方靜朱勤姜成軍（指導(dǎo)）

1 淳安縣中醫(yī)院 浙江 淳安 311700

2 杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

蟲類藥在臨床上的應(yīng)用有著十分悠久的歷史，我國古代醫(yī)家記載了大量臨證運用蟲類藥的經(jīng)驗。蟲類藥能補能攻，補之則謂其為“血肉有情之物”，攻之則謂其有“蟲蟻搜剔之能”。針對癌癥均有正虛、癌毒的病機，蟲類藥在癌癥中的應(yīng)用廣泛而有效。杭州市名中醫(yī)姜成軍主任中醫(yī)師，從事臨床及科研工作30余年，診治內(nèi)科常見病、多發(fā)病經(jīng)驗豐富，師從全國名老中醫(yī)、著名腫瘤專家吳良村教授，對腫瘤的防治有較高的理論水平和實踐經(jīng)驗，臨證常用蟲類藥加速實體癌的消散，有效縮短實體癌術(shù)后恢復(fù)病程，明顯改善抗腫瘤過程中及治療后的相關(guān)毒副反應(yīng)，對中晚期癌癥姑息性治療也取得了較好的臨床療效。筆者有幸隨師侍診，經(jīng)收集匯總姜師病案，現(xiàn)將其相關(guān)蟲類藥在實體癌中的運用及典型醫(yī)案作一介紹。

1 蟲類藥的概念

中醫(yī)學(xué)對蟲類藥的認(rèn)識與應(yīng)用源遠(yuǎn)流長，中藥中的蟲類藥更是祖國傳統(tǒng)中醫(yī)藥的一個重要組成部分。中國古代把“蟲”字作為動物的總稱，如《大戴禮記》中就提到“禽為羽蟲，獸為毛蟲，魚為鱗蟲，人為倮蟲”，所以中醫(yī)里講的蟲類藥即為動物藥，是動物藥的同義詞。最早記載蟲類藥的古籍為西漢《五十二病方》；《神農(nóng)本草經(jīng)》記載了蟲類藥20余種，在論述藥物功效方面精辟可信；李時珍在《本草綱目》中就收載了動物藥461種，并將其分為蟲、鱗、介、禽、人各部，種類眾多。到目前為止，其應(yīng)用范圍包括：蟲類的干燥全體，如全蝎、蜈蚣；除去內(nèi)臟的動物體，如白花蛇、地龍；蟲類的一部分，如石決明、牡蠣；蟲類的分泌物，如麝香、蟾酥；蟲類的排泄物，如五靈脂、夜明砂；蟲類的生理或病理產(chǎn)物，如蟬蛻、童便；蟲類的加工品，如阿膠、鹿角膠。

2 對實體癌中醫(yī)病因病機的認(rèn)識

據(jù)漢代華佗《中藏經(jīng)·卷上·積聚癥瘕雜蟲論第十八》云“積聚、癥瘕、雜蟲者……久之不除也，或積或聚，或癥或瘕，或變?yōu)橄x，其狀各異……蓋因內(nèi)外相感，真邪相犯，氣血熏摶，交合而成也”；《醫(yī)宗必讀》載“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。姜師認(rèn)為實體癌多為有形之毒，屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“積聚”范疇，并引用郭志雄[1]的觀點，認(rèn)為實體癌的病因不外氣、痰、瘀、毒、虛五種，以虛為本，而以氣滯、血瘀、痰凝、毒聚為標(biāo)。在此基礎(chǔ)上特別指出痰、瘀、虛在實體癌及其相關(guān)疾病發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用，臨證時在本虛的基礎(chǔ)上尤其注重痰、瘀辨證。虛邪賊風(fēng)乘虛而入，氣血逆亂，繼而痰瘀內(nèi)生，有形之毒一旦形成，膠著難去，耗散正氣，病勢險惡。蟲類藥為血肉之品、有情之物，性喜攻逐走竄、通經(jīng)達(dá)絡(luò)、搜剔疏利，無處不至，又和人類體質(zhì)比較接近，容易吸收和利用，故其效用比較佳良而可靠，起到挽瀾之功，是草木、礦石之類所不能比擬，用之常得心應(yīng)手[2]。因此，姜師在實體癌的治療中喜用蟲類藥來搜刮賊邪，清理痰瘀，培本固元。

