白香花 趙智慧 耿 強(qiáng)

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉三科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017）

結(jié)直腸癌為發(fā)病率較高的消化道腫瘤，其在惡性腫瘤發(fā)病率中居于第三位。隨著人們飲食和生活習(xí)慣的變化，社會老齡化程度加劇，結(jié)直腸癌發(fā)病率明顯上升，且患病群體逐漸趨向年輕化。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌治療中對患者機(jī)體創(chuàng)傷更小，使患者在手術(shù)中的出血量更少，可以減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，避免心臟并發(fā)癥，且患者住院時(shí)間更短，病死率更低。但腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中二氧化碳?xì)飧?、采用頭低腳高體位均有可能引起氣道壓力峰值升高和肺順應(yīng)性降低，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后[1]。呼氣末正壓通氣（PEEP）在臨床應(yīng)用較早，能有效避免患者術(shù)中出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征。PEEP可改善呼吸，但設(shè)置方法各異、效果不一，關(guān)于PEEP設(shè)置還存在較大爭議，本研究收集內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者90例，分析不同PEEP水平對腦氧飽和度的影響，盡力維持腦氧供需平衡，避免術(shù)后腦部并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2020年12月在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院接受腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者90例，通過隨機(jī)數(shù)表法將其分為A、B和C組，每組30例。A組患者男18例，女12例；年齡60～69歲，平均年齡（64.51±3.40）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～23 kg/m2，平均BMI（21.01±2.33）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅱ級19例，Ⅲ級11例。B組患者男16例，女14例；年齡62～70歲，平均年齡（66.04±3.11）歲；BMI 18～25 kg/m2，平均BMI（21.50±2.02）kg/m2；ASA分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級13例。C組患者男17例，女13例；年齡61～70歲，平均年齡（65.52±3.33）歲；BMI 20～24 kg/m2，平均BMI（22.02±2.03）kg/m2；ASA分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級12例。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。本研究對納入患者均對本研究內(nèi)容知曉并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者檢查后都可以接受腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)；②年齡60～70歲；③臨床資料無缺失；④BMI為18～25 kg/m2；⑤ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級；⑥手術(shù)時(shí)間超過3 h；⑦無既往肺部手術(shù)史，入院前未服用免疫抑制劑。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器官疾病者；②合并造血系統(tǒng)疾病者；③合并呼吸系統(tǒng)疾病者，或入院前1個月呼吸系統(tǒng)感染史；④合并腦血管疾病、腦創(chuàng)傷者；⑤胸廓、脊柱變形及軀干嚴(yán)重畸形者；⑥合并精神疾病者；⑦視聽障礙，不具備獨(dú)立溝通能力者；⑧BMI>30 kg/m2。

1.3 方法

術(shù)前禁食、禁飲。進(jìn)入手術(shù)室后快速開通右側(cè)頸內(nèi)靜脈通路，密切監(jiān)測患者無創(chuàng)血壓、心率（heart rate， HR）、心電圖（electrocardiogram， ECG）和脈搏氧飽和度（oxygen saturation，SPO2）、腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex， BIS）、腦氧飽和度（cerebral oxygen saturation， rSO2）。以利多卡因進(jìn)行局部麻醉，麻醉起效后行橈動脈穿刺置管術(shù)，連接好壓力傳感器，密切監(jiān)測有創(chuàng)血壓。

麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射0.02 mg/kg咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 mL ︰ 50 mg）、0.1～0.5 μg/kg舒芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)： 宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：5 mL︰250 μg）、1～2 mg/kg丙泊酚（生產(chǎn)企業(yè)：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030114）及0.6 mg/kg羅庫溴銨（生產(chǎn)企業(yè)：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123188，規(guī)格：2.5 mL︰25 mg）；插管完畢后把氣管導(dǎo)管連接到麻醉機(jī)上對患者進(jìn)行通氣，氧濃度保持在60%，流量控制在2 L/min，術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）控制在35～45 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。

A組選用壓力控制-容量保證通氣模式（pressure controlled ventilation-volume guaranteed，PCV-VG）模 式，潮氣 量（VT）參 數(shù) 為 7 mL/kg，PEEP參數(shù)為 0 cm H2O（1 cm H2O≈0.098 kPa）；B組選用PCV-VG模式，VT參數(shù)為7 mL/kg，PEEP參數(shù)為5 cm H2O；C組選用PCV-VG模式，VT參數(shù)為7 mL/kg，PEEP為滴定，氣管插管完畢后，患者保持氣腹Trendelenburg體位，每間隔4 min將PEEP調(diào)大1 cm H2O。

