王羽璠，萬建成，劉 遠(yuǎn)，孫麗麗，鄒冠煬

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.廣州市荔灣區(qū)疾病預(yù)防控制中心，廣東 廣州 510000；3.廣州市疾病預(yù)防控制中心，廣東 廣州 510440)

新冠肺炎疫情的爆發(fā)將全球公共衛(wèi)生系統(tǒng)的脆弱程度充分暴露，同時(shí)為提升系統(tǒng)韌性敲響警鐘。學(xué)界尚未對衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性明確定義，國內(nèi)也缺少對衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性的直接研究。本文從脆弱性概念著手，對國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理和總結(jié)，并為疫情常態(tài)化背景下加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)提出建議，以期為今后相關(guān)研究提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1 脆弱性

脆弱，漢語釋義為“易折易碎”，描述物體時(shí)為不堅(jiān)強(qiáng)、不穩(wěn)固的意思[1]。脆弱性意為“容易受傷”[2]，對應(yīng)英文“vulnerable”和“fragile”。二詞源自拉丁語“vulnus”和“fragilis”，分別是“傷口”和“易碎的”意思，前者用來比喻對非物理攻擊的無防御能力；后者起源于“frag”(打破，粉碎)和 “-ilis”(服從，易受)2個(gè)詞[3，4]。在最初應(yīng)用的領(lǐng)域，即流行病學(xué)領(lǐng)域，脆弱性用于描述更易發(fā)生或感染流行病的地區(qū)[2]；在應(yīng)急管理領(lǐng)域，H’horges[5]將脆弱性定義為導(dǎo)致系統(tǒng)性失敗和崩潰的級(jí)聯(lián)效應(yīng)的品質(zhì)；在生命倫理學(xué)領(lǐng)域，Carmo等人[6]認(rèn)為，脆弱性是由于個(gè)人固有的脆弱而處于危險(xiǎn)或暴露于潛在傷害的狀態(tài)。

對脆弱性一詞的理解和使用隨著二十世紀(jì)80年代處理艾滋病流行的新方法而演變[6]。因?yàn)槿藗冎饾u認(rèn)識(shí)到傳染病的易感更多是由于一系列經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化因素，而非個(gè)人行為[6]。二十世紀(jì)60年代至80年代，脆弱性概念研究從自然災(zāi)害拓展到生態(tài)學(xué)、地理科學(xué)等領(lǐng)域；二十世紀(jì)90年代以來得到更多關(guān)注，相關(guān)研究已廣泛分布于金融學(xué)、災(zāi)害學(xué)、社會(huì)學(xué)等領(lǐng)域，與資源環(huán)境、政策指標(biāo)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等緊密相關(guān)，用以評(píng)價(jià)地區(qū)發(fā)展?fàn)顩r以及衡量未來發(fā)展規(guī)劃[2，7，8]。

1.2 衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性

脆弱性是健康領(lǐng)域常用的術(shù)語，但它仍然是一個(gè)有多種定義的概念[9]。衛(wèi)生系統(tǒng)是指所有致力于衛(wèi)生行動(dòng)的組織、機(jī)構(gòu)和資源[10]，是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生從業(yè)人員按一定秩序和內(nèi)部聯(lián)系組成的功能整體[11]。脆弱性(社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境和安全等)與衛(wèi)生系統(tǒng)以及健康之間存在著很強(qiáng)的相互聯(lián)系[12]，因?yàn)獒t(yī)療系統(tǒng)對不確定性的反應(yīng)方式可能會(huì)使患者保持無知，從而為他們帶來進(jìn)一步的脆弱性[13]。WHO指出，衛(wèi)生系統(tǒng)對國家健康狀況和衛(wèi)生規(guī)劃的運(yùn)作至關(guān)重要。而逆向來看，衛(wèi)生規(guī)劃不僅幫助實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)的目標(biāo)，而且有助于減輕總體脆弱性[12]。

2 研究現(xiàn)狀

2.1 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

在社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域，國內(nèi)文章對“脆弱性”的研究多著眼于以“金融脆弱性”“銀行脆弱性”等為主題的金融學(xué)、以“城市脆弱性”“貧困脆弱性”為主題的宏觀經(jīng)濟(jì)管理與可持續(xù)發(fā)展學(xué)和農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)。衛(wèi)生健康領(lǐng)域中許多文獻(xiàn)使用脆弱性的概念來表示患某些疾病或遭受環(huán)境危害的潛在風(fēng)險(xiǎn)[14]。