3 對蟲類藥抗腫瘤機制的理解

國醫(yī)大師朱良春教授概括蟲類藥的功效，主要有以下14個方面：攻堅破積、活血祛瘀、行氣和血、宣風(fēng)泄熱、搜風(fēng)解毒、息風(fēng)定驚、開竅慧腦、清熱解毒、消癰散腫、收斂生肌、利水通淋、化痰定喘、補益培本、壯陽益腎[3]。蟲類藥一方面為血肉有情之品，具有補益扶正增強免疫力之功效；另一方面因其藥專力宏，可入里入絡(luò)，直達(dá)病所，善搜剔攻毒，消瘀散結(jié)[4]。正如葉天士云：“飛者升，走者降，有血者入血，無血者走氣?！闭且驗榘┌Y的發(fā)生和發(fā)展均本于“正虛和癌毒”[5,6]，姜師針對其虛、痰、瘀的病理基礎(chǔ)，結(jié)合蟲類藥的藥性（一是多偏寒涼；二是味多咸甘；三是性多沉降；四是多歸肝經(jīng)），認(rèn)為蟲類藥抗腫瘤的機理在于：①解毒、攻毒是縮小腫瘤瘤體的關(guān)鍵；②化痰破瘀是控制瘤體復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的關(guān)鍵；③扶正固本是鞏固療效和延長生命的關(guān)鍵。

姜師還重視中西貫通認(rèn)識疾病及藥物本身。從現(xiàn)代藥理學(xué)方面分析，蟲類藥抗腫瘤具有多方面功效同時發(fā)揮的特點，概括為[7]：①抑制腫瘤細(xì)胞的生長與增殖，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡；②抑制腫瘤血管生成；③增強免疫系統(tǒng)功能，達(dá)到殺傷腫瘤的目的；④抗凝血功能。

4 常用蟲類藥及其配伍

4.1 攻堅破瘀類：癌毒結(jié)聚和散播是癌癥的主要致病因素。蟲類藥物善于解毒散結(jié)、破血祛瘀，用于治療邪毒內(nèi)聚、氣滯血瘀阻結(jié)為有形之塊的腫瘤，可收到較好的療效[8]。姜師臨床上常以蜈蚣、天龍、蟾蜍為攻毒要藥。同時根據(jù)葉天士在《臨證指南醫(yī)案·積聚》中提出的“治癥瘕之要，用攻法宜緩宜曲，用補法忌澀忌呆”，以及清代林佩琴在《類證治裁·積聚》中指出的“積聚由漸而成，治必由漸而去，故緩攻通絡(luò)，勿峻用吐下”，強調(diào)臨證處方用藥時切不可急功近利，因邪在絡(luò)中，與瘀血痰濁混雜，不可速清，又因正氣不足，只能徐徐圖之。針對攻堅破積之藥性多咸寒，姜師多用辛溫養(yǎng)血之品，如干姜、桂枝、當(dāng)歸等以增效減毒。實體癌中，無論是原發(fā)還是繼發(fā)，疼痛是常見并發(fā)癥之一，其因大都由于氣血受到癌瘤或是某種因素的影響，發(fā)生郁滯、瘀結(jié)，致使經(jīng)絡(luò)閉阻、營衛(wèi)障礙而產(chǎn)生，而且往往是頑固性、持續(xù)性的劇痛。姜師深諳葉天士“久痛入絡(luò)”“久病入絡(luò)”的理論，善用蟲類藥治療癌痛病癥，正如諸多醫(yī)家所言“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動藥”“借蟲蟻搜剔，以攻通邪結(jié)”，臨床上多用蜂房、全蝎清熱解毒，軟堅散結(jié)，息風(fēng)止痛，以搜剔竄透，蕩滌瘀濁，使藥力直達(dá)病所。同時，對于初起疼痛者多見風(fēng)邪，常配伍烏梢蛇以祛風(fēng)通絡(luò)，后期疼痛者多精血耗散，故配伍鹿角片、桑螵蛸以補益肝腎。