所有患者均給予瑞芬太尼+丙泊酚+七氟醚（生產(chǎn)企業(yè)：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL）+羅庫溴銨維持麻醉，將BIS值維持在40～60，在麻醉過程中，當(dāng)患者氣道峰壓超過30 cm H2O時(shí)，將VT調(diào)低，每次1 mL/kg，觀察患者PETCO2，并對患者呼吸頻率進(jìn)行調(diào)整，使PETCO2保持在45 mm Hg以內(nèi)。患者手術(shù)結(jié)束前0.5 h，停止注射羅庫溴銨、七氟醚，給予5 μg舒芬太尼，縫皮時(shí)停止輸入丙泊酚。手術(shù)結(jié)束后再停止輸入瑞芬太尼，等待患者蘇醒， BIS>90，檢查患者是否可以拔管。在將氣管導(dǎo)管拔除后，生命體征穩(wěn)定時(shí)，將患者轉(zhuǎn)送至PACU。給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，舒芬太尼2 μg/h持續(xù)輸注48 h，按壓劑量為2 μg/次，鎖定時(shí)間控制在15 min和48 h。如患者手術(shù)過程中HR<50次/min，可注射0.3～0.5 mg阿托品，如患者手術(shù)過程中HR>100次/min，可注射10 mg艾司洛爾。觀察患者術(shù)中血壓情況，將波動值控制在±20%，如出現(xiàn)大幅度上升或下降，當(dāng)患者血壓降低超過基礎(chǔ)值的20%，給予20 μg去氧腎上腺素，或6 mg麻黃堿，如果血壓超過基礎(chǔ)值20%則給予5 mg烏拉地爾，并常規(guī)補(bǔ)液。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄三組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、氣腹時(shí)間、術(shù)中失血量、尿量、液體輸注總量、晶體量、膠體量；②通過多功能監(jiān)護(hù)設(shè)備記錄A組、B組麻醉誘導(dǎo)前（T0），氣管插管結(jié) 束 后 4 min（T1）、Trendelenburg 體 位 建 立 后 4 min（T2）、Trendelenburg 體位建立后 1 h（T3）、腹腔關(guān)閉后 1 min（T4）、拔管后4 min（T5）和C組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、第一次PEEP滴定完成后 4 min（T1）、第二次 PEEP 滴定完成后 4 min（T2）、二次 PEEP 滴定完成后 1 h（T3）、腹腔關(guān)閉后 1 min（T4）、拔管后 4 min（T5）時(shí)的平均動脈壓（MAP）、HR、SPO2及 rSO2；③通過呼吸功能監(jiān)測儀器監(jiān)測記錄三組患者T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)氣道峰壓（Ppeak）、氣道平均壓（Pmean）、動態(tài)肺順應(yīng)性（Cydn）；④T1、T3、T4時(shí)抽取患者動脈血標(biāo)本，經(jīng)血?dú)夥治鰞x分析患者血?dú)庵笜?biāo)，記錄患者PETCO2、動脈氧分壓（PaO2）、呼吸頻率（f）及氧合指數(shù)（OI）[2-3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

三組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、氣腹時(shí)間、術(shù)中失血量、尿量、液體輸注總量、晶體量、膠體量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 三組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 三組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

注：三組比較，*P>0.05。

組別 例數(shù) 膠體量（mL） 晶體量（mL） 尿量（mL） 液體輸注總量（mL）術(shù)中失血量（mL） 麻醉時(shí)間（min）手術(shù)時(shí)間（min）氣腹時(shí)間（min）A 組 30 600.03±247.12*1500.98±436.28*328.91±169.42*1502.67±361.74*215.76±128.92*268.66±52.31* 173.32±61.33* 258.44±52.75*B 組 30 578.02±192.78*1482.26±518.22*321.57±175.83*1623.85±377.24*203.25±128.49*253.36±68.79* 186.54±47.96* 239.39±68.73*C 組 30 589.72±186.69*1531.46±521.78*311.63±164.84*1582.93±359.39*230.21±143.82*264.83±54.92* 180.28±54.19* 241.46±53.29*

2.2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SPO2及rSO2比較

三組同一時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SPO2組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；相較于A組和B組，T4、T5時(shí)C組rSO2明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SPO2及rSO2比較 （±s）

