng)一作禁水、禁食干預(yù)后予以常規(guī)保肝治療，后根據(jù)藥敏試驗(yàn)及病原菌培養(yǎng)情況實(shí)施針對性抗感染治療。三腔兩囊管壓迫止血步驟：（1）向患者詳細(xì)講解三腔兩囊管具體治療機(jī)制、在其知情同意情況下實(shí)施治療；（2）先向胃氣囊中注入150～200 ml 氣體，并在0.5 kg 牽引重力下進(jìn)行牽拉固定，后觀察出血情況；（3）若仍存在活動性出血則向食管囊中注入80～100 ml氣體，依然在0.5 kg牽引重力下進(jìn)行牽拉固定，觀察出血情況；（4）每間隔12 h需將氣囊放松牽引，20 min 后繼續(xù)牽引止血，若持續(xù)24 h 無活動性出血后即可拔管。生長抑素針用法用量：首先取0.25 mg 本品與20 ml濃度為10%的葡萄糖溶液稀釋后經(jīng)靜脈緩慢推注，后取3 mg本品加入至500 ml濃度為5%的葡萄糖溶液中稀釋后，按0.25 mg/h速度持續(xù)泵注治療，持續(xù)泵注24 h為1次。

3.觀察指標(biāo)

（1）于治療8、12、24 h 后，統(tǒng)計(jì)并對比兩組患者止血成功率。止血成功判定標(biāo)準(zhǔn)：治療后嘔血癥狀恢復(fù)、各血液指標(biāo)恢復(fù)正常水平、經(jīng)內(nèi)鏡檢查食管、胃底均無活動性出血持續(xù)24 h 即可判定為止血成功。（2）于治療前、治療后統(tǒng)一采集患者外周靜脈血，經(jīng)抗凝后按轉(zhuǎn)速1 000 r/min離心5 min，離心半徑0.5 cm，采用美國Beckman Coulter 公司AU5800 全自動生化分析儀檢測，對比兩組生長激素（SS）、胃泌素（GAS）、胃動素（MLT）等胃腸激素，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。（3）于治療前、治療后采用飛利浦公司EPIQ型彩色多普勒超聲診斷儀檢測并對比兩組患者中心靜脈壓（CVP）、門靜脈壓（PVP）等血流動力學(xué)指標(biāo)。（4）記錄并對比兩組患者止血時間、輸血量（即治療期間補(bǔ)充的血容量）以及再出血率，若止血成功、確認(rèn)無活動性出血48 h后再次出血時記錄為再出血。（5）統(tǒng)計(jì)并對比兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，主要包括腹脹腹瀉、血壓波動、血鈉降低、心動過緩4種。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS 22.0處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者止血成功率比較（表1）

表1 兩組肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者治療后不同時間點(diǎn)止血成功率比較[例（%）]

在不同治療方案下，觀察組治療8、12、24 h后止血成功率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

2.兩組患者治療前后胃腸激素比較（表2）

表2 兩組肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者治療前后胃腸激素比較（ng/L，±s）

表2 兩組肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者治療前后胃腸激素比較（ng/L，±s）

注：兩組患者入院接受常規(guī)治療后，均統(tǒng)一予以三腔兩囊管壓迫止血，后觀察組采用生長抑素針輔助治療；SS為生長激素，GAS為胃泌素，MLT為胃動素

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)33 32 SS治療前19.25±0.33 19.16±0.41 0.976 0.333治療后15.24±0.12 15.63±0.82 2.703 0.009 GAS治療前125.33±10.24 125.25±10.31 0.031 0.975治療后80.26±0.32 80.65±0.88 2.389 0.020 MLT治療前285.35±10.27 285.41±10.16 0.024 0.981治療后211.32±5.16 218.41±5.32 5.454<0.001

治療前，兩組患者SS、GAS、MLT 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；治療后，觀察組SS、GAS、MLT 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

3.兩組患者治療前后血流動力學(xué)比較（表3）

表3 兩組肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較（mmHg，±s）

表3 兩組肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較（mmHg，±s）

注：兩組患者入院接受常規(guī)治療后，均統(tǒng)一予以三腔兩囊管壓迫止血，后觀察組采用生長抑素針輔助治療；CVP 為中心靜脈壓，PVP為門靜脈壓；1 mmHg=0.133 kPa

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)33 32 CVP治療前10.21±0.35 10.33±0.24 1.607 0.113治療后9.15±0.27 9.58±0.82 2.858 0.006 PVP治療前30.24±0.33 30.16±0.45 0.819 0.416治療后25.14±0.27 25.56±0.85 2.702 0.009