4.2 通絡(luò)消腫類：隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，當(dāng)前腫瘤的治療仍以手術(shù)、化療、放療為主要手段，臨床上往往可以看到淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)淋巴水腫的患者，尤其是乳腺癌等婦科腫瘤術(shù)后多發(fā)。每遇這種情況，姜師根據(jù)張仲景“血不利則為水”的著名論斷，多用地龍、水蛭活血化瘀、通經(jīng)利水，并主張配伍姜黃、桂枝、絡(luò)石藤等溫陽化氣、溫經(jīng)通絡(luò)之品，以收到“氣化則血行，血利則水消”之功。而對于放化療后癥見手足麻木、四肢筋節(jié)攣痛的患者，姜師喜用地鱉蟲以起到和營通絡(luò)、破瘀通痹、化瘀生新的功效，因其認(rèn)為地鱉蟲具有祛邪不傷正之妙用。同時治療此類患者多從“脈絡(luò)空虛為本、經(jīng)氣閉塞為標(biāo)”入手，如《素問·痹論》中曰：“其不痛、不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不痛；皮膚不營，故為不仁。”臨床上多配伍雞血藤、川牛膝通補并用，往往收效明顯。

4.3 補益收澀類：“久病及腎”“五臟之傷窮必及腎”，這些話說明了腎氣在虛證中的重要地位。姜師重視補腎，尤其對于中晚期正氣不足的實體癌患者，常選用蛤蚧、龜甲、九香蟲、阿膠珠等補益腎精，同時以蟲配蟲，注重補中有通，動靜結(jié)合，往往能在不同程度上緩解臨床癥狀，從而延長患者生存期。如肺癌晚期患者常見咳喘之癥，姜師常以蛤蚧合用僵蠶，一則肺腎雙補，一則痰瘀兼除；又如胃癌晚期患者，姜師常以九香蟲合鱉甲緩解納差、胃痛、呃逆等癥狀，謂之一陰一陽，能通能散；對于胃脘部灼痛者或有黑便、嘔血者，常用烏賊骨收斂止血，均有收效。

5 運用蟲類藥的心得體會

5.1 關(guān)注藥物毒性，酌情量體化裁：姜師強調(diào)不同的蟲類藥，功效不同，毒性各異，臨證時要根據(jù)具體的表現(xiàn)和病情輕重，辨證明確，選藥精當(dāng)。蟲類藥或可補益扶正、或可活血化瘀消癥、或可以毒攻毒散結(jié)，但其攻逐走竄的特性，可入絡(luò)攻堅化積，通達(dá)經(jīng)絡(luò)、臟腑，多具毒性，能破氣耗血傷陰，并且富含異種蛋白[9]。在使用蟲類藥時，需警惕藥物過敏，姜師用藥前必定詳詢患者過敏史，酌情控制藥物用量，若遇皮膚過敏則立即停用，同時注意配伍、劑量、療程，以達(dá)到解毒增效的目的，最大限度地發(fā)揮蟲類藥的功效。如對于性辛燥之品，姜師多配伍沙參、石斛、麥冬；對于性咸寒的蟲類藥，多配伍桂枝、干姜、當(dāng)歸；對于滋膩峻補的蟲類藥，多配伍白術(shù)、川芎、炒山楂。蟲類藥的劑量：因蟲類藥多有毒，宜從小劑量開始，慢慢增加，觀察患者的癥狀體征，并結(jié)合患者的各類檢查指標(biāo)，增加到患者能承受的較大劑量。就停藥而言，可參考《素問·五常政大論》所云“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也”。

5.2 祛邪不忘扶正，用蟲不忘健胃：張景岳在《景岳全書》中提出“治積之要在攻補之宜”；《醫(yī)宗金鑒》也云：大積大聚衰其半，須知養(yǎng)正積自除?？梢姎v代醫(yī)家都十分重視扶正在攻邪過程中的運用。尤其隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，癌癥患者多經(jīng)歷手術(shù)、放療、化療、靶向等耗損人體正氣的治療，往往虛證表現(xiàn)愈加明顯，此時姜師多用四君子湯加減，喜用太子參補而不峻，潤而不膩，常配伍炒麥芽、炒稻芽、炒雞金之類健脾開胃導(dǎo)滯。脾胃健，正氣足則更能助力驅(qū)邪之功。《神農(nóng)本草經(jīng)》將蟲類藥多列為中、下品，均注解“不可久服”?，F(xiàn)代藥理學(xué)也發(fā)現(xiàn)多種蟲類毒素成分，對神經(jīng)系統(tǒng)、心肝腎、消化道黏膜等具有毒性損傷的作用[10]。因此，姜師指出顧護(hù)脾胃的思想應(yīng)貫穿蟲類藥運用過程的始終。臨床上，姜師多從補氣健脾、顧護(hù)陰液、調(diào)暢氣機三方面著手，對于寒熱錯雜、虛實相兼、病機復(fù)雜的病癥，喜用半夏瀉心湯加減，以復(fù)中焦運化之職。

