羅仲流 胡 勇 韓清民 高 志 程松苗

(1.四川省骨科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷科，四川 成都 610041；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之一，而前交叉韌帶斷裂是運(yùn)動(dòng)人群最容易出現(xiàn)的損傷之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨節(jié)部位所附著的有形之物就是筋，《內(nèi)經(jīng)》中有言“諸筋者，皆屬于節(jié)”，而“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，說明筋的功能主要就是約束各骨，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，同時(shí)讓關(guān)節(jié)滑利活動(dòng)，互相作用，互相配合，讓人體的各個(gè)關(guān)節(jié)維持動(dòng)態(tài)與靜態(tài)平衡[1-2]。故ACL斷裂在中醫(yī)學(xué)中屬筋傷或筋斷范疇，傷后不能約束各骨，就會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，動(dòng)態(tài)失衡，關(guān)節(jié)活動(dòng)異常，導(dǎo)致關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)性失衡。目前，前外側(cè)旋轉(zhuǎn)失穩(wěn)是ACL斷裂的研究重點(diǎn)方向，前外側(cè)旋轉(zhuǎn)失穩(wěn)的程度對(duì)ACL斷裂的治療效果及預(yù)后具有重要的影響，嚴(yán)重的前外側(cè)旋轉(zhuǎn)失穩(wěn)甚至?xí)?dǎo)致重建的ACL失效,因此如何解決合并高度軸移的ACL斷裂亦是目前國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)[3-5]。但中醫(yī)學(xué)在這方面的研究較為不足。我們?cè)谂R床治療中發(fā)現(xiàn)，不同中醫(yī)證型的ACL斷裂高度軸移的發(fā)生率有明顯差別，因此研究清楚不同中醫(yī)證型的ACL斷裂與前外側(cè)旋轉(zhuǎn)失穩(wěn)之間的關(guān)系，對(duì)ACL斷裂的診斷及治療具有非常重要的指導(dǎo)性意義。判斷前外側(cè)旋轉(zhuǎn)失穩(wěn)的最關(guān)鍵量化手段就是全麻后進(jìn)行的軸移試驗(yàn)，出現(xiàn)高度軸移代表其ACL斷裂后出現(xiàn)了嚴(yán)重的前外側(cè)旋轉(zhuǎn)失穩(wěn)[6-8]。因此，本研究擬通過對(duì)ACL斷裂患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，同時(shí)對(duì)所有患者于全麻下行軸移試驗(yàn)并記錄其結(jié)果，通過統(tǒng)計(jì)分析所有患者的人口學(xué)特征、軸移試驗(yàn)結(jié)果、前外側(cè)旋轉(zhuǎn)失穩(wěn)的高危因素，探究不同證型的ACL斷裂與前外側(cè)旋轉(zhuǎn)失穩(wěn)程度的相關(guān)性，為ACL斷裂中醫(yī)病因病機(jī)的深化及擴(kuò)充提供可靠的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2020年1月至2020年6月于四川省骨科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷科因ACL斷裂行ACL重建術(shù)治療的住院患者。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷學(xué)》中ACL斷裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。①膝關(guān)節(jié)曾有急性外傷史，傷時(shí)伴有劇烈疼痛，傷后關(guān)節(jié)迅速腫脹、膝關(guān)節(jié)功能受限；②急性期膝關(guān)節(jié)能抽出積血；③慢性期患者主訴傷后日常生活或運(yùn)動(dòng)損傷容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，常出現(xiàn)打軟腿，在上下坡、變向、加減速及制動(dòng)時(shí)尤為明顯；④前抽屜試驗(yàn)、拉赫曼試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)均為陽性。

1.2.1.2 中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)筋傷學(xué)》中ACL損傷的診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)[10]，包括氣滯血瘀證、筋脈失養(yǎng)證及濕阻筋絡(luò)證3種證型。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡>18歲，性別不限，為運(yùn)動(dòng)損傷所致；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ACL部分?jǐn)嗔鸦驌p傷者；合并后交叉韌帶斷裂，Ⅱ度以上的內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷及后外側(cè)復(fù)合體損傷者；合并因膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者；合并Outerbridge軟骨損傷分類Ⅲ度及以上的關(guān)節(jié)軟骨損傷者；合并患肢嚴(yán)重的力線發(fā)育不良者；合并嚴(yán)重的骨質(zhì)增生或骨折者。

1.3 研究分組 將入選的患者，根據(jù)其中醫(yī)癥狀、體征表現(xiàn)進(jìn)行辨證分型，并分為氣滯血瘀證組、筋脈失養(yǎng)證組及濕阻筋絡(luò)證組。