治療前，兩組患者CVP、PVP 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；治療后，觀察組CVP、PVP 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

4.兩組患者治療后臨床指標(biāo)比較（表4）

表4 兩組肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者治療后臨床指標(biāo)比較

治療后，觀察組止血時間、輸血量、再出血率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

5.兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（表5）

表5 兩組肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療后，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率［12.12%（4/33）］與對照組［9.38%（3/32）］比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

討 論

EGVB為肝硬化患者較為常見且嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致失代償期肝硬化患者發(fā)生死亡的危險因素。目前，臨床會在明確患者病情嚴(yán)重程度基礎(chǔ)上通過禁食、保肝、補(bǔ)液、抗感染等常規(guī)治療緩解其病情，同時，還會通過內(nèi)鏡止血等方式抑制病情惡化［10］。但臨床實(shí)踐表明，即便接受規(guī)范保守性治療及內(nèi)鏡止血治療后，仍有部分患者出血癥狀難以得到控制，此時，臨床則會將三腔兩囊管壓迫止血作為此類患者的補(bǔ)救措施［11］。通過置入胃氣囊及食管氣囊，并向氣囊內(nèi)注入一定量氣體后，即可經(jīng)氣囊壓力實(shí)現(xiàn)對胃底、食管下段曲張靜脈產(chǎn)生一定壓迫作用，從而實(shí)現(xiàn)止血效果［12］。但三腔兩囊管壓迫法作為一種補(bǔ)救措施，其止血效果較為短暫，部分患者經(jīng)此方法治療后仍存在一定再出血風(fēng)險，且長時間應(yīng)用氣囊壓迫胃底及食管也可導(dǎo)致患者出現(xiàn)生理不適［13］。

生長抑素針為一種人工合成的環(huán)狀十四氨基酸肽，可抑制血管激素而抑制胃酸分泌，以此在患者胃內(nèi)形成良好止血環(huán)境，可對肝臟內(nèi)部血流量產(chǎn)生一定影響，進(jìn)而降低管腔阻力，在EGVB 患者臨床治療中具有較為顯著的止血效果［14］。本研究結(jié)果顯示，在不同治療方案下，觀察組治療8、12、24 h 后的止血成功率均高于對照組（均P<0.05），這提示通過予以生長抑素針輔助三腔兩囊管治療的止血效果更佳。李聰麗［15］研究證實(shí)，生長抑素針可有效抑制胃酸分泌，可通過刺激胃黏膜而促使胃蛋白酶、胃腸激素分泌，從而創(chuàng)造理想的止血環(huán)境。故本研究中，觀察組治療后SS、GAS、MLT等胃腸激素水平均低于對照組（均P<0.05）。生長抑素針對門脈壓有選擇性的抑制效果，可通過影響靜脈壓水平減少肝臟血流量，對降低門脈壓水平，尤其是PVP 水平，從而緩解胃底及食管下端靜脈曲張［16］。故本研究中，觀察組治療后，CVP、PVP 等血流動力學(xué)指標(biāo)均低于對照組（均P<0.05）。易省陽等［17］研究指出，生長抑素針在減少內(nèi)臟內(nèi)部血流量同時，并不會對機(jī)體循環(huán)的動脈壓造成明顯影響，生長抑素針因半衰期短，經(jīng)靜脈給藥后，血藥濃度可在15 min左右即達(dá)到峰值，對縮短患者止血時間、加快恢復(fù)進(jìn)程有重要意義。故本研究中，觀察組經(jīng)生長抑素針輔助治療后，止血時間、輸血量均低于對照組（均P<0.05），且本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后再出血率也低于對照組，這提示此治療方案可在增強(qiáng)患者近期療效同時，提示其遠(yuǎn)期止血效果，對降低病情復(fù)發(fā)風(fēng)險有重要意義。據(jù)相關(guān)藥代動力學(xué)研究表明，當(dāng)生長抑素N-末端及分子環(huán)化部分發(fā)生斷裂后，即可在肝臟內(nèi)經(jīng)肽鏈及氨基肽酶作用被代謝，不易導(dǎo)致患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)［18-19］。故本研究中，觀察組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率［12.12%（4/33）］與對照組［9.38%（3/32）］相近（P>0.05）。

綜上所述，采用生長抑素針輔助三腔兩囊管治療肝硬化合并EGVB 患者可在增強(qiáng)近期止血效果同時確保滿意的遠(yuǎn)期療效，對抑制患者胃腸激素、改善血流動力學(xué)及臨床指標(biāo)均有重要意義，且經(jīng)生長抑素針輔助治療并未明顯增強(qiáng)藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，安全性較高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突