國內(nèi)現(xiàn)有衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性研究較少，且主要集中在衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)對氣候變化脆弱性和農(nóng)村基層公共衛(wèi)生應(yīng)急系統(tǒng)脆弱性兩方面，有一定的局限性。學(xué)界對衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性的內(nèi)涵因?qū)W科差異尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。仇蕾潔等[15]在討論農(nóng)村基層公共衛(wèi)生應(yīng)急系統(tǒng)脆弱性時(shí)，認(rèn)為應(yīng)急系統(tǒng)脆弱性是公共衛(wèi)生應(yīng)急系統(tǒng)及特定范圍內(nèi)人群健康水平因內(nèi)部的不穩(wěn)定性，易受到某種外部因素的干擾，缺乏抗拒干擾，恢復(fù)初始狀態(tài)的能力；而應(yīng)急能力是整個(gè)脆弱性研究的中心環(huán)節(jié)，農(nóng)村滯后的預(yù)防和監(jiān)測機(jī)制以及專業(yè)應(yīng)急能力不足等是農(nóng)村基層衛(wèi)生應(yīng)急系統(tǒng)脆弱性的主要原因。武春燕等[16]認(rèn)為突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急系統(tǒng)的脆弱性主要是指公共衛(wèi)生應(yīng)急系統(tǒng)的某些構(gòu)成部分易受干擾和影響，存在薄弱點(diǎn)，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件適應(yīng)性不強(qiáng)，應(yīng)對乏力。該團(tuán)隊(duì)同時(shí)指出在新冠肺炎疫情的應(yīng)對中，農(nóng)村突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急系統(tǒng)在制度體系、組織保障、人力資源、資金物資儲(chǔ)備、居民意識(shí)5個(gè)方面的脆弱性表現(xiàn)尤為突出。薛喬丹等[17]對我國省際衛(wèi)生資源系統(tǒng)脆弱性進(jìn)行了綜合評(píng)價(jià)，將衛(wèi)生資源脆弱性界定為在健康風(fēng)險(xiǎn)或損害的壓力下，國家、社會(huì)、個(gè)人所表現(xiàn)出的衛(wèi)生資源供給、利用現(xiàn)狀及能力，并得到我國衛(wèi)生資源系統(tǒng)脆弱性是由社會(huì)因素決定的壓力主導(dǎo)型，且省際間存在差異性。

在研究衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)對氣候變化脆弱性方面，古德彬等[18]評(píng)估了氣候變化背景下基層衛(wèi)生系統(tǒng)的脆弱性和適應(yīng)能力。其團(tuán)隊(duì)通過收集廣東省3市25名基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理人員對基層衛(wèi)生系統(tǒng)氣候變化脆弱性和適應(yīng)能力的主觀認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)，得出基層衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)對氣候變化的能力為嚴(yán)重脆弱，未來脆弱性處于嚴(yán)重和一般之間。結(jié)合蘭莉等[18，19]對哈爾濱市衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)對氣候變化 VRA 的調(diào)查結(jié)果，提示基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理人員認(rèn)為目前基層衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)對氣候變化脆弱性會(huì)更加嚴(yán)重，適應(yīng)氣候變化、保護(hù)公眾健康措施的可持續(xù)性一般，但仍對未來風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對抱有信心。

