朱孝娟 王文琪 章 潛 葉 璐 裘利芳 張衛(wèi)星

浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

經(jīng)方是指漢代以前經(jīng)典醫(yī)藥著作中記載的方劑，以張仲景的方劑為代表，后世稱其為“活人之書”，言其為“群方之祖”，且現(xiàn)代運用廣泛[1,2]。現(xiàn)將筆者臨床運用經(jīng)方治療脾胃病驗案兩則分享如下。

1 芍藥甘草附子湯合梔子豉湯治療賁門失弛緩癥案

姚某，女性，31歲。主訴：吞咽不順、食量減少約10年，加重半年。患者約10年前因情志不暢出現(xiàn)吞咽不順，當時未予重視，未行相關(guān)檢查及治療，約3年前出現(xiàn)進食急時胸骨后有哽噎感，甚則將所食之物吐出，以至食量漸減，后多以半流質(zhì)食物為主，體重漸減，半年前癥狀加重，流質(zhì)飲食亦覺哽噎不順，胸骨后常有灼痛，經(jīng)食管X線鋇劑檢查診斷為賁門失弛緩癥，服西藥療效不佳。今患者因頸椎病于本院推拿科住院，邀余會診。2021年10月21日初診：刻下：吞咽哽噎不順，進食流質(zhì)稍快亦有堵塞感，甚則吐出，胸骨后、胃部常有灼熱疼痛，大便略偏干，量少，時呈顆粒狀。形體消瘦，語聲低怯，舌淡紅尖稍赤、舌體偏胖邊齒痕、苔薄潤，脈細數(shù)無力。診斷：噎膈（氣血虧虛，郁熱阻滯證）。治宜酸甘緩急，清宣郁熱，予芍藥甘草附子湯合梔子豉湯：生白芍30g，炙甘草、制附子各15g，焦梔子、淡豆豉各10g,共5劑。

2021年11月19日二診：患者前方服1劑，即感吞咽轉(zhuǎn)暢，5劑服完，進軟食亦無明顯阻礙感，后住院期間一直堅持服用前方。現(xiàn)患者自覺胃納香，每餐可進食一碗較軟之米飯，胸中堵塞及灼熱感消失，大便亦轉(zhuǎn)暢，精神可，體質(zhì)量增加，由服藥前的37.5kg增至40kg，且已正常上班1周。但進食多時胃脹仍較明顯。在原治法的基礎上，佐以健胃之劑，合東垣枳術(shù)丸再進：生白芍30g，炙甘草、附子各15g，焦梔子、淡豆豉、炒枳殼各10g，生白術(shù)20g。共7劑。

2021年11月25日三診：患者胃納香，胃脹緩解，但前天因出差在外，飲食不慎而作腹瀉，日瀉2次，昨瀉3次，為稀糊樣便，量一般，每次約200mL，今瀉已緩，晨起解大便1次，為溏便，量少。原方去梔子豉湯合五苓散再進。生白芍30g，炙甘草、制附子、澤瀉、焦六曲各15g，炒枳殼、炒蒼術(shù)、茯苓、豬苓各10g，生白術(shù)20g，桂枝6g。7劑。后隨訪，患者不適癥狀消失，恢復正常上班工作生活。

按：賁門失弛緩癥，西醫(yī)認為病因不明，可能與病毒感染有關(guān)[3]。該患者病起于情志不遂，肝氣犯胃，胃失和降，氣郁生痰，阻滯胸中，故進食哽噎不下。病久郁而化熱，從而局部灼熱不適，長期進食量少，水谷精微化生不足，胃失所養(yǎng)，胃陰不足，陰虛生內(nèi)熱，故胃部灼熱不適，大便偏干。脾主肌肉，氣血化生不足，故形體消瘦，陽虛生外寒，患者形寒，知其陽氣亦虛。脈細數(shù)無力，乃氣血不足之征?！秱摗罚骸氨咎柌?，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之?！薄靶〔窈鷾健舾怪型凑?，去黃芩，加芍藥三兩?！薄巴}四逆湯方……腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩?！薄案怪型础?，用現(xiàn)代醫(yī)學解讀，是腹腔臟器平滑肌之痙攣，而賁門失弛緩癥亦是賁門平滑肌痙攣，故用芍藥甘草湯緩解其痙攣；《傷寒論》：“發(fā)汗，病不解，反惡寒，虛故也，芍藥甘草附子湯主之?！被颊哂袗汉?，故用芍藥甘草附子湯。又《傷寒論》：“發(fā)汗、若下之而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。”故合用梔子豉湯治療胸中之郁熱；運用經(jīng)方方證對應的理念，結(jié)合西醫(yī)思維，療效頗佳。

