王志杰 陳 慧

天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 天津 300100

夜啼是指小兒入夜啼哭不安，時哭時止，嚴重者徹夜啼哭，但白天如常的一種病癥，多發(fā)生于嬰幼兒時期。夜啼不僅能增加兒童疲勞感和焦慮感，進一步影響嬰幼兒認知發(fā)展，運動發(fā)育，情緒調(diào)節(jié)，身體活動等各項功能[1]，甚至成年后患有焦慮癥的概率也會大大增加。中醫(yī)藥治療夜啼早有記載且效果顯著[2]，對現(xiàn)在治療夜啼具有指導意義。綜合諸多醫(yī)家理論，對于夜啼病因可以歸總為熱、寒、驚，本文從這三個角度出發(fā)，結(jié)合具體臨床案例，分析經(jīng)方在治療夜啼中的獨到之處。

1 大黃黃連瀉心湯

宋某，男，3歲。初診日期：2021年7月14日。主訴：間斷睡前煩躁啼哭1月。其母代訴1月前患兒出現(xiàn)夜間睡覺時啼哭大鬧，睡中翻身踢被，時有磨牙，平素患兒挑食，呼氣溫熱，貪涼飲冷?？滔掳Y：患兒煩躁不安，唇紅面赤，口呼氣溫熱，手足俱暖，大便干結(jié)，小便短黃，腹脹，舌尖紅、苔薄黃，指紋紫。中醫(yī)診斷：夜啼，心經(jīng)積熱證。治法：清熱寧神，處方：生地、甘草各6g，黃連（后下）、大黃（后下）、燈心草各3g，大棗3枚。3劑。水煎服，分4日服用，每日100mL。2021年7月19日復診：患兒夜寐安，煩躁緩解，二便調(diào)。囑飲食均衡，切勿貪涼，2周后隨訪未再夜啼。

按：小兒心常有余，心氣旺盛，氣由余便是火，病理上更易導致心火熾盛。本案例中患兒因心有積熱，白天陽氣浮于外，熱邪擾心，表現(xiàn)煩躁不安。心脈者，神之舍，心熱與陽相合，夜間陽氣潛藏不利，邪火擾神，神魂不定，故哭聲響亮，啼哭大鬧，翻身踢被伴磨牙。心者其華在面，心火上浮，熱循經(jīng)脈擾及頭面，可見面赤唇紅，呼氣熱，睡中磨牙征象。母病及子，心脾積熱，癥見腹脹挑食。心移熱于小腸則泌別清濁功能失司，可見小便赤澀也，結(jié)合舌脈，辨證為心經(jīng)積熱證。選方為大黃黃連瀉心湯?！秱摗份d：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！贝朔街倬坝糜跓嵩跉夥?，火熱閉塞中焦產(chǎn)生的“火氣痞”。“瀉心湯”病位雖在胃，但大黃黃連苦寒之品相輔相成，各司其職，共清理三焦火熱。若病性一致，亦可酌情予之。方中黃連清三焦火熱之邪，且為入心之主藥，清心降邪火之佳品。大黃為清熱救陰之主藥，通瀉臟腑熱邪。兒童稚陽，驟瀉易致虛衰，稍受傷殘，就會損耗純陽，大黃黃連二者雖為苦寒之品，但用法遵循原文浸漬，后下數(shù)秒，僅得無形之氣，不重用其苦降之味，使二者藥性皆薄，清揚淡滌上焦火熱，兩藥合用自降心內(nèi)邪火，君火平穩(wěn)則神定，還可消火熱下移以致中焦痞滿癥狀。生地涼心且壯水以制火。燈心草是止夜啼要藥，既清心及小腸火熱且利水，也可給邪以出路。相火生于腎中，為神明之基[3]，小兒心常有余，易化熱生火，也和腎常不足有關(guān)，腎陰不足，心火易亢，用藥時“頓服”即止，以防損耗真火。全方旨在除心經(jīng)熱，清火平氣，使心神寧靜自睡安穩(wěn)。

2 桂枝龍骨牡蠣湯

劉某某，女，7月。初診日期：2022年2月12日。主訴：間斷睡中啼哭5天。5天前患兒夜間時有蜷伏啼哭，時哭時止，暖手寶敷小腹哭鬧稍緩解，排氣減少，深夜睡中啼哭加重。刻下癥：面色少華，四肢欠溫，手足心冷汗，大便溏，青綠不臭，有奶瓣，奶量減少，無嘔吐，腹脹腸鳴，舌淡、苔薄白，指紋淡紅。中醫(yī)診斷：夜啼，脾寒氣滯證。治法：運脾溫陽，處方：桂枝、白芍、炒白術(shù)各3g，生姜2片，大棗3個，炙甘草4g，龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）各10g，焦神曲5g。3劑。水煎服，每次50mL，1日2次。2022年2月15日復診：患兒夜啼緩解，手足溫，腹脹，納欠佳，予外用神闕、中脘穴位貼敷治療3天。1周后隨訪，患兒納可寐安，癥狀完全緩解。

