周鵬飛，李運(yùn)明，3，楊孝光，郭 望，3，向雪梅，張瀚博，裴家興

(1.西南醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)療保障中心信息科，四川 成都 610083；3.西南交通大學(xué)數(shù)學(xué)學(xué)院統(tǒng)計(jì)系，四川 成都 611756；4.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)療保障中心基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610083)

醫(yī)保部門(mén)支付參保者住院費(fèi)用方式分為預(yù)付制和后付制，其中后付制作為長(zhǎng)期以來(lái)費(fèi)用支付的主要方式，是指在醫(yī)療服務(wù)方提供服務(wù)后，醫(yī)保方按照支付標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。后付制雖能激發(fā)醫(yī)療從業(yè)者的工作熱情，但其缺點(diǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中感受不到成本壓力，為了追求更高的收入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在過(guò)度診療的問(wèn)題，使得醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升，導(dǎo)致醫(yī)?；鹑氩环蟪觥Ｔ谖覈?guó)進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革、加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)以及醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、精細(xì)化管理的大背景下，作為國(guó)際上公認(rèn)先進(jìn)的醫(yī)保支付方式，DRG付費(fèi)方式改革現(xiàn)已在全國(guó)范圍內(nèi)全面展開(kāi)試點(diǎn)。迫于這種“打包付費(fèi)，超支自負(fù)，結(jié)余留用”支付方式的壓力，醫(yī)院為了其可持續(xù)發(fā)展，不得不主動(dòng)提高其內(nèi)部效率、規(guī)范診療行為以減少醫(yī)療支出。但DRG在實(shí)施過(guò)程中也會(huì)遇到諸如醫(yī)療質(zhì)量降低等問(wèn)題，本文在對(duì)DRG國(guó)內(nèi)外研究應(yīng)用概述的基礎(chǔ)上，闡述了醫(yī)院開(kāi)展DRG改革的作用以及在DRG實(shí)施過(guò)程中可能帶來(lái)的問(wèn)題，并提出相關(guān)建議。

1 國(guó)內(nèi)外DRG研究應(yīng)用概述

1.1 國(guó)外DRG研究應(yīng)用概況

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRG)原產(chǎn)于美國(guó)，其基本思想是病例組合(Case Mix)，即將臨床過(guò)程和資源消耗相當(dāng)?shù)牟±M合為一個(gè)組別。1967年美國(guó)耶魯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的Robert團(tuán)隊(duì)歸納了一種新型的住院患者病例組合方式并命名為DRG，該方法是基于疾病的診斷、診療方式以及個(gè)體因素等，將臨床特征和資源消耗相似的患者歸為一組，并賦予各組不同的權(quán)重[1]。為了控制急劇上升的住院醫(yī)療費(fèi)用，美國(guó)新澤西州率先在20世紀(jì)70年代后期將DRG引入醫(yī)保付費(fèi)，有效地遏制了醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。美國(guó)衛(wèi)生保健財(cái)政管理局(Health Care Financing Administration，HCFA)于1983將DRG引入Medicare住院預(yù)付費(fèi)系統(tǒng)中，有效遏制了醫(yī)療費(fèi)用的上升，縮短了住院天數(shù)[2]。最新的美國(guó)版MS-DRG(V39.1)于2022年4月起生效。為了應(yīng)對(duì)新冠肺炎(COVID-2019)疫情的大流行，在最新版MS-DRG中，美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(Center for Disease Control and Prevention，CDC)等部門(mén)將一系列與新冠肺炎相關(guān)的診斷編碼以及用以描述新冠肺炎疫苗在內(nèi)的治療(預(yù)防)藥物編碼加入臨床疾病診斷編碼(ICD-10-CM)以及程序編碼系統(tǒng)(ICD-10-PCS)中，以對(duì)新冠肺炎疫情背景下的住院病人進(jìn)行更加精確、細(xì)致的劃分。