2 理中湯加味治療便秘案

李某，女性，71歲。2020年11月11日初診：主訴：反復便秘伴腹部灼熱感5年余?；颊?年余前患抑郁癥，曾連續(xù)服大柴胡湯50劑，每服則必致大瀉下，后因身體虛餒而停服，焦慮癥狀進一步加重，并服安眠藥自殺，救治過程中予洗胃、輸液，出院后出現(xiàn)大便干結(jié)，腹部有灼熱感。5年來長期服中藥治療，幾乎未曾中斷，立法有補益氣血、養(yǎng)陰潤腸、疏肝健脾、補腎填精等，難有寸效。病來見癥較繁，除便干嚴重，呈顆粒狀，常需用手摳外，伴失眠，每晚均需服用艾司唑侖片輔助睡眠，自覺腹中灼熱，常作牙齦腫痛，又有畏寒，雙下肢冷，尿頻，夜尿2～3次，口干而不欲飲，胃納差，形體漸瘦，來診時體質(zhì)量38kg。查體：精神欠振，神情抑郁，形體消瘦，舌淡紅、舌體正常、有淺裂紋、苔薄尚潤，脈細無力。診斷：便秘（脾腎陽虛證）。治以溫補脾腎，選方理中湯合潛陽丹：干姜5g，生白術(shù)、制附子各10g，砂仁12g，龜甲3g，人參片、蜜甘草各6g，共7劑。

2020年11月18日二診：患者服前方2劑后，腹部灼熱雖略有緩解，但雙下肢冷反加重，患者亦頗知醫(yī)，前因醫(yī)者告知其非陰虛內(nèi)熱，而是陽氣虛極，虛陽浮越，故將方中龜甲舍棄，只煎服理中湯加附子、砂仁，感下肢漸溫，但大便仍干結(jié)，乃于方中加入溫潤之當歸10g，冀可協(xié)助通便，共7劑。

2020年11月25日三診：訴服前方2劑，又覺雙下肢冷感加重，考慮當歸為陰藥，與病機不符，囑患者去之，續(xù)服理中湯加附子、砂仁，盡劑后，雙下肢冷續(xù)有改善，腹中熱減輕，解大便由原來需按摩20分鐘許縮短為10分鐘左右，原方再進7劑。

2020年12月2日四診：效不更方，原方再進7劑。2020年12月3日，患者微信告知醫(yī)者，當天解出條形軟便。5年來患者大便困難，需手摳，故而每次大便心生畏懼，此次終于自行解出，欣喜之余，故作此舉。

2020年12月9日五診：患者訴服藥期間能解出軟便，且較其更佳。囑改服附子理中丸善后。后曾微信隨訪，患者排便基本正常。

按：《傷寒論》謂：“陽虛陰盛，汗之則愈，下之則死。”《金匱要略心典》又謂：“吐下之余，定無完氣。”抑郁癥患者多陽氣不足，久用瀉下之法，后又有洗胃、大量輸液，陽氣必定耗傷。審前醫(yī)之方，宥于抑郁癥病史，而癥見大便干結(jié)，腹中熱，只予補益氣血，養(yǎng)陰潤腸或疏肝解郁等，卻未行溫陽之法。細審其癥，畏寒，雙下肢冷，尿頻，夜尿多，是真寒也，至于牙齦腫痛，腹中熱，是陰寒內(nèi)盛，格陽于外。或如鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兴f“若虛火上沖等癥，明系水盛（水即陰也），水盛一分，龍亦一分（龍即火也），水高一尺，龍亦高一尺，是龍之因水盛而游，非龍之不潛而反其常?！贝吮忝啬岁枤馓澨?，推動無力所致也。

《素問·五臟別論》謂：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏?！北忝?，乃大腑不通，通腑之法，常也。然欲使之通，常需審其五臟之功能，視何臟功能失調(diào)而調(diào)之。又便秘中醫(yī)有“無水則舟不行”之說，養(yǎng)血滋陰是其常也，然不知沒有動力——陽氣，照樣不能行舟。此例患者，為脾腎陽虛，陽氣虛餒，不能推動所致。陽虛生寒，寒則凝，以溫陽之法，陽回陰散，大地回春，冰消雪融，河流復得歡騰流淌。

3 小結(jié)

經(jīng)方傳承，流派紛呈，現(xiàn)今醫(yī)家，多有主張方證對應者。然要活用經(jīng)方，還需抓病機，如案1之賁門失弛緩癥，由腹痛想到平滑肌痙攣而用芍藥甘草湯；案2之便秘，審其病機是脾腎陽虛不能推動而用理中湯加附子砂仁。如此活用經(jīng)方，則經(jīng)方之用溥也。