表2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SPO2及rSO2比較 （±s）

注：C組與A、B組T4、T5時(shí) rSO2比較，aP<0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 MAP（mm Hg） HR（次 /min） SPO2（%） rSO2（%）A組 30 T0 68.53±8.14 58.65±8.17 99.10±1.03 71.42±3.51 T1 87.59±14.0866.62±11.26 99.32±0.57 72.14±4.55 T2 80.63±11.5467.54±11.38 99.01±0.73 71.63±4.04 T3 78.69±11.90 61.45±8.22 99.11±1.06 70.02±4.53 T4 74.26±9.69 62.01±8.21 99.37±0.8670.04±5.23a T5 71.00±12.6364.57±11.50 99.45±0.7268.81±4.23a B組 30 T0 71.01±16.8161.92±10.88 99.21±1.04 69.21±3.96 T1 87.45±16.5067.03±13.46 99.16±0.75 69.73±4.58 T2 79.85±15.8666.51±10.51 99.16±0.75 70.87±4.37 T3 77.11±13.2866.17±10.51 98.00±0.82 70.72±3.85 T4 75.23±8.4065.65±11.70 99.73±0.7670.33±3.42a T5 68.01±14.3663.21±10.34 99.13±0.4569.64±2.71a T0 67.37±8.7760.73±11.2599.23±1.15 71.33±2.97 T1 85.43±12.2166.18±12.3799.08±0.12 72.58±3.61 T2 80.12±10.4666.49±11.5098.39±0.48 71.45±3.21 T3 79.41±11.2263.16±9.33 99.03±1.17 70.23±4.03 T4 73.17±8.31 62.19±8.77 99.28±0.75 70.44±5.12a T5 70.00±11.2864.10±10.2699.20±0.6568.97±4.00a C組 30

2.3 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)Ppeak、Pmean、Cydn比較

相較于T1時(shí)，三組患者T2、T3時(shí)Ppeak與Pmean均出現(xiàn)明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Cydn則呈明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且T2、T3時(shí)B組Cydn明顯高于A組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)Ppeak、Pmean、Cydn、PETCO2比較 （±s）

表3 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)Ppeak、Pmean、Cydn、PETCO2比較 （±s）

注：C 組與 A、B 組 Ppeak、Pmean、Cydn比較，*P<0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 Ppeak（cm H2O）Pmean（cm H2O）Cydn（mL/cm H2O）A組 30 T1 14.23±1.17 8.12±1.35 41.10±5.26 T2 26.88±2.63* 10.03±1.24* 20.04±6.11*T3 26.60±2.53* 10.08±1.15* 20.18±5.04*T4 15.10±2.21 8.15±1.16 31.82±8.67 B組 30 T1 14.01±1.62 8.82±1.22 38.23±5.14 T2 24.30±2.17* 11.34±1.25* 30.45±6.62*T3 24.25±2.37* 11.20±1.48* 28.57±6.04*T4 14.41±1.86 8.11±1.17 35.41±8.15 T1 14.40±2.33 7.81±1.24 39.32±5.84 T2 25.65±2.50* 10.30±1.23* 26.67±7.83*T3 25.62±2.41* 10.25±1.47* 25.95±4.63*T4 14.37±1.34 8.16±1.01 32.44±8.67 C組 30

2.4 三組患者不同時(shí)間點(diǎn) PETCO2、PaO2、f及 OI比較

三組PaO2和f同一時(shí)間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；B組T3、T4時(shí)PETCO2均高于A組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），T3時(shí)B組OI均高于A組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)PETCO2、PaO2、f及OI比較 （±s）

表4 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)PETCO2、PaO2、f及OI比較 （±s）

注：C組與A、B組比較，*P<0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 PETCO2（mm Hg）（mm Hg）f （次/min）OI（mm Hg）PaO2 A組 30 B組 30 T1 34.61±2.88302.71±57.7813.61±1.56 459.33±71.4 T3 39.12±3.70*352.86±82.5314.12±1.35390.27±33.27*T4 41.23±4.51*336.10±69.1714.03±1.33440.16±44.23 T1 33.61±3.12283.31±56.0315.27±1.26467.23±50.78 T3 47.31±4.11*354.45±71.7915.61±3.30434.27±49.58*T4 49.81±5.30*352.99±62.8916.42±1.95 441.29±62.37 T1 34.23±3.16301.32±66.7113.94±1.43465.14±54.23 T3 39.55±1.37*352.56±81.9314.27±1.62402.77±31.45*T4 41.59±2.49*336.34±69.4014.11±1.26 438.29±40.49 C組 30

