王小麗 李敏敏 李淑艷 馮永軍 張 寧 井秀杰

（泰安市中心醫(yī)院兒科，山東 泰安，271000）

維生素D是一種人體必需的脂溶性維生素，不僅可以調(diào)節(jié)鈣磷代謝，在維持骨骼健康中起到重要作用，而且與其他系統(tǒng)（心血管、內(nèi)分泌、免疫等）關(guān)系密切[1]。研究顯示，維生素D與兒童感染性和過(guò)敏性疾病的發(fā)生以及嚴(yán)重程度密切相關(guān)[2-3]。維生素D缺乏和不足已成為目前全球公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。嚴(yán)重的維生素D缺乏可能會(huì)導(dǎo)致嬰兒或兒童佝僂病以及成人骨軟化癥的發(fā)生，但目前臨床上仍然以亞臨床維生素D缺乏癥更為普遍[4]。因此，本研究擬采用橫斷面研究，調(diào)查泰安地區(qū)0～12歲兒童血清維生素D水平及其影響因素，從而為以后針對(duì)性開(kāi)展維生素D缺乏防治提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2021年4月于泰安市中心醫(yī)院兒保門診進(jìn)行體檢的0～12歲健康兒童3 270例為研究對(duì)象。調(diào)查前征得泰安市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，并取得家長(zhǎng)同意，統(tǒng)一簽署《泰安市維生素D水平的流行病學(xué)調(diào)查知情同意書》。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查資料齊全的兒童。

排除標(biāo)準(zhǔn)：營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌疾病、遺傳代謝性疾病、胃腸道疾病、肝腎疾病者，無(wú)其他慢性疾病史，無(wú)白化病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等不能正常接受日光照射的兒童[5]。

1.3 方法

1.3.1 臨床資料

統(tǒng)計(jì)體檢兒童的姓名、性別、年齡、體檢時(shí)間、基礎(chǔ)疾病等相關(guān)臨床資料。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

采集兒童外周靜脈血3 mL，采用免疫發(fā)光法檢測(cè)血清維生素D水平，所有操作嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行，機(jī)器為羅氏cobase 602，試劑為原裝配套試劑及質(zhì)控品，檢測(cè)當(dāng)天所有結(jié)果均質(zhì)控。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

人體維生素D狀態(tài)的最佳指標(biāo)是血清25（OH）D的濃度[6]。骨骼或骨骼外健康的最佳25（OH）D水平因人而異。由于證據(jù)不一致，兒童中25（OH）D濃度適當(dāng)?shù)墓沧R(shí)尚未建立。在本研究以2008年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的兒童血清25（OH）D水平作為參考標(biāo)準(zhǔn)，25（OH）D≤12.5 nmol/L（5 ng/mL）認(rèn)定為維生素D嚴(yán)重缺乏，12.5～37.5 nmol/L（15 ng/mL）為缺乏，37.5～50 nmol/L（20 ng/mL） 為不足，50～250 nmol/L（100 ng/mL）為充足，25（OH）D>250 nmol/L 為過(guò)量[7]。在年齡方面，分為學(xué)齡前期（<6歲）及學(xué)齡期（≥6歲）兩個(gè)年齡組。在季節(jié)劃分方面，一年分為四季，3～5月為春季，6～8月為夏季，9～11月為秋季，12月～次年2月為冬季。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 27.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用秩和檢驗(yàn)，若有差異，組間兩兩比較，無(wú)差異的鄰近組合并后進(jìn)一步分析；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。多元回歸評(píng)估性別、年齡、季節(jié)對(duì)血清25（OH）D的影響。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 泰安地區(qū)兒童25（OH）D水平基本情況

本研究共納入3 270例兒童，其中男童1 824例，女童1 446例；血清25（OH）D水平3～70 ng/mL，平均水平（32.58±15.91）ng/mL；維生素D嚴(yán)重缺乏的9例（0.28%），維生素D缺乏的323例（9.88%），維生素D不足的468例（14.31%），維生素D充足的2 470例（75.54%），未發(fā)現(xiàn)維生素D過(guò)量例數(shù)。因維生素D嚴(yán)重缺乏例數(shù)偏低，故與維生素D缺乏病例合并，統(tǒng)稱維生素D缺乏。

2.2 泰安地區(qū)25（OH）D水平影響因素分析

本研究男童 25（OH）D水平為 29.51（21.02，43.61）ng/mL，女童 25（OH）D 水平為 28.36（19.55，40.83）ng/mL，兩組 25（OH）D水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；6歲以下兒童 25（OH）D 水平為 39.76（28.51，53.26）ng/mL，6歲及以上兒童 25（OH）D 水平為 23.62（17.53，31.77）ng/mL，兩組25（OH）D水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；不同季節(jié)25（OH）D水平不同，分別為春季25.70（17.30，39.90）ng/mL，夏季 31.83（23.96，46.03）ng/mL，秋季 30.09（21.61，43.10）ng/mL，冬季 27.17（19.06，41.10）ng/mL，其中春冬兩組 25（OH）D 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；其余各組25（OH）D水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 25（OH）D 水平影響因素分析 M（P25，P75）

