馬 揚(yáng)任 寧葉海勇章 勤#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

崩，首見于《素問·陰陽別論》“陰虛陽搏謂之崩”；漏，首見于《金醫(yī)要略·婦人妊娠病脈證并治》“婦人素有癥病經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止”。“漏為崩之漸，崩為漏之甚”，故合稱崩漏。崩漏，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的功能失調(diào)性子宮出血，西醫(yī)治療多通過平衡“下丘腦-垂體-卵巢軸”，調(diào)整人體內(nèi)激素水平，恢復(fù)子宮內(nèi)膜正常厚度等止血[1]，但其治療周期長(zhǎng)，副作用大。中醫(yī)藥治療崩漏常能取得不錯(cuò)療效[2]，而桑葉在其中發(fā)揮重要作用。

1 桑為藥，貫三法

《濟(jì)陰綱目》言治崩：“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以清其源，末用補(bǔ)血以還其舊?！鄙Ｈ~味甘苦，性寒，歸肺、肝經(jīng)，《本草經(jīng)疏》曰其：“甘所以益血，寒所以涼血，甘寒相合，故下氣而益陰?！庇纱艘娚Ｈ~有滋燥、涼血、止血之功，能止血塞其流，亦能苦寒清熱涼血以澄其源，并以甘潤(rùn)滋陰填精補(bǔ)血以復(fù)其舊，其用可貫穿治崩三法。治崩藥多炭用以改其性為苦澀，雖增止血之功，也易致“虛虛實(shí)實(shí)”之變，而桑葉不然，因其輕靈之性，又合血家忌剛喜柔的特點(diǎn)，可直入方中，止血暢流，填精不滯。

2 桑入方，見其功

桑葉多治風(fēng)熱證，甚少見于止崩，以《傅青主女科》中《年老血崩篇》所載加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯，及《血海太熱血崩篇》所載清海丸為著。加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯中入當(dāng)歸、生黃芪各一兩，三七根末三錢，桑葉十四片。其中黃芪、當(dāng)歸甘溫，益氣養(yǎng)血，三七活血止血，桑葉“滋腎之陰，又有收斂之妙”，一制歸芪溫燥，二涼血以助三七藥力。清海丸以麥味地黃丸加減，為治陰虛血熱崩漏之佳劑，其中獨(dú)入桑葉一斤，使全方“補(bǔ)陰而無浮動(dòng)之慮，縮血而無寒涼之苦”，發(fā)揮其清血海、和子宮之功。

3 桑為用，各證成

臨證各醫(yī)家治崩以“塞流、澄源、復(fù)舊”三法，推塞流為首，尤崇“陰虛血搏”之理，然不辨病因，盲信“血見黑即止”而妄用諸炭，易犯“虛虛實(shí)實(shí)”之弊?！耙藢徟K器，宜察陰陽”，遵澄源之法，明出血之本，以寒熱虛實(shí)之不同，以“清、補(bǔ)、散、溫”四法對(duì)證施治[3]。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，還要明確是否有性激素、前列腺素、凝血纖溶系統(tǒng)、子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈、子宮內(nèi)膜增生修復(fù)等原因異常，如此方能求本止血。

3.1 血熱騰溢，清源遏流，寧靜血海：嚴(yán)用和言及血之妄行，“蓋血得熱則淖溢”。張景岳亦云：“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病……蓋動(dòng)者多由于火，火盛則迫血妄行。故熱邪內(nèi)盛，灼傷沖任，必致崩漏?！迸右愿螢橄忍欤匝獮橛?，稍有感觸則易化火傷及沖任，雖有虛實(shí)之分，或勞傷陰血，陰虛水虧，或陽熱內(nèi)盛，火熱內(nèi)熾，都不離血熱妄行，如滿壺之水，沸而流溢，當(dāng)“熱者清之”，抑沸騰之勢(shì)，遏外溢之流?！吨貞c堂隨筆》記：“桑葉……已肝熱妄行之崩漏……由于肝熱者尤為要藥。”以桑葉甘苦寒之性，合滋陰固沖之旱蓮草、女貞子，涼血止血之側(cè)柏炭，止血不留瘀之三七粉等，能在清熱澄源之上滋陰復(fù)舊，填補(bǔ)肝腎陰虧之損，共奏涼血固沖之效。