1.4 觀察指標(biāo) 收集所有患者的一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、Beighton評(píng)分[9]、外側(cè)脛骨平臺(tái)后傾角(采用標(biāo)準(zhǔn)脛腓骨側(cè)位包膝包踝測(cè)量)，統(tǒng)計(jì)患者的受傷次數(shù)及平均病程，并在全麻下進(jìn)行軸移試驗(yàn)評(píng)估患者前外側(cè)旋轉(zhuǎn)失穩(wěn)情況，結(jié)果分為低度軸移和高度軸移[11]。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 依據(jù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)共收集到病例154例，男118例，女36例，年齡18～40歲，進(jìn)一步進(jìn)行中醫(yī)辨證分型分組，氣滯血瘀證組91例，筋脈失養(yǎng)證組33例，濕阻筋絡(luò)證組30例。3組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 3組受傷次數(shù)、平均病程及軸移試驗(yàn)結(jié)果比較 3組受傷次數(shù)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，F(xiàn)=117.107)，其中濕阻筋絡(luò)證組患者受傷次數(shù)最多，其次是筋脈失養(yǎng)證組，氣滯血瘀證組最少。3組平均病程組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，F(xiàn)=381.288)，其中濕阻筋絡(luò)證組患者病程最長，其次是筋脈失養(yǎng)證組，氣滯血瘀證組最短。3組軸移試驗(yàn)結(jié)果組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，χ2=33.110)，其中濕阻筋絡(luò)證組高度軸移率最高，其次是筋脈失養(yǎng)證組，氣滯血瘀證組最低。見表2。

表2 3組受傷次數(shù)、平均病程及軸移試驗(yàn)結(jié)果比較

3 討論

目前，ACL斷裂后的手術(shù)重建治療在國內(nèi)外學(xué)者中已達(dá)成共識(shí)[12]，其中傳統(tǒng)的過頂位定位股骨隧道被認(rèn)為是最等長、效果最確切的ACL重建經(jīng)典手術(shù)方式[13]。但經(jīng)過大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，即使采用最經(jīng)典的重建方式，部分患者術(shù)后仍殘存有膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，行ACL重建術(shù)治療后仍不能正常運(yùn)動(dòng)[14-16]，其中前外側(cè)旋轉(zhuǎn)失穩(wěn)未得到有效解決是其發(fā)生關(guān)鍵[17-18]。

前外側(cè)旋轉(zhuǎn)失穩(wěn)的癥狀表現(xiàn)就是脛骨外側(cè)平臺(tái)相對(duì)股骨向前的半脫位，對(duì)于這種現(xiàn)象，其實(shí)中醫(yī)古籍中早有相關(guān)描述，并稱為“骨錯(cuò)縫”。“骨縫”一詞，最早的記載是“凡左右損處,只相度骨縫，仔細(xì)捻捺，忖度便見大概”《仙授理傷續(xù)斷秘方》。而隨后另一部骨傷科經(jīng)典《傷科補(bǔ)要》中亦有提及，“髃骨者,肩端之骨,即肩胛骨也。其臼含納臑骨上端,其處名肩解,即肩與臑骨合縫處也”。而后來《醫(yī)宗金鑒》中的表述得更為清楚，“蓋骨離其位,必以手法端之,則不待曠日遲久,而骨縫即合”。由此可見,中醫(yī)學(xué)中骨縫是指關(guān)節(jié)內(nèi)骨與骨之間正常間隙,骨縫可見于全身各個(gè)關(guān)節(jié)。而“骨錯(cuò)縫”是說關(guān)節(jié)內(nèi)骨與骨之間的正常間隙、相對(duì)位置發(fā)生了細(xì)微的異常改變,同時(shí)筋的形態(tài)結(jié)構(gòu)、空間位置同時(shí)出現(xiàn)了異常的現(xiàn)象，導(dǎo)致相對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)出現(xiàn)活動(dòng)異常的一種病理狀態(tài)，其臨床特征主要包括兩部分內(nèi)容，一是結(jié)構(gòu)異常(筋、骨、節(jié)等結(jié)構(gòu)解剖位置關(guān)系異常)，二是功能異常(關(guān)節(jié)生理活動(dòng)功能異常)[19-20]。世界衛(wèi)生組織(WHO)將半脫位定義為“關(guān)節(jié)或活動(dòng)節(jié)段的損傷或功能障礙，其關(guān)節(jié)面接觸雖完整，但損傷或功能障礙導(dǎo)致關(guān)節(jié)排列、運(yùn)動(dòng)的完整性和(或)生理功能的改變”。由此看出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“半脫位”的含義及核心理念，其實(shí)與中醫(yī)學(xué)中“骨錯(cuò)縫”在本質(zhì)上是一致的,同時(shí)包括結(jié)構(gòu)位置的改變和關(guān)節(jié)活動(dòng)功能異常兩部分。目前，“骨錯(cuò)縫”理論在現(xiàn)代中醫(yī)的運(yùn)用不僅集中在脊柱方面的疾病，對(duì)于膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)，特別是ACL斷裂后的前外側(cè)旋轉(zhuǎn)失穩(wěn)同樣具有指導(dǎo)意義。

