馬傳燕 張橋 韓海霞 李晶 張健

濱州市中心醫(yī)院產(chǎn)二科，濱州 251700

產(chǎn)婦分娩時常伴隨疼痛，且隨產(chǎn)程進展疼痛程度也越來越重，不僅會給產(chǎn)婦帶來痛苦導(dǎo)致生理應(yīng)激反應(yīng)，還會延長產(chǎn)程、對產(chǎn)后泌乳功能產(chǎn)生影響，甚至導(dǎo)致母嬰意外事件發(fā)生［1］。隨著近年來無痛分娩技術(shù)的進步與推廣，越來越多孕婦傾向于選擇無痛分娩。良好的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)具有給藥方便、起效迅速、鎮(zhèn)痛效果好等特點，且應(yīng)最大程度降低對母嬰的不良影響［2-4］。但臨床鎮(zhèn)痛方法較多，療效存在一定差異，因此，尋求更合適的分娩鎮(zhèn)痛方式對改善妊娠結(jié)局至關(guān)重要［5］。硬膜外自控鎮(zhèn)痛是臨床認可度較高的鎮(zhèn)痛方式，其鎮(zhèn)痛效果較好，廣泛應(yīng)用多種疾病治療中［6-8］。本研究旨在探究不同硬膜外自控鎮(zhèn)痛方法對無痛分娩產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響，內(nèi)容如下。

資料與方法

1.一般資料

以2019年1月至2022年8月于濱州市中心醫(yī)院分娩的110例產(chǎn)婦為研究對象開展前瞻性隨機對照試驗，根據(jù)患者就診序號采用電腦隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各55 例。觀 察 組 年 齡22～35（26.79±3.18）歲，孕 周37～40（39.15±0.42）周，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級30 例、Ⅱ級25 例；對照組年齡23～34（27.01±3.14）歲，孕周37～41（39.24±0.39）周，ASA 分級Ⅰ級28例、Ⅱ級27例。納入標準：（1）初產(chǎn)婦；（2）單胎；（3）ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；（4）無麻醉禁忌證；（5）患者已簽署承諾書。排除標準：（1）過敏體質(zhì)；（2）心、肺等臟器功能異常；（3）凝血系統(tǒng)病變；（4）嚴重感染性病變；（5）妊娠期高血壓；（6）精神狀態(tài)異常。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)濱州市中心醫(yī)院倫理委員會審批通過（2022011）。

2.方法

所有產(chǎn)婦分娩過程中均予以心電圖、胎心監(jiān)測，于產(chǎn)婦宮口擴張早期（宮頸口開約1～5 cm）進行硬膜外麻醉。產(chǎn)婦取側(cè)臥屈膝位，于第3～4腰椎間采用26G/16G型腰麻-硬膜外聯(lián)合穿刺針進行穿刺，將內(nèi)針置入硬膜外腔中，刺破硬脊膜，采用利多卡因注射液（山東華魯制，國藥準字H37022147，規(guī)格5 ml：0.1 g，用量3～5 ml）作為試驗劑量，如未發(fā)生不良反應(yīng)，則放置硬膜外導(dǎo)管（F4規(guī)格），并連接自控鎮(zhèn)痛泵，開始硬膜外自控鎮(zhèn)痛。對照組麻醉藥物為0.2%鹽酸羅哌卡因注射液（石家莊四藥有限公司，國藥準字H20203107，規(guī)格10 ml：100 mg，用量75 mg）。觀察組麻醉藥物為0.2%羅哌卡因、枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格1 ml：50 μg，用量2 ml）。

3.觀察指標

（1）不同時間點（分娩鎮(zhèn)痛前、分娩鎮(zhèn)痛后10 min、分娩鎮(zhèn)痛后30 min）視覺模擬評分量表（VAS）評分。0分：無痛；1～3分：輕微疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。（2）產(chǎn)程（第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程）。（3）妊娠結(jié)局（新生兒窒息、新生兒宮內(nèi)窘迫）、Apgar評分［9］及產(chǎn)后出血量。（4）泌乳功能［泌乳開始時間、血清泌乳素（PRL）水平（分娩前1 d、分娩后24 h）］：于分娩前后采集靜脈血，離心（3 000 r/min，離心半徑8 cm）10 min處理后取血清，采用化學(xué)發(fā)光法（試劑盒廠家：北京晶美生物工程有限公司）測定血清PRL水平。（5）分娩前1 d、分娩后24 h血清纖溶功能指標［纖溶酶原活性抑制物-1（PAI-1）、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）、D-二聚體（D-D）］：取上述血清標本，采用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒廠家：上海酶聯(lián)生物科技有限公司）測定血清PAI-1、t-PA、D-D水平。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS 22.0 進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.不同時間點VAS評分比較（表1）