3.2 中虛決堤，補(bǔ)虛塞流，引血?dú)w經(jīng)：《素問·上古天真論》提及女子月經(jīng)來潮與天癸及沖任二脈相關(guān)，而脾胃生水谷之氣，氣走足陽明合沖任，經(jīng)血蓄溢賴于后天脾胃，故女子中焦脾胃虛弱，氣虛不攝，無權(quán)統(tǒng)血，亦致腎“藏瀉”失和，如破壺之水，隨漏而下，血難歸經(jīng)而崩矣?！兜は姆ā费裕骸叭魟趧?dòng)過極，臟腑俱傷，沖任之氣虛，不能約制其經(jīng)，血故忽然而下，謂之崩中暴下。”中虛致崩者因脾胃受損，攝血失職而致，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)虛勞、虛損等崩漏者凝血功能障礙，凝血時(shí)間延長(zhǎng)類似[4]，當(dāng)益氣舉陷，攝血塞流。桑葉味甘能生血養(yǎng)營，入腎經(jīng)能補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，并能滋養(yǎng)腎陰瀉脾胃伏火，使陰陽平、沖任固，參入益氣健脾藥培補(bǔ)脾胃之時(shí)，能復(fù)脾胃“血?dú)怅庩柛佟敝?，使血運(yùn)暢而暴血止。

3.3 胞絡(luò)瘀滯，散瘀暢流，和血調(diào)經(jīng)：唐容川謂“經(jīng)隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙，終必妄行而吐溢矣”，血瘀而不行，臟腑不受新血之養(yǎng)，久而不受腎藏瀉之屬，故血不歸經(jīng)，血行無力，滯而成瘀。瘀之成，或氣虛不運(yùn)，或氣滯不行，或陽虛停滯，或血熱煎灼，均不離瘀阻胞絡(luò)。此時(shí)離經(jīng)之血如裂壺之水，淋漓不盡，斷不可妄投收斂固澀之品，因“瘀血不行，則新血斷無生機(jī)”，瘀可復(fù)致崩，此當(dāng)“瘀者祛之”，祛瘀暢流。祛瘀之法當(dāng)活血不動(dòng)血，以防崩漏不止，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提示異常出血患者血黏度顯著提高，血流易于黏聚，這與“瘀”不謀而合[5]，此當(dāng)散瘀暢流，和血調(diào)經(jīng)，活血逐瘀藥合用桑葉入肝，寧靜血海，謹(jǐn)防崩溢，并借輕靈之性，調(diào)暢氣機(jī)，共達(dá)行血不留瘀之效。

3.4 沖任虛寒，溫經(jīng)壯陽，固攝沖任：《濟(jì)陰綱目》參李東垣“血崩日久化寒”之說，有：“此病久沉久降，寒濕大勝，當(dāng)急救之，瀉寒以熱，降濕以燥，大升大舉，以助生長(zhǎng)?！睔鈱訇柖鵀檠d，無論血崩之寒熱虛實(shí)，血下日久，氣隨血脫，便易轉(zhuǎn)為陽虛之證；或房勞太過，陽氣暴損，或脾陽失煦，沖任虛寒，均可致胞宮為寒，崩如凍壺之水，沉而塊下。沖任虛損，此時(shí)“寒淫于內(nèi)，治以甘溫”，當(dāng)用溫中益氣、溫陽補(bǔ)火之黨參、黃芪、肉桂、肉蓯蓉，溫行祛瘀之當(dāng)歸、澤蘭等溫行攝血，并加入桑葉之屬以救陰防脫。

4 桑所含，明其用

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桑葉中含有的黃酮類化合物如蕓香堿、槲皮素等，可以降低全血黏度，保持毛細(xì)血管正常彈力，減少通透性，達(dá)到止血效果[6]，同時(shí)實(shí)驗(yàn)證明桑葉提取物所含的大量多糖成分可明顯延長(zhǎng)人體血漿的活化部分凝血酶時(shí)間，表明桑葉同時(shí)具有造血和抗凝血作用[7]，佐證桑葉既能涼血止血，亦可補(bǔ)血生血的臨床功效。