本研究通過觀察比較ACL斷裂不同中醫(yī)證型間的差異情況顯示，在受傷次數(shù)方面，氣滯血瘀證組患者平均受傷次數(shù)最少，筋脈失養(yǎng)證組次之，濕阻筋絡(luò)證組最多；平均病程方面，氣滯血瘀證組患者平均病程最短，筋脈失養(yǎng)證組次之，濕阻筋絡(luò)證組最長，這也與鄭維蓬等[21]的研究結(jié)果相似；而在最重要的軸移試驗(yàn)中，氣滯血瘀證組患者出現(xiàn)高度軸移的情況最少，筋脈失養(yǎng)證組次之，濕阻筋絡(luò)證組最多。分析出現(xiàn)上述結(jié)果的原因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)表明病程長短、受傷次數(shù)是高度軸移的高危因素，隨著病程時(shí)間的延長、受傷次數(shù)的增多，ACL斷裂患者出現(xiàn)嚴(yán)重前外側(cè)旋轉(zhuǎn)失穩(wěn)的幾率可明顯增加[22]。ACL斷裂不同中醫(yī)證型患者在上述指標(biāo)中也有明顯的差異性，這表明中醫(yī)證型與高度軸移的發(fā)生也具有一定的相關(guān)性。氣滯血瘀證患者病程較短，受傷次數(shù)較少，前外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的結(jié)構(gòu)損傷程度較輕，主要是其病機(jī)為跌仆損傷，傷后筋不能約束各骨，就會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，動(dòng)態(tài)失衡，關(guān)節(jié)活動(dòng)異常，導(dǎo)致關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)性失衡，氣滯血瘀，氣血不通，而表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)障礙、膝關(guān)節(jié)微有錯(cuò)落不合縫。筋脈失養(yǎng)證患者隨著病程延長，出現(xiàn)肝腎虧虛，肝血枯竭而筋萎，表現(xiàn)為肌肉萎縮、膝軟無力、上下臺(tái)階偶有錯(cuò)落感，筋萎導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)一步降低，其前外側(cè)旋轉(zhuǎn)失穩(wěn)程度加重。濕阻筋絡(luò)證患者則是外感濕氣或內(nèi)生濕邪，因濕性重濁黏滯，留滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，使陽氣輸布受阻，而導(dǎo)致病程纏綿，且易多次損傷，筋傷日久，濕阻筋絡(luò)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)進(jìn)一步損傷，其前外側(cè)旋轉(zhuǎn)失穩(wěn)情況最嚴(yán)重，而表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)、反復(fù)腫脹，時(shí)輕時(shí)重，重墜脹痛，屈伸不利。因此，我們建議ACL斷裂氣滯血瘀證患者宜盡早進(jìn)行手術(shù)治療，避免再次受傷，以及筋萎所導(dǎo)致的前外側(cè)旋轉(zhuǎn)失穩(wěn)的進(jìn)一步加重；對(duì)于筋脈失養(yǎng)證和濕阻筋絡(luò)證患者，應(yīng)堅(jiān)持“筋骨并重”的指導(dǎo)原則，在術(shù)前加強(qiáng)其患膝周圍肌群的訓(xùn)練，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，防止筋萎骨傷，骨弱筋廢，以求達(dá)到術(shù)后更佳的治療效果[23]。

綜上所述，ACL斷裂濕阻筋絡(luò)證患者前外側(cè)旋轉(zhuǎn)失穩(wěn)情況最明顯，其病程最長，受傷次數(shù)最多，高度軸移的發(fā)生率最高，其次是筋脈失養(yǎng)證、氣滯血瘀證。我們觀察分析不同證型間ACL斷裂患者的前外側(cè)旋轉(zhuǎn)失穩(wěn)差異情況，通過對(duì)導(dǎo)致前外側(cè)旋轉(zhuǎn)失穩(wěn)的關(guān)鍵量化指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)合中醫(yī)學(xué)的病因病機(jī)理論，分析尋找不同證型間出現(xiàn)前外側(cè)旋轉(zhuǎn)失穩(wěn)程度差異的主要原因，為開展個(gè)性化的中醫(yī)治療提供了理論依據(jù)。