按：本案例中患兒夜間啼哭，得溫則緩，是因為小兒脾常不足，脾為太陰之府，氣本上行，病則氣滯不行，清陽不升，寒生于下[4]，陰盛于夜，脾寒愈盛，哭鬧越頻?；純浩㈥柌蛔?，不能溫煦四肢，可見面青腹冷，手足欠溫；寒則氣收，氣不運行，滯于腸胃，見腹脹腸鳴。脾陽不振、運化無力表現(xiàn)為食少便冷，結(jié)合舌脈，故為脾寒氣滯證。本病以脾寒氣滯為根本，強調(diào)治療著重點在于脾臟的運化溫通，結(jié)合小兒脾胃成而未長的生理特點，應(yīng)以恢復運化功能為本，桂枝龍骨牡蠣湯出自《金匱要略》，為“清谷，亡血，失精。脈得諸芤動微緊”等象設(shè)之，原方未用補陽益精血的大補之法，卻可治大虛之證，意不在損實補虛，而先潛陽固澀，如陽能固澀，陰能內(nèi)守則諸癥自愈，遵循“治病必求于本”。本案例中患兒年齡小，無真虛證，小兒之陰陽為稚陰稚陽，若驟補則易壅滯，本方用藥思路與兒科用藥契合。本案例中桂枝溫經(jīng)通脈扶衛(wèi)陽，芍藥入里就營陰，使衛(wèi)陽不外泄。桂枝生姜辛甘化陽，生姜宣三焦之陽氣，氣暢則四肢通，手足復溫。選用炙甘草增加調(diào)和中氣功效，以發(fā)揮安內(nèi)攘外之能。不貿(mào)然使用補益之品亦遵循“少火生氣，壯火食氣”之理。桂枝湯治外證能驅(qū)邪，治內(nèi)證可化陰陽。牡蠣安神魂保精液，龍骨保攝精神，收斂外越之陽氣，且不斂邪氣。龍骨牡蠣之純陰，借桂枝甘草清陽飛引入經(jīng)，收斂浮越之火，得以安神功效，助陰氣以祛邪，白術(shù)辛溫，增加溫運脾陽功效。焦神曲消積導滯以助脾之運化功能。后期予穴位貼敷健脾運化，對于小月齡患兒，辨證論治后收效頗佳。

3 烏梅丸

趙某，男，1歲。初診日期：2022年5月2日。主訴：入夜間斷啼哭1月。其母訴患兒平素膽小，易受驚嚇。患兒1月前出現(xiàn)感受驚嚇后入夜睡眠差，夜間醒2～3次，睡中偶有囈語，搖頭，驚悸，稍有響動即驚醒，啼哭不止，遂來就診?？滔掳Y：囟門欠飽滿，面色青白，山根青，表情不安，納少，腹脹，大便稀有奶瓣，小便調(diào)，舌淡紅、苔黃，指紋青。中醫(yī)診斷：夜啼，肝膽氣虛證。治法：柔肝利膽，安魂定驚，予烏梅丸加減：烏梅、酸棗仁各5g，柴胡、細辛、桂枝、黨參各3g，黃柏2g，當歸、僵蠶各6g，生姜3片。4劑。水煎服，每次100mL，日兩次。2022年5月6日復診：患兒夜寐安穩(wěn)，未再驚醒，神情平穩(wěn)，面色紅潤，囑予“小兒珠珀散”每次0.1g,每日3次，服用3天。1周后隨訪，患兒諸癥皆除。

按：張景岳解釋夜中驚啼為“蓋小兒肝氣未充，膽氣最怯，凡耳聞驟聲，目視驟色，雖非大驚卒恐，亦能怖其神魂，醒時受怖，寐則驚惕，或振動不寧，或忽而啼叫”。本案例中患兒平素膽小易驚，有驚嚇史，現(xiàn)癥見囟門凹陷，面色青白，驚惕不安，是因膽氣虛肝疏降不利，膽氣通于心，膽氣虛，使謀略無法決斷，神魂不寧，魂不守舍。夜間魂歸于肝則寐。肝氣虛，魂不強，肝魂失養(yǎng)，則夜間生驚恐啼哭，夢話。小兒納少腹脹大便稀，是脾胃運化功能失調(diào)，臟氣不和，水寒于下，土濕于中，而木氣動也，積濕化熱，鼓動肝風，搖頭抽搐則有肝風內(nèi)動之象，形成寒熱錯雜之勢。烏梅丸原用于厥陰證寒熱錯雜及臟寒蛔擾之蛔厥，李東垣在《脾胃論》中談及“膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬化安”。五臟六腑稟賦不同，然必得膽氣滋養(yǎng)，才可各成其用，肝氣虛則升發(fā)不及[5]，少陽為初陽升發(fā)之所，初陽易郁而化熱，而陽氣郁久不發(fā)，不得溫內(nèi)致生寒象。故肝膽虛易寒熱錯雜。仲景認為肝之病，補用酸，助用焦苦。烏梅酸溫，補肝虛，守攝肝魂，且補膽經(jīng)相火。黨參、當歸補肝氣，益肝血，黨參、生姜補中焦，促進運化功能。桂枝溫陽通脈，細辛暖肝，配以柴胡，木遇溫風，則生芽發(fā)葉，欣欣向榮，以增加升木利膽和胃氣功效。黃柏清氣虛郁熱之火，以防肝熱生風，酸棗仁補益肝膽，養(yǎng)肝血，助膽經(jīng)下降之氣，斂肝魂且能安五臟，僵蠶為治小兒驚癇夜啼之要藥，整體以養(yǎng)肝斂魂安神定驚,后予成藥鞏固治療，服藥后則諸癥皆消。

夜啼的病機關(guān)鍵是陰陽失衡，陽不斂陰，夜啼也與孕母體質(zhì)、飲食習慣有關(guān)，喜食辛燥或貪涼飲冷，寒熱之性也會移于嬰兒體內(nèi)。現(xiàn)普遍過食肥甘厚味，將養(yǎng)過溫，使嬰兒夜啼以實證居多，邪氣內(nèi)繞而不寐，神魂不寧而發(fā)啼哭。小兒神氣未全，氣血未堅，若不及時對因治療，邪伏于內(nèi)，遇外邪引發(fā)，五志難以安歸于五臟，更難控制。縱觀本文中案例，抓住經(jīng)方要義，辨病與辨證相結(jié)合，才能達到滿意效果。