表1 兩組產(chǎn)婦不同時間點VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組產(chǎn)婦不同時間點VAS評分比較（分，±s）

注：對照組采用鹽酸羅哌卡因硬膜外自控鎮(zhèn)痛，觀察組采用枸櫞酸舒芬太尼聯(lián)合鹽酸羅哌卡因硬膜外自控鎮(zhèn)痛；VAS 為視覺模擬評分量表

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)55 55分娩鎮(zhèn)痛前8.17±0.62 8.20±0.59 0.260 0.795分娩鎮(zhèn)痛后10 min 4.58±0.36 5.71±0.44 14.741<0.001分娩鎮(zhèn)痛后30 min 3.03±0.41 3.96±0.38 12.338<0.001

分娩鎮(zhèn)痛前，兩組產(chǎn)婦VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；分娩鎮(zhèn)痛后10 min、30 min，觀察組VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。

2.產(chǎn)程比較（表2）

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較（min，±s）

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較（min，±s）

注：對照組采用鹽酸羅哌卡因硬膜外自控鎮(zhèn)痛，觀察組采用枸櫞酸舒芬太尼聯(lián)合鹽酸羅哌卡因硬膜外自控鎮(zhèn)痛

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)55 55第二產(chǎn)程74.26±11.85 90.43±12.57 6.942<0.001第三產(chǎn)程6.74±2.63 9.11±3.02 4.389<0.001

觀察組第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。

3.妊娠結(jié)局及產(chǎn)后出血量（表3）

表3 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及產(chǎn)后出血量比較

兩組新生兒窒息、新生兒宮內(nèi)窘迫比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；觀察組Apgar 評分高于對照組，產(chǎn)后出血量低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。

4.泌乳功能（表4）

表4 兩組產(chǎn)婦泌乳功能比較（±s）

表4 兩組產(chǎn)婦泌乳功能比較（±s）

注：對照組采用鹽酸羅哌卡因硬膜外自控鎮(zhèn)痛，觀察組采用枸櫞酸舒芬太尼聯(lián)合鹽酸羅哌卡因硬膜外自控鎮(zhèn)痛；PRL 為泌乳素；與同組分娩前1 d比較，aP<0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)55 55泌乳開始時間（h）27.37±5.18 36.02±6.34 7.836<0.001血清PRL水平（μg/L）分娩前1 d 128.96±25.47 130.58±26.79 0.325 0.746分娩后24 h 328.09±41.18a 257.63±36.54a 9.491<0.001

觀察組泌乳開始時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；分娩前1 d，兩組血清PRL 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），分娩后24 h，觀察組血清PRL 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

5.血清纖溶功能指標（表5）

表5 兩組產(chǎn)婦血清纖溶功能指標比較（μg/L，±s）

表5 兩組產(chǎn)婦血清纖溶功能指標比較（μg/L，±s）

注：對照組采用鹽酸羅哌卡因硬膜外自控鎮(zhèn)痛，觀察組采用枸櫞酸舒芬太尼聯(lián)合鹽酸羅哌卡因硬膜外自控鎮(zhèn)痛；PAI-1 為纖溶酶原活性抑制物-1，t-PA為組織型纖溶酶原激活物，D-D為D-二聚體；與同組分娩前1 d比較，aP<0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)55 55 PAI-1分娩前1 d 20.41±3.66 21.15±4.17 0.989 0.325分娩后24 h 25.92±3.26a 39.38±3.74a 20.120<0.001 t-PA分娩前1 d 9.15±2.14 9.08±2.23 0.168 0.867分娩后24 h 13.77±2.06a 20.82±3.14a 13.922<0.001 D-D分娩前1 d 126.78±18.43 125.43±19.69 0.371 0.711分娩后24 h 151.09±16.77a 179.62±18.41a 8.496<0.001

分娩前1 d，兩組產(chǎn)婦PAI-1、t-PA、D-D水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；分娩后24 h，觀察組PAI-1、t-PA、D-D 水平升高幅度低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。

討 論

分娩疼痛會刺激產(chǎn)婦產(chǎn)生緊張、恐懼等不良情緒，增加胎兒窘迫、產(chǎn)后出血等發(fā)生風(fēng)險［10-11］。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，分娩疼痛對母嬰的危害越來越受到臨床重視。硬膜外自控鎮(zhèn)痛對母嬰的傷害性較低，且起效迅速、藥效持久，大大降低產(chǎn)婦疼痛程度。鹽酸羅哌卡因?qū)儆陂L效酰脂類局麻藥，可阻斷痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)而抑制繼發(fā)性痛覺過敏，減輕疼痛，還具有收縮血管作用［12-13］。枸櫞酸舒芬太尼為芬太尼的N-4 衍生物，屬于阿片受體激動劑，具有較高特異性、選擇性及脂溶性，可有效向上擴散藥效，阻斷感覺神經(jīng)，促進產(chǎn)婦陰道壁、子宮及盆底肌放松，緩解緊張情緒，從而縮短產(chǎn)程，促進分娩，且其半衰期較短，對呼吸抑制作用較小，安全性較好［14-17］。枸櫞酸舒芬太尼與鹽酸羅哌卡因聯(lián)合進行硬膜外自控鎮(zhèn)痛能調(diào)控兒茶酚胺水平，改善子宮收縮力及血流；有效縮短產(chǎn)程，降低酸中毒發(fā)生風(fēng)險；有效避免過度換氣產(chǎn)生的氧離曲線左移及呼吸性堿中毒；還可防止宮縮期因疼痛屏氣而產(chǎn)生的母嬰低氧情況［18-19］。