DRG問(wèn)世后便迅速被其他國(guó)家和地區(qū)用于醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)。作為世界上最早建立社會(huì)保障制度的國(guó)家，德國(guó)在實(shí)施DRG之前醫(yī)療衛(wèi)生支出常年不合理增長(zhǎng)，醫(yī)保赤字嚴(yán)重。為了減緩醫(yī)療費(fèi)用的上漲、控制住院天數(shù)以及縮小同一疾病不同患者之間的費(fèi)用差異，德國(guó)政府于2003年在澳大利亞版DRG(AR-DRG)的基礎(chǔ)上研發(fā)形成德國(guó)版本的DRG(G-DRG)，截至2019年，DRG組已增長(zhǎng)至1318組。G-DRG無(wú)論是對(duì)于公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還是商業(yè)保險(xiǎn)都適用，某些特殊疾病例如心理以及精神類(lèi)疾病也被納入DRG支付，另外還充分考慮到了引入DRG可能造成的抑制新技術(shù)發(fā)展等問(wèn)題，某些不能通過(guò)現(xiàn)有編碼報(bào)銷(xiāo)并且導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用大幅增長(zhǎng)的新技術(shù)可申請(qǐng)額外支付，從而鼓勵(lì)臨床創(chuàng)新以及新醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，截至2021年，G-DRG已囊括了360余項(xiàng)額外支付的醫(yī)療器械與藥品。研究表明，G-DRG的實(shí)施在縮短住院天數(shù)、減緩醫(yī)療費(fèi)用上漲以及提高病案質(zhì)量方面效果顯著，但帶來(lái)的弊端是許多醫(yī)院存在重視醫(yī)療結(jié)果而忽視護(hù)理質(zhì)量的現(xiàn)象。對(duì)此，德國(guó)聯(lián)邦議會(huì)于2020年建立了護(hù)理的專(zhuān)項(xiàng)付費(fèi)目錄以保障患者合法權(quán)益[2，3]。

英國(guó)于1986年開(kāi)始DRG的研究工作，在2003年將新的支付方式-按結(jié)果付費(fèi)(Payment By Results，PbR)引入醫(yī)院費(fèi)用支付系統(tǒng)，其是一種類(lèi)似于DRG的支付方式。PbR兩大重要元素分別是服務(wù)單元和價(jià)格，服務(wù)單元又稱(chēng)醫(yī)療資源利用組(Healthcare Resource Groups，HRGs)，類(lèi)似于DRG支付系統(tǒng)中的DRGs細(xì)分組，是根據(jù)ICD-10以及手術(shù)操作分類(lèi)對(duì)患者進(jìn)行臨床服務(wù)編碼，再把龐大的臨床服務(wù)編碼群體按照資源消耗相近原則區(qū)分整合成不同的HRGs，并在HRGs的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展形成了針對(duì)醫(yī)院門(mén)診患者的專(zhuān)科服務(wù)單元(Treatment Function Codes，TFCs)，從而將PbR覆蓋到所有醫(yī)院的所有患者。價(jià)格即HRGs的支付標(biāo)準(zhǔn)，由衛(wèi)生部根據(jù)醫(yī)院的平均服務(wù)成本確定，全國(guó)統(tǒng)一。但支付標(biāo)準(zhǔn)并非是一成不變的，其根據(jù)病人是否急診入院、住院時(shí)間明顯異常、是否接受特殊服務(wù)項(xiàng)目等變化，同時(shí)也考慮了市場(chǎng)因素導(dǎo)致的不同地區(qū)服務(wù)成本的差異，從而對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)加以調(diào)整[4，5]。