2.3 不同性別維生素D缺乏、不足、充足檢出率比較

本研究中男童維生素D缺乏、不足、充足的比例分別為8.33%、13.98%、77.69%，女童分別為12.45%、14.73%、72.82%，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同性別維生素D缺乏、不足、充足檢出率 [n（%）]

2.4 不同年齡維生素D缺乏、不足、充足檢出率比較

本研究中學(xué)齡前期兒童維生素D缺乏、不足、充足的比例分別為3.52%、5.38%、91.10%，學(xué)齡期兒童分別為15.09%、20.95%、63.97%，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同年齡維生素D缺乏、不足、充足檢出率 [n（%）]

2.5 不同季節(jié)維生素D缺乏、不足、充足檢出率比較

本研究中春季兒童維生素D缺乏、不足、充足的比例分別為15.63%、18.73%、65.63%，夏季為4.46%、10.64%、84.90%，秋季為7.07%、12.44%、80.49%，冬季為13.48%、15.55%、70.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 不同季節(jié)維生素D缺乏、不足、充足檢出率 [n（%）]

2.6 性別、年齡、季節(jié)與維生素D水平的多因素分析

本研究納入性別、年齡、季節(jié)構(gòu)建Logistic回歸方程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：年齡、季節(jié)對(duì)維生素D水平的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；性別對(duì)維生素D水平的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

表5 性別、年齡、季節(jié)與血清25（OH）D水平的多因素回歸分析

3 討論

眾所周知，維生素D缺乏性佝僂病曾經(jīng)嚴(yán)重危害著我國(guó)兒童的身體健康，與小兒肺炎、小兒腹瀉、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血并稱兒童的“四防”疾病。雖然目前維生素D仍然被稱為抗佝僂病維生素，但維生素D的生物學(xué)作用已從骨骼健康拓展到全身各系統(tǒng)健康，比如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等，甚至與危重癥疾病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，故降低維生素D缺乏、不足的發(fā)病率，改善維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況至關(guān)重要[8]。

維生素D內(nèi)分泌、自分泌和旁分泌機(jī)制已經(jīng)確立，維生素D功能已經(jīng)歸屬到激素范疇[9]。因此，維生素D本身既是一種脂溶性維生素，又是一種類固醇激素，主要由維生素 D2（麥角鈣化醇）和維生素 D3（膽骨化醇）兩種形式組成。人體內(nèi)維生素D的來(lái)源主要有三個(gè)途徑：食物、維生素D制劑的補(bǔ)充以及皮膚的光照合成。富含維生素D的食物主要有深海魚(yú)類 （長(zhǎng)須魚(yú)）、貝殼類及天然來(lái)源和強(qiáng)化食品，比如牛奶、酸奶、奶酪及人造黃油等，而天然食物中維生素D的含量通常較少；維生素D補(bǔ)充制劑的成分則主要是維生素D2及D3；紫外線照射UVB（295～315 nm）可使得人類皮膚中的7-脫氫膽骨化醇轉(zhuǎn)化為膽骨化醇，即內(nèi)源性維生素D3，這也是體內(nèi)維生素D的主要來(lái)源[10]。而25（OH）D是體內(nèi)維生素D發(fā)揮生物學(xué)活性的最靈敏指標(biāo)，此已在臨床領(lǐng)域達(dá)成共識(shí)[11]。因此，在臨床上通過(guò)檢測(cè)25（OH）D水平作為評(píng)估機(jī)體維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的標(biāo)準(zhǔn)。