3 討論

目前，針對結(jié)直腸治療多以開腹手術(shù)和腹腔鏡下根治手術(shù)為主，但老年群體由于年齡偏大，機(jī)體功能下降，抵抗力差，傳統(tǒng)開腹手術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷大，出血量多，風(fēng)險(xiǎn)高，不適用于老年群體[4]。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，相對比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛輕，患者術(shù)后恢復(fù)更快。而在手術(shù)過程中麻醉直接影響患者預(yù)后效果，特別是全麻患者必須加強(qiáng)呼吸支持，一旦通氣策略不當(dāng)，可能引起患者呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，影響患者恢復(fù)，甚至直接造成患者死亡[5]。

PCV-VG是臨床應(yīng)用較多的一種通氣模式，該通氣方式將PCV、VCV結(jié)合起來，充分發(fā)揮PCV通氣優(yōu)勢，且能有效避免肺順應(yīng)性改變造成潮氣量改變，小潮氣量與呼氣末正壓肺保護(hù)通氣模式因而在腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用[6]。研究表明，全身麻醉期間機(jī)械通氣會減少患者回心血量和肺血流量，無法實(shí)現(xiàn)腦氧供需平衡，患者在手術(shù)后腦部容易發(fā)生并發(fā)癥[7]。而小潮氣量與PEEP聯(lián)合可有效促進(jìn)打開萎陷肺泡，減少復(fù)張肺再次塌陷，降低肺內(nèi)分流，讓機(jī)體氧合維持在平衡狀態(tài)，但小潮氣量與PEEP聯(lián)合使用可能會在機(jī)體儲留大量CO2，導(dǎo)致患者腦血管擴(kuò)張，增加腦灌注，風(fēng)險(xiǎn)相對較高。因此，目前探尋安全有效的PEEP設(shè)置參數(shù)成為臨床研究重要課題。部分臨床研究表明，PEEP=5 cm H2O時(shí)，可有效避免單肺通氣所所致的血流比例失調(diào)，但部分學(xué)者認(rèn)為PEEP參數(shù)在5～10 cm H2O對機(jī)體氧合均有著較好的改善效果[8-9]。本研究觀察結(jié)果顯示，三組同一時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SPO2組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），相較于A組和B組T4、T5時(shí)C組rSO2明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。rSO2指標(biāo)是反映腦靜脈氧飽和度重要指標(biāo)，人體大腦對供氧情況敏感性較高，一旦供氧平衡被打破，大腦光譜信號也會發(fā)生巨大改變，在麻醉過程中，隨著腹內(nèi)壓升高，rSO2呈下降趨勢，而隨著氣腹結(jié)束，rSO2隨之上升。相較于T1時(shí)，患者T2、T3時(shí)Ppeak與Pmean均出現(xiàn)明顯上升（P<0.05），Cydn則呈明顯下降（P<0.05），且T2、T3時(shí)B組Cydn明顯高于A組和C組（P<0.05）。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者在手術(shù)過程中為保證手術(shù)視野清晰，需要將患者調(diào)整為頭低腳高姿勢，需要建立CO2氣腹[10]。在麻醉狀態(tài)下，患者呼吸系統(tǒng)反應(yīng)，如氣道阻力、胸肺順應(yīng)性、功能殘氣量、通氣功能、肺換氣功能等均會出現(xiàn)改變，導(dǎo)致CO2蓄積，影響氧合功能、肺功能。PETCO2和PaO2均反映患者肺功能，而Ppeak 和 Cdyn是能反映患者呼吸力學(xué)的指標(biāo)。患者Ppeak出現(xiàn)改變，但仍低于30 cm H2O，在安全范圍中，主要因氣腹導(dǎo)致患者肺泡萎陷，肺順應(yīng)性下降，解除氣腹后會逐漸恢復(fù)。B組T3、T4時(shí)PETCO2均高于A組和C組（P<0.05），T3時(shí)B組OI均高于A組和C組（P<0.05）。主要因小低潮氣量聯(lián)合PEEP會導(dǎo)致患者PETCO2升高，建立氣腹后，患者HR、MAP、SPO2不會發(fā)生較大改變。

綜上所述，PCV-VG聯(lián)合小潮氣量+PEEP通氣，當(dāng)PEEP設(shè)置在5 cm H2O時(shí)可有效改善患者機(jī)體氧合，避免影響腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者腦氧飽和度，有效維持腦氧供需平衡，值得臨床應(yīng)用。