在亞洲國(guó)家中，日本于1998年開(kāi)展了基于DRG-PPS支付方式改革的國(guó)立醫(yī)院試點(diǎn)，在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，在2001年開(kāi)發(fā)了具有日本特點(diǎn)的疾病診斷分組系統(tǒng)(Diagnosis Procedure Combination，DPC)，并于2003年將DPC引入特定醫(yī)院用于支付急性住院患者住院費(fèi)用。隨后在2010年將DPC拓展到疾病診斷分組/按床日定額支付制度(DPC/PDPS)，其采用自上而下、分階段推行的溫和改革路徑，由各醫(yī)院自行決定是否實(shí)施該制度。彈性支付和復(fù)合支付是DPC/PDPS一大典型特征，復(fù)合支付表現(xiàn)為它將按項(xiàng)目付費(fèi)、按床日付費(fèi)等付費(fèi)方式相結(jié)合，多種支付方式相互補(bǔ)充；彈性支付是其定額支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者平均住院日等不斷調(diào)整、上下浮動(dòng)，醫(yī)院必須提高其診療效率、降低平均住院日才可結(jié)余[6]。截至2020年4 月，日本版DPC包含18個(gè)診斷大類(lèi)，DPC組數(shù)達(dá)到4557組，覆蓋范圍由2003年的82家醫(yī)院、不足7萬(wàn)個(gè)床位擴(kuò)張至1757家醫(yī)院，床位達(dá)到48萬(wàn)余個(gè)，足以涵蓋日本幾乎所有的急性住院患者[7]。

在實(shí)行DRG之前，韓國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式為以按項(xiàng)目付費(fèi)為主的后付制，而這導(dǎo)致了醫(yī)保賠付病例中醫(yī)用耗材以及藥品費(fèi)用逐年不斷攀升，加之人口老齡化的到來(lái)，韓國(guó)醫(yī)保支付方式改革迫在眉睫。為了控制醫(yī)療成本，1986年，首版韓國(guó)疾病診斷相關(guān)分組(Korean Diagnosis Related Group，KDRG)誕生，與日本分階段、溫和的改革方式相似，KDRG前期采取的是逐步擴(kuò)大DRG病種和參與醫(yī)院的方式，以及自愿參與的原則，分別經(jīng)歷了試點(diǎn)階段以及分階段實(shí)施2個(gè)階段。為了擴(kuò)大DRG病種和住院患者的覆蓋類(lèi)別，韓國(guó)于2008年開(kāi)發(fā)了以按項(xiàng)目付費(fèi)和DRG付費(fèi)相結(jié)合的“新DRG”支付系統(tǒng)，該支付系統(tǒng)類(lèi)似于日本版的DPC/PDPS。截至2020年，新版的KDRG涵蓋了韓國(guó)99個(gè)醫(yī)院的567個(gè)DRG組，大約覆蓋了所有住院DRG組的90%。在實(shí)施了DRG后，韓國(guó)住院患者的平均住院日、再入院率明顯降低，減輕了住院患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，并且有效抑制了過(guò)度診療以及藥物濫用現(xiàn)象[8]。

1.2 國(guó)內(nèi)DRG研究應(yīng)用概況

雖然相比于美國(guó)、德國(guó)、英國(guó)、日本等國(guó)家，我國(guó)DRG在國(guó)家層面上起步較晚，但是我國(guó)學(xué)者對(duì)DRG的研究一直在進(jìn)行中。20世紀(jì)80年代末北京市便成為國(guó)內(nèi)最早關(guān)注DRG的研究和應(yīng)用的城市，北京市醫(yī)院管理研究所的黃慧英等人[9]在收集了北京市10家醫(yī)院數(shù)十萬(wàn)份出院病例資料和引進(jìn)當(dāng)時(shí)最新的美國(guó)版DRG(AP-DRGⅧ)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了DRGs在北京地區(qū)醫(yī)院實(shí)行的可行性研究，并且證明了利用AP-DRGⅧ對(duì)北京市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)院住院病例進(jìn)行分類(lèi)是可行的，但此后并未出現(xiàn)大規(guī)模的DRG研究。