然而，維生素D缺乏已成為一個(gè)全球性的健康問(wèn)題，而且是世界衛(wèi)生組織確定的全球性三大營(yíng)養(yǎng)素缺乏疾病之一。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全球約有10億人存在著維生素D缺乏和不足的問(wèn)題，而兒童由于生長(zhǎng)發(fā)育快、戶外活動(dòng)量少導(dǎo)致陽(yáng)光暴露不足等原因已然成為維生素D缺乏和不足的高危人群[12]。在本研究的3 270例兒童中，血清25（OH）D水平為 3～70 ng/mL，平均水平（32.58±15.91）ng/mL；血清25（OH）D≤20 ng/mL（50 nmol/L，包括維生素D嚴(yán)重缺乏、缺乏、不足）占24.47%。西安地區(qū)2 170例0～14歲兒童維生素D水平調(diào)查研究顯示，血清25（OH）D≤20 ng/mL的兒童占27.1%，兩者研究結(jié)果相差不大[13]。2011年—2014年美國(guó)國(guó)民健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示在1 077名1～5歲兒童中，7.1%的兒童25（OH）D≤20 ng/mL；2010年約旦對(duì)1 077名1～5歲兒童中開(kāi)展了1項(xiàng)健康調(diào)查，研究顯示血清25（OH）D≤20 ng/mL占56.5%；而在該研究的1 394名6歲以下兒童中，血清25（OH）D≤20 ng/mL占8.9%，明顯高于歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，而低于中東和東南亞等發(fā)展中國(guó)家[14-16]。不同國(guó)家的維生素D水平各有不同，且存在較大差異，主要考慮與以下幾個(gè)方面有關(guān)，比如地理位置、種族、膚色、生活習(xí)慣、膳食結(jié)構(gòu)以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。此外，歐美國(guó)家一貫推行維生素D強(qiáng)化食物，而我國(guó)除了嬰幼兒配方粉外，尚未普及其他維生素D強(qiáng)化食物，導(dǎo)致從食物獲得的維生素D減少，進(jìn)而導(dǎo)致了我國(guó)兒童維生素D水平低于歐美國(guó)家。

前面本研究已經(jīng)提及，人體維生素D主要來(lái)源于皮膚經(jīng)陽(yáng)光照射后自身合成，因此，增加戶外活動(dòng)時(shí)間，可降低兒童維生素D缺乏和不足的風(fēng)險(xiǎn)[17]。本研究顯示，男童血清25（OH）D水平明顯高于女童，與Pang等[18]研究結(jié)果一致。這可能與男童天性愛(ài)玩，戶外活動(dòng)時(shí)間相對(duì)較多，可充分接受陽(yáng)光的“沐浴”，而女童父母一般擔(dān)心女童皮膚曬黑，戶外防曬觀念較強(qiáng)，導(dǎo)致皮膚陽(yáng)光暴露少，最終使得維生素D生成不足。然而，美國(guó)皮膚病學(xué)會(huì)曾經(jīng)宣布紫外線輻射是已知的皮膚致癌物，因此，并不是說(shuō)陽(yáng)光照射時(shí)間越長(zhǎng)越好，只要達(dá)到1～2 h/d即可[19]。

在年齡方面，6歲以上兒童血清25（OH）D水平明顯低于6歲以下兒童，且維生素D缺乏和不足率較高，該結(jié)果與我國(guó)陳賽等[20]的研究結(jié)果是一致的。原因可能有以下幾個(gè)方面：（1）隨著年齡的增長(zhǎng)以及飲食的多元化，基本不再攝入維生素D強(qiáng)化配方粉，且維生素D補(bǔ)充率下降。（2）學(xué)齡期后兒童骨骼迅速生長(zhǎng)，機(jī)體需要更多的維生素D，而攝入量減少。（3）學(xué)齡期后兒童學(xué)業(yè)壓力大，各種輔導(dǎo)班、興趣班占用了兒童太多時(shí)間，戶外活動(dòng)時(shí)間大大減少，以上因素均可導(dǎo)致維生素D缺乏和不足。

此外，本研究結(jié)果還顯示，兒童血清25（OH）D水平存在季節(jié)差異，夏季最高，秋季次之，春冬最低，且春冬兩季血清25（OH）D水平無(wú)明顯差異，考慮與本地區(qū)處于北方，夏季的日照時(shí)間長(zhǎng)，紫外線強(qiáng)度強(qiáng)，而春冬季干燥多風(fēng)，天氣較冷，兒童戶外活動(dòng)時(shí)間較少有關(guān)。然而，專家指出，越是面對(duì)這樣不利的氣候條件，越是要多曬太陽(yáng)，至少要保證兒童每天接觸戶外自然光1 h。這就需要父母在做好有效防寒保暖的前提下，督促孩子經(jīng)常進(jìn)行戶外活動(dòng)，多曬太陽(yáng)，多接觸自然光，同時(shí)還能減少寒冷空氣對(duì)支氣管黏膜的刺激，大大改善心肺功能，進(jìn)而提高身體素質(zhì)，增強(qiáng)抗病能力，收益良多。

綜上所述，泰安地區(qū)維生素D缺乏和不足的問(wèn)題普遍存在。隨著年齡的增長(zhǎng)，維生素D水平呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。因此，及時(shí)合理地補(bǔ)充維生素D就顯得尤為重要，特別是學(xué)齡期兒童和青少年。此外，鼓勵(lì)兒童多積極參加戶外活動(dòng)，同時(shí)根據(jù)季節(jié)變化合理補(bǔ)充維生素D，實(shí)行個(gè)體化治療。本研究研究對(duì)象為醫(yī)院體檢健康兒童，研究結(jié)果有一定的局限性，后續(xù)需要擴(kuò)大研究人群和樣本量進(jìn)一步研究。