2.2 國外研究現(xiàn)狀

國外的脆弱性研究主體多集中于“脆弱”和受沖突影響的國家[20]、社區(qū)、臨床科室、特定人群、氣候變化等。Diaconu等[21]將脆弱國家視為政府不愿意或無法為其人民提供核心職能和基本安全的國家。Macharia等[22]通過為肯尼亞的子縣編制和計(jì)算社會(huì)脆弱性指數(shù)(SVI)、流行病學(xué)脆弱性指數(shù)(EVI)和社會(huì)流行病學(xué)脆弱性指數(shù)(SEVI)，量化和反映出該國最脆弱的人群及其地理位置。Kim等[23]在研究芝加哥COVID-19死亡中的社會(huì)脆弱性和種族不平等時(shí)，指出該市COVID-19死亡病例主要集中在非裔美國人社區(qū)的原因是貧困、種族歧視和空間排斥等結(jié)構(gòu)性脆弱性已經(jīng)摧毀了社區(qū)能力，加之疫情大流行之前，這類社區(qū)受多種慢性病干擾的情況已尤為嚴(yán)重，繼而得出社會(huì)脆弱性和健康風(fēng)險(xiǎn)共同導(dǎo)致了COVID-19死亡中的種族不平等。Wardrop等[24]在研究脆弱性在急診科的應(yīng)用時(shí)，認(rèn)為脆弱性是一個(gè)過程，在急診科患者的脆弱性的過程性體現(xiàn)尤為明顯；內(nèi)在和外在因素共同導(dǎo)致了它的風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。同時(shí)強(qiáng)調(diào)脆弱性是可習(xí)得的經(jīng)驗(yàn)，其積極性在于可以從脆弱經(jīng)歷中吸取教訓(xùn)，增強(qiáng)應(yīng)對機(jī)制的能力。Shin Oejin等[25]根據(jù)生命經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)研究，將退休人員生活領(lǐng)域的老齡化脆弱性進(jìn)行分類，使用物質(zhì)、身體健康、社會(huì)和心理脆弱性的多維方法檢查了退休人員的脆弱性概況，并確定了脆弱性和幸福感之間的關(guān)聯(lián)，表明退休后脆弱性反映了多種不利因素之間的復(fù)雜相互作用。Mekuyie M[26]在一項(xiàng)定量研究中，通過應(yīng)用戶主脆弱性指數(shù)，確定女、男戶主家庭對與氣候有關(guān)的沖擊和壓力的脆弱性。結(jié)果表明公共保健服務(wù)是增強(qiáng)其家庭對氣候適應(yīng)能力的關(guān)鍵一環(huán)。而農(nóng)民卻很難獲得。更好的保健可及性能夠增加家庭對氣候相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的脆弱性。

雖然該術(shù)語適用于國家特定情況，主要用于指脆弱的國家或環(huán)境，但脆弱性也用于指有缺陷或資源不足或表現(xiàn)不佳的衛(wèi)生系統(tǒng)。Diaconu等[21]對全球衛(wèi)生領(lǐng)域“脆弱性”相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行范圍審查，指出這一概念越來越傾向于在描述衛(wèi)生系統(tǒng)與社區(qū)資源的相互作用時(shí)使用，長期處于經(jīng)濟(jì)、社會(huì)政治和環(huán)境壓力因素影響的地區(qū)或社區(qū)，其衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性主要是指有缺陷、資源不足或表現(xiàn)不佳的，且信任對于尋求健康服務(wù)利用以及衛(wèi)生系統(tǒng)和社區(qū)復(fù)原力具有重要意義。

在Rae Dong等[27]對肯尼亞農(nóng)村地區(qū)焦點(diǎn)小組進(jìn)行討論時(shí)，發(fā)現(xiàn)對衛(wèi)生系統(tǒng)的懷疑態(tài)度是實(shí)施非傳染性疾病計(jì)劃的潛在障礙，不僅患者因就醫(yī)過程中缺乏尊重、沒有得到充分服務(wù)而對臨床提供者缺乏信任，臨床醫(yī)生也因藥物供應(yīng)不足和醫(yī)院人員不足對衛(wèi)生系統(tǒng)表示懷疑，這進(jìn)一步影響其照顧患者的能力。隨著COVID-19在全球傳播，生活在衛(wèi)生系統(tǒng)薄弱的沖突地區(qū)的人們受到最嚴(yán)重的打擊[28]。在巴勒斯坦，衛(wèi)生系統(tǒng)缺乏有效的治理、循證政策、資金、知識(shí)和信息共享、資源和技術(shù)以及衛(wèi)生行動(dòng)者之間的協(xié)調(diào)，阻礙了國家實(shí)施有效的衛(wèi)生應(yīng)急計(jì)劃和應(yīng)對COVID-19[29]。在印度，各邦擁有管理衛(wèi)生系統(tǒng)的主要權(quán)力，因此各邦之間以及內(nèi)部城鄉(xiāng)一級(jí)均存在著巨大的醫(yī)療資源差距，第二波COVID-19中，缺乏可及性、覆蓋面和供應(yīng)的印度衛(wèi)生系統(tǒng)在龐大的醫(yī)療服務(wù)需求下遭受了系統(tǒng)性的崩潰[30]。南非豪登省建立了創(chuàng)新、多部門和全面的省級(jí)COVID-19應(yīng)對措施，包括數(shù)字創(chuàng)新、尋找合作伙伴和為抗疫提供專用資源，但個(gè)人防護(hù)裝備腐敗、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)封鎖、信息系統(tǒng)脫節(jié)、政府間關(guān)系不佳等脆弱性問題也被充分暴露[31]。