2004年，北京市開(kāi)展了DRGs-PPS項(xiàng)目研究，在研究了美國(guó)AP-DRG和澳大利亞AR-DRG的分組原理和方法的基礎(chǔ)上開(kāi)展對(duì)DRG分組器的模擬和驗(yàn)證工作，并于2008年底完成了基于北京地區(qū)特點(diǎn)的“北京版診斷相關(guān)組(BJ-DRG)分組器”；2011年，北京市 6 家公立三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了 DRG-PPS試點(diǎn)，成為國(guó)內(nèi)首個(gè)開(kāi)發(fā)了完整DRG分組系統(tǒng)、大規(guī)模應(yīng)用DRG進(jìn)行績(jī)效分析、醫(yī)保支付制度改革的城市，標(biāo)志著中國(guó)醫(yī)保支付方式改革的啟動(dòng)[10]，并在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)出BJ-DRG(2014版)，并于2015年以BJ-DRG(2014版)為基礎(chǔ)建立了CN-DRG(2014版)。在此期間，國(guó)內(nèi)許多省份都開(kāi)展了DRG相關(guān)工作并形成不同版本的DRG。

2017年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了開(kāi)展DRG全國(guó)試點(diǎn)工作的通知[11]。2019年5月，國(guó)家醫(yī)療保障局等部門(mén)聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》，公布了30個(gè)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單[12]。10月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》，印發(fā)了《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國(guó)家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》，要求各地做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，組建專(zhuān)家隊(duì)伍，提供技術(shù)支持。CHS-DRG的出現(xiàn)打破了國(guó)內(nèi)各DRG版本“百家爭(zhēng)鳴”的局面，也是目前唯一一個(gè)能在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行付費(fèi)的版本，各試點(diǎn)城市及醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照國(guó)家統(tǒng)一要求，堅(jiān)持統(tǒng)分結(jié)合，在與國(guó)家版本保持一致的基礎(chǔ)上，進(jìn)行動(dòng)態(tài)完善，逐步形成具有中國(guó)特色的DRG付費(fèi)體系[13]。

2021年11月19日，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》指出，從2022年到2024年，全國(guó)范圍內(nèi)全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)，2024年底全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全面開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)基本病種、醫(yī)保基金全覆蓋[14]，隨后全國(guó)多個(gè)地區(qū)陸續(xù)發(fā)布本地區(qū)改革行動(dòng)計(jì)劃，DRG支付方式改革工作將在全國(guó)范圍內(nèi)展開(kāi)。

2 醫(yī)院開(kāi)展DRG付費(fèi)方式改革的作用

2.1 有利于提高病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化

病案首頁(yè)信息是開(kāi)展DRG分組及付費(fèi)的重要依據(jù)，病案首頁(yè)信息的完整性和準(zhǔn)確性直接關(guān)系到DRG分組的準(zhǔn)確性以及實(shí)施，進(jìn)而影響科室的績(jī)效考核以及醫(yī)院的良好運(yùn)行，因此實(shí)行DRG的醫(yī)院勢(shì)必要對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行控制。2016年原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范(暫行)和住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版)的通知》，對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)的相關(guān)要求做出規(guī)范，指出使用疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)開(kāi)展醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3[15]。DRG付費(fèi)方式改革可在源頭上促使臨床醫(yī)生提高對(duì)病案首頁(yè)規(guī)范化書(shū)寫(xiě)的重視程度，否則可能導(dǎo)致病例入組錯(cuò)誤，進(jìn)而導(dǎo)致所在科室以及醫(yī)院的虧損。