5 桑入案，顯其妙

臨床上，醫(yī)者明確病因病機(jī)，隨證配伍，將桑葉用于崩漏治療，療效較好。今筆者選章勤教授運(yùn)用桑葉治療崩漏病案1則，以驗(yàn)療效。

陳某，女，司機(jī)，45歲。2021年10月8日初診：主訴：月經(jīng)紊亂1年，淋漓不凈1月?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，近一年無明顯誘因下出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，期間激素治療半年，未見好轉(zhuǎn)，前次月經(jīng)（pmp）8月12日～8月20日，末次月經(jīng)（lmp）9月8日，淋漓1月未凈，經(jīng)行無明顯腹痛，1周前外院行診斷性刮宮術(shù)：病理提示子宮內(nèi)膜增生反應(yīng)。今我院超聲提示雙側(cè)內(nèi)膜0.4cm，回聲不均，尿妊娠-?？滔拢宏幍郎僭S鮮紅色出血，夾有血塊，腰酸乏力，頭暈口干，大便干結(jié)，舌紅、苔薄，脈弦細(xì)數(shù)。診斷：崩漏（陰虛血熱夾瘀）。治法：益氣養(yǎng)陰，清熱化瘀止血。方藥：炙黃芪、仙鶴草各30g，桑葉20g，黨參、懷山藥、鹿銜草、旱蓮草、玄參炭各15g，焦白術(shù)、炒白芍、丹皮各10g，黃芩9g，制大黃3g。7劑。日1劑，水煎，早晚分服。

10月15日二診：患者自訴服用3劑后下血明顯減少，頭暈乏力好轉(zhuǎn)，仍感腰酸少腹下墜，血塊減少，但血仍未凈，大便偏干，舌紅，脈細(xì)澀。方藥：馬齒莧30g，桑葉、旱蓮草、黨參、炙黃芪、紅藤各15g，焦白術(shù)、炒白芍、赤芍、丹皮各10g，制大黃6g。7劑。日1劑，水煎，早晚分服。

10月25日三診：患者頭暈乏力明顯好轉(zhuǎn)，仍感腰酸，經(jīng)血已止，大便較前通暢，舌紅，脈細(xì)。方藥：當(dāng)歸、旱蓮草、生地、枸杞子、菟絲子各15g，炒白芍、女貞子、杜仲、桑寄生、狗脊各10g，綠梅花6g。7劑。日1劑，水煎，早晚分服。后患者間斷復(fù)診，三診方加減，月經(jīng)周期漸正常。

患者年屆七七，沖任虧損，血熱肝旺，故經(jīng)血不制，非時(shí)暴崩而下，當(dāng)先澄源塞流，故用桑葉、黃芩、炒白芍清肝涼血，寧靜血海，旱蓮草、玄參炭涼血止血，抑沸騰之勢(shì)；患者長(zhǎng)期久坐少動(dòng)，勞傷心脾，故見“乏力、頭暈”，以其氣血虧虛，固攝乏權(quán)，血下如注?！爸伪辣刂沃兄荨保始庇脜?、芪、術(shù)益氣固脫，仙鶴草、鹿銜草補(bǔ)氣攝血，鼓舞中州，合桑葉使全方補(bǔ)氣而不助火，補(bǔ)陰而不凝滯。內(nèi)膜診刮直傷胞宮，胞絡(luò)受損，當(dāng)散瘀清熱為輔，故少用丹皮活血有度，并遵“經(jīng)脈中已動(dòng)之血有不能復(fù)還故道者”之旨，大黃炭用減其性峻烈，重祛瘀生新。出血漸止，仍淋漓不盡，是瘀血在內(nèi)也，則減寒涼止血之品，加赤芍活血補(bǔ)血，紅藤、馬齒莧涼血活血以固攝子宮，加用填陰固腎養(yǎng)血之品，調(diào)理沖任以復(fù)舊，妙用桑葉入肝腎經(jīng)，填精固腎，滅灰中之火。出血既止，則固守堤防，予養(yǎng)血益氣，扶正生新，健脾固腎復(fù)正氣。