2.3 總結(jié)

強(qiáng)健的衛(wèi)生系統(tǒng)支持著突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)防、應(yīng)對及預(yù)后各環(huán)節(jié)工作科學(xué)開展，而不會(huì)陷入混亂局面。衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性是入境問俗的，因此大部分研究是從某地區(qū)或具有共同特征的地區(qū)展開。國外關(guān)于衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性的研究較早，其中定量研究大都通過構(gòu)建評(píng)價(jià)指數(shù)以量化系統(tǒng)脆弱性程度，實(shí)證研究主要基于問卷和訪談的統(tǒng)計(jì)分析揭示系統(tǒng)脆弱性原因，也有少部分論文總結(jié)了相關(guān)地區(qū)為增強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)作出的有成效的努力。在國內(nèi)，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的脆弱性研究寥寥無幾，且發(fā)表時(shí)間在近8年之內(nèi)，集中在新冠疫情爆發(fā)以來，可見研究深度廣度和理論發(fā)展仍處于初步上升時(shí)期。同時(shí)，國內(nèi)目前缺少對城市、國家衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性的系統(tǒng)性的研究，而是集中于應(yīng)急、衛(wèi)生資源等方面的評(píng)價(jià)；其次，總結(jié)國內(nèi)外系統(tǒng)脆弱性的文章甚少。本文通過文獻(xiàn)梳理，總結(jié)了衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的國際經(jīng)驗(yàn)，對減少我國衛(wèi)生系統(tǒng)的脆弱性具有一定的借鑒作用。

3 脆弱性研究對突發(fā)公共衛(wèi)生事件下加強(qiáng)我國衛(wèi)生系統(tǒng)的啟示

新冠肺炎疫情大流行對衛(wèi)生系統(tǒng)的沖擊巨大。在我國，衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性也表現(xiàn)在醫(yī)院停診、非新冠患者就診延誤以及醫(yī)院感染事件上。醫(yī)院停診使得腫瘤患者早期診斷、孕產(chǎn)婦定期檢查、慢性病患者的常規(guī)診療、購藥等的求醫(yī)空間受到了擠壓。在一項(xiàng)針對國內(nèi)慢性病患者的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查中，近4成患者表示出現(xiàn)了就醫(yī)延遲，其中近7成的延遲行為發(fā)生于本省市三甲醫(yī)院[32]。疫情爆發(fā)以來，湖北、黑龍江、山東、河北等多家醫(yī)院都報(bào)告了院內(nèi)感染事件[33-35]。這些問題均反映了我國衛(wèi)生系統(tǒng)的脆弱性：系統(tǒng)外部資源未能得到重視和有效整合，削弱了聯(lián)合全社會(huì)抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力；系統(tǒng)框架內(nèi)各部分本身具有高依存性的特點(diǎn)，但在實(shí)際運(yùn)行中缺乏互動(dòng)，配合松散，信息遲滯；在職人員數(shù)量不足且應(yīng)急能力僵化……脆弱的衛(wèi)生系統(tǒng)不僅無法應(yīng)對突發(fā)且巨大的公共衛(wèi)生需求，也會(huì)使政府、衛(wèi)生系統(tǒng)和社區(qū)之間出現(xiàn)信任危機(jī)?；趪鴥?nèi)外文獻(xiàn)的分析，提出降低衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性的策略如下。

3.1 提升基層社區(qū)衛(wèi)生治理能力，引導(dǎo)多元主體參與韌性建設(shè)