本研究數(shù)據(jù)顯示，采用枸櫞酸舒芬太尼聯(lián)合鹽酸羅哌卡因硬膜外自控鎮(zhèn)痛進行無痛分娩，可有效降低不同時間點VAS評分、產(chǎn)程、新生兒窒息、新生兒宮內(nèi)窘迫、難產(chǎn)發(fā)生率、產(chǎn)后出血量。這說明硬膜外自控鎮(zhèn)痛進行無痛分娩可顯著降低產(chǎn)婦疼痛程度，縮短產(chǎn)程，同時可降低新生兒窒息、產(chǎn)后出血等母嬰不良事件發(fā)生風(fēng)險。盧銀軍［20］的一項研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因與舒芬太尼進行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在整個產(chǎn)程中疼痛降低幅度顯著，與本研究結(jié)果一致。本研究采用羅哌卡因聯(lián)合枸櫞酸舒芬太尼具有起效快、鎮(zhèn)痛效果持久等優(yōu)點，可阻斷支配子宮的感覺神經(jīng)，產(chǎn)生局麻效果，從而減輕疼痛感，還可通過降低宮口張力、松弛盆腔肌及陰道肌，降低分娩阻力，進而促進胎兒娩出，改善妊娠結(jié)局。李蓓等［21］研究發(fā)現(xiàn)，乳汁分泌受生理、內(nèi)分泌、環(huán)境等因素影響，而血清PRL 水平與乳汁分泌關(guān)系密切，PRL 屬于多肽激素，可促進乳腺發(fā)育及泌乳，產(chǎn)婦分娩過程中的劇烈疼痛會導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌異常，抑制PRL 表達，從而抑制乳汁分泌，不利于早期母乳喂養(yǎng)。而本研究中，觀察組分娩后血清PRL 水平高于對照組，泌乳開始時間低于對照組。這表示聯(lián)合組無痛分娩方式可加快乳汁分泌。分析其原因在于，枸櫞酸舒芬太尼聯(lián)合鹽酸羅哌卡因進行硬膜外自控鎮(zhèn)痛可顯著緩解疼痛感，從而促進PRL 分泌，加快乳汁產(chǎn)生及分泌［22-23］。

分娩過程中會導(dǎo)致組織缺血缺氧性損傷，從而促使大量組織因子釋放，損傷血細胞，激活纖溶功能，導(dǎo)致纖溶亢進，增加產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險［24］。本研究創(chuàng)新性探討硬膜外自控鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦無痛分娩中血清纖溶功能指標的影響，結(jié)果顯示，觀察組血清PAI-1、t-PA、D-D 水平升高幅度低于對照組。其中PAI-1 屬于炎性蛋白，不僅能調(diào)控纖維蛋白降解，還參與機體炎性反應(yīng)過程，影響炎性細胞遷移及活化，促進纖溶亢進［25-27］。t-PA 是由內(nèi)皮細胞經(jīng)內(nèi)皮損傷及應(yīng)激反應(yīng)刺激后產(chǎn)生的活性物質(zhì)，其高表達可增加彌散性血管內(nèi)微血栓形成及凝血等發(fā)生風(fēng)險，與纖溶亢進呈正相關(guān)［28］。D-D 為纖溶亢進標志物，有研究表明，D-D 在產(chǎn)婦產(chǎn)后出血預(yù)測評估具有重要價值［29-30］。由此可知，采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛進行無痛分娩可以改善纖溶功能，降低產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險。這是因為硬膜外自控鎮(zhèn)痛可有效降低對機體的損傷，抑制血管內(nèi)微血栓及凝血情況發(fā)生，保護纖溶功能，降低纖溶亢進及產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，采用枸櫞酸舒芬太尼聯(lián)合鹽酸羅哌卡因硬膜外自控鎮(zhèn)痛進行無痛分娩有利于減輕產(chǎn)婦疼痛程度，縮短產(chǎn)程，降低產(chǎn)后出血量，改善泌乳功能及纖溶功能，減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突