2.2 有利于提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平

精細(xì)化管理是醫(yī)院發(fā)展的必由之路，DRG支付對(duì)醫(yī)院管理和運(yùn)營(yíng)發(fā)展提出了更高的要求：不僅要提高醫(yī)療質(zhì)量，更要控制不必要的支出，在保證收支平衡的前提下實(shí)現(xiàn)醫(yī)院健康、可持續(xù)的發(fā)展。通過(guò)DRG考核，醫(yī)院一改之前的“粗放式”管理，管理者能通過(guò)直觀量化的指標(biāo)數(shù)據(jù)了解到醫(yī)院的收支情況、服務(wù)能力(DRG組數(shù)、CMI值等)、服務(wù)效率(費(fèi)用/時(shí)間消耗指數(shù))及診治的安全性(低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率)，了解本醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)科室以及短板，為醫(yī)院下一步發(fā)展指明方向；還能對(duì)各個(gè)病種的次均住院費(fèi)用、住院天數(shù)進(jìn)行檢測(cè)控制，了解醫(yī)院各個(gè)科室的診治能力，對(duì)藥品和耗材占比精準(zhǔn)監(jiān)控，在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療成本的控制；另外還可以比較不同醫(yī)院相同學(xué)科DRG組的資源消耗情況，評(píng)估學(xué)科發(fā)展，為學(xué)科發(fā)展提供更加精細(xì)、可比性更強(qiáng)的評(píng)估工具[1]。

2.3 有利于加快醫(yī)院信息化建設(shè)水平

醫(yī)院的信息化、信息系統(tǒng)的互連以及系統(tǒng)改造是DRG實(shí)施的基礎(chǔ)。并且隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展，大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用，醫(yī)院財(cái)務(wù)、管理活動(dòng)涉及的內(nèi)容多、數(shù)據(jù)信息量大，傳統(tǒng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)、病案管理系統(tǒng)以及財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)等已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足許多醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展需求。為了提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理效率、滿(mǎn)足新形勢(shì)下醫(yī)?？刭M(fèi)的需要以及保證DRG良好平穩(wěn)運(yùn)行，就需要對(duì)陳舊的醫(yī)院各個(gè)信息系統(tǒng)進(jìn)行改造更新，病案首頁(yè)平臺(tái)、醫(yī)院信息系統(tǒng)及首頁(yè)數(shù)據(jù)與DRG接口交互等，為DRG的實(shí)施提供強(qiáng)有力的硬件保障[16]。因此，通過(guò)DRG付費(fèi)方式改革，能夠有效地促進(jìn)醫(yī)院加快信息化的步伐、提高信息化建設(shè)的水平。

2.4 有利于規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)臨床路徑實(shí)施

臨床路徑的實(shí)施對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化有積極的促進(jìn)作用，其針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式與程序，可以起到規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量的作用，能夠有效規(guī)避在DRG實(shí)施下醫(yī)院為了降低成本而帶來(lái)的“醫(yī)療不足”以及“分解住院”的問(wèn)題。研究表明，臨床路徑在縮短住院患者平均住院日、減少住院費(fèi)用方面效果顯著，有助于提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率[17]，因此DRG與臨床路徑的有機(jī)結(jié)合可促使醫(yī)院在保證預(yù)期治療效果的前提下降低醫(yī)療成本，減少不必要的大處方、大檢查，促使醫(yī)生選擇最優(yōu)的、性?xún)r(jià)比最高的治療方案，并進(jìn)行推廣。因而通過(guò)DRG付費(fèi)方式改革，能夠使醫(yī)院自覺(jué)推動(dòng)臨床路徑的廣泛實(shí)施。