6 驗案舉隅

汪某某，男，65歲。2019年3月初無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部隱痛不適，空腹時疼痛明顯，感惡心嘔吐，無反酸燒心，無嘔血黑便，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予以西藥制酸護(hù)胃，效果欠佳，2019年3月26日患者前往上級醫(yī)院查胃鏡示胃潰瘍（A1），病理結(jié)果為胃體后壁腺癌?；颊呔芙^手術(shù)治療，2019年5月9日來診，要求中醫(yī)藥保守治療。診見：乏力氣短、惡心納差、感胃脘部空痛，按之得舒，查大便潛血（OB）+，血紅蛋白87g/L，幽門螺桿菌陰性，舌黯紅、苔少，脈細(xì)弦。診斷：胃癌，證屬氣陰兩虛，癌毒瘀滯，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰，化瘀拔毒。處方：炙黃芪20g，太子參、北沙參、白花蛇舌草、蒲公英、炒雞內(nèi)金各15g，焦六神曲、麥冬、干石斛各12g，陳皮、升麻、干姜、炙甘草各6g，蒲黃（包煎）、五靈脂（包煎）、炒枳殼、制厚樸、香茶菜各10g，薏苡仁30g，干蟾皮3g。7劑，每日1劑，水煎服。2019年5月16日二診：患者訴乏力好轉(zhuǎn)，納谷得馨，無惡心嘔吐，唯腹痛隱隱，飯前明顯，食后緩解，大便色黃，成形，舌黯紅、苔少，脈細(xì)。處方：上方蒲黃改15g，五靈脂改12g包煎，余藥不變，再續(xù)7劑煎服，配合中成藥小金丸每次1.2g，每日2次口服治療。后復(fù)診患者腹痛緩解，胃納增多，精神好轉(zhuǎn)。隨后數(shù)月的時間患者堅持服用5月9日方治療。2019年10月10日患者復(fù)查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎伴糜爛，病理結(jié)果為胃體送檢破碎淺表性黏膜呈乳頭狀/絨毛狀改變，腺上皮異型不明顯。

按：該患者飲食不節(jié)，津液受損，致使胃陰虧虛，日久氣陰兩虛，癌毒內(nèi)生，胃氣失和，不通則痛。故總體以益氣養(yǎng)陰為主，以補氣養(yǎng)陰藥為君，兼顧祛邪。蟾皮為蟾蜍去頭后剝下的皮膚，入藥后必炒至深黃色，味辛性涼，微毒，選用干蟾皮治“一切惡癥歹瘡”，取其良好的解毒止痛、化腐消腫、拔毒消瘡之功，同時重用五靈脂、蒲黃，不但能入肝經(jīng)血分，散瘀止痛，還能修復(fù)胃黏膜，祛腐生肌，合香茶菜、蒲公英、白花蛇舌草、薏苡仁解毒散結(jié)抗癌，均為臣藥；六腑以通為用，腑氣不通則不利于瘀毒的排泄，故佐以炒枳殼、制厚樸、陳皮理氣行滯之品，加用焦神曲、炒雞金消食健胃，改善食欲，共為佐藥，干姜溫經(jīng)通脈，去干蟾皮之寒性，為佐制藥；炙甘草為使藥，可補氣健脾、調(diào)和諸藥；清氣不升，濁氣不降，癌毒內(nèi)郁不宣，形成“郁火”，用升麻升發(fā)郁熱，功兼佐使之用。

7 結(jié)語

隨著蟲類藥在癌癥疾病中廣泛應(yīng)用對臨床療效的提高，蟲類藥的應(yīng)用具有十分廣闊的前景，隨著新時代藥理學(xué)的不斷完善，臨證應(yīng)用更有了新拓展。實踐證明，中醫(yī)學(xué)在實體癌領(lǐng)域“施展拳腳”的機會越來越多，姜成軍在臨床上靈活應(yīng)用蟲類藥，攻補兼施，注重顧護(hù)胃氣，增效減毒，使其在實體癌的治療中發(fā)揮了獨特的作用，我們作為傳承弟子，更應(yīng)多跟師、多抄方、多思考，做到真正的學(xué)術(shù)傳承。