基層衛(wèi)生設(shè)施、人員保障及服務(wù)質(zhì)量未能得到有效的資金支持是衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱的原因之一。社區(qū)是基本衛(wèi)生服務(wù)的首要提供者。初級(jí)衛(wèi)生保健是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生安全的途徑[36]，此次新冠疫情防控取得良好成效，社區(qū)作為最基礎(chǔ)的治理單位作用不可小覷。疫情常態(tài)化的背景下，一方面，政府應(yīng)該提高對衛(wèi)生系統(tǒng)特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重視，包括增加財(cái)政支持以保障和完善必要的基礎(chǔ)設(shè)施、提高基層衛(wèi)生保健在整體衛(wèi)生規(guī)劃的比重，以及規(guī)范正式的系統(tǒng)治理結(jié)構(gòu)；另一方面，動(dòng)員社區(qū)各方力量，發(fā)揮非營利組織、民營單位等關(guān)鍵群體優(yōu)勢，建立“平時(shí)-戰(zhàn)時(shí)”轉(zhuǎn)換機(jī)制，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平時(shí)準(zhǔn)備到位，戰(zhàn)時(shí)儲(chǔ)備充足；再者，引導(dǎo)非正式的社會(huì)規(guī)范[5]，以強(qiáng)化社區(qū)韌性建設(shè)，減少衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性因素。

3.2 支持系統(tǒng)動(dòng)態(tài)協(xié)作，提升應(yīng)急響應(yīng)能力

系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)源于風(fēng)險(xiǎn)之間的聯(lián)系，具有多個(gè)互連的系統(tǒng)中不僅具有獨(dú)立故障，而且相互依賴或“級(jí)聯(lián)”故障的風(fēng)險(xiǎn)[37]。重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件情境下，衛(wèi)生系統(tǒng)外部環(huán)境是高度變化和無序的，因而系統(tǒng)內(nèi)部的穩(wěn)定和快速運(yùn)作是對抗風(fēng)險(xiǎn)逐級(jí)傳播的關(guān)鍵因素。此外，化解動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)依靠社會(huì)多個(gè)政治部門的有效協(xié)調(diào)和通力配合，特別是利用現(xiàn)代通訊技術(shù)和人工智能、大數(shù)據(jù)的信息監(jiān)測、預(yù)警系統(tǒng)。建議針對突發(fā)衛(wèi)生事件制定靈活可變的管理流程網(wǎng)絡(luò)，用以支持衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部應(yīng)急響應(yīng)；完善全部門聯(lián)合應(yīng)急機(jī)制，以容納橫向和縱向?qū)蛹?jí)的快速聯(lián)動(dòng)，避免各組織僵化行動(dòng)而造成危機(jī)擴(kuò)散。

3.3 保障衛(wèi)生人力數(shù)量質(zhì)量，增強(qiáng)系統(tǒng)可信任度

面對復(fù)雜的公共衛(wèi)生環(huán)境，降低衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性的關(guān)鍵因素之一是提高其勞動(dòng)力水平。醫(yī)療保健質(zhì)量和可及性會(huì)受到衛(wèi)生人力的制約，從而降低衛(wèi)生服務(wù)雙方的信任感。有效的衛(wèi)生工作者必須掌握提供高質(zhì)量護(hù)理所需的技術(shù)知識(shí)和技能，也必須具備人際交往能力，才能從事以患者為中心的護(hù)理[38]。不僅需要專業(yè)知識(shí)和人員齊全[39]，也需要在動(dòng)態(tài)響應(yīng)不斷變化的需求和挑戰(zhàn)的過程中探索更具前瞻性和包容性的衛(wèi)生技術(shù)[40]。對于政府而言，衛(wèi)生人員的分布與充足性[40]、工作量與安全性[40]、薪酬福利和包容性的工作環(huán)境[41]、支持性監(jiān)督[42]、賦權(quán)[42]和決策回歸[43]等都需要科學(xué)和創(chuàng)新的管理。最后，也要加強(qiáng)學(xué)術(shù)界與公共衛(wèi)生部門之間的伙伴合作關(guān)系[44]，以確保充分的教育培訓(xùn)和連貫的人才培養(yǎng)。