3 醫(yī)院開(kāi)展DRG付費(fèi)方式改革可能存在的問(wèn)題

3.1 錯(cuò)誤編碼導(dǎo)致入組錯(cuò)誤或無(wú)法入組

疾病診斷錯(cuò)誤編碼主要原因是主要診斷選擇錯(cuò)誤，例如部分診斷編碼不能作為主要診斷編碼，以及主要診斷與主要手術(shù)(操作)不對(duì)應(yīng)。主要診斷是DRG分組的核心，直接影響病例能否入組以及入組的準(zhǔn)確性，進(jìn)而影響DRG組數(shù)與CMI值。此外，編碼員缺少醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)以及專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不足也會(huì)導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤。錯(cuò)誤編碼會(huì)造成衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)體系的歪曲、醫(yī)院管理人員對(duì)醫(yī)院病人收治和運(yùn)營(yíng)情況的錯(cuò)誤評(píng)估以及可能造成醫(yī)院和科室的虧損[18，19]。另外，由于編碼錯(cuò)誤可能導(dǎo)致病案無(wú)法入組，雖可再次修改提交，但影響醫(yī)保考核，多次提交仍無(wú)法入組可能被拒付。

3.2 為了控制成本導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降

DRG作為收付費(fèi)以及醫(yī)院精細(xì)化管理的工具，雖有低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等指標(biāo)對(duì)醫(yī)療結(jié)果進(jìn)行考核，但其對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量缺乏正向激勵(lì)作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生迫于經(jīng)濟(jì)壓力，為了控制成本，可能會(huì)在未保證基本醫(yī)療需求的情況下取消某些價(jià)格昂貴但必要的診療項(xiàng)目、縮短住院時(shí)長(zhǎng)、安排患者提前出院等，導(dǎo)致患者不能得到有效的治療以及必要的護(hù)理，貽誤最佳診療時(shí)機(jī)，大大增加了病人疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，還可能導(dǎo)致病人短時(shí)間內(nèi)再次入院，增加醫(yī)患糾紛以及患者“家庭病床”的額外負(fù)擔(dān)。

3.3 為了增加收入分解住院及費(fèi)用轉(zhuǎn)移

由于DRG目前僅針對(duì)住院患者入院后的費(fèi)用進(jìn)行打包付費(fèi)，并不涉及門(mén)急診付費(fèi)，因此醫(yī)院為了減少病人住院時(shí)長(zhǎng)和費(fèi)用以及增加額外收入，可能存在將本應(yīng)屬于住院費(fèi)用的部分進(jìn)行拆解，將住院病人安排到門(mén)診進(jìn)行診療以增加醫(yī)院收入。另外，還可能存在醫(yī)院為了增加DRG付費(fèi)“打包數(shù)量”而分解患者住院，增加患者住院次數(shù)從而達(dá)到多次收費(fèi)的目的。

3.4 不利于技術(shù)進(jìn)步以及創(chuàng)新

DRG的核心在于“控費(fèi)”，這可能會(huì)導(dǎo)致臨床規(guī)避某些必要的但是成本昂貴的技術(shù)創(chuàng)新。同一組疾病，新技術(shù)的使用會(huì)引起整體費(fèi)用的升高，而在實(shí)行DRG-PPS后，使用新技術(shù)帶來(lái)的高額支出由原本按項(xiàng)目付費(fèi)下患者和醫(yī)保方承擔(dān)轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院內(nèi)部成本消耗，醫(yī)院方面不得不承擔(dān)新技術(shù)使用所帶來(lái)的虧損，而這很大程度上會(huì)抑制臨床醫(yī)生技術(shù)創(chuàng)新的積極性。有研究對(duì)同一組DRG疾病是否使用新技術(shù)以及對(duì)醫(yī)院帶來(lái)的盈虧進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用了新技術(shù)組總費(fèi)用高于未使用組，分析發(fā)現(xiàn)應(yīng)用新技術(shù)是造成醫(yī)院虧損的主要原因，說(shuō)明了DRG的實(shí)行可能會(huì)在一定程度上限制醫(yī)療新技術(shù)方法和新藥物的使用[20]。

4 醫(yī)院開(kāi)展DRG付費(fèi)方式改革的措施

4.1 強(qiáng)化病案首頁(yè)的質(zhì)量管理

DRG分組依據(jù)直接來(lái)源于住院病人病案首頁(yè)，醫(yī)保清單信息也來(lái)源于病案首頁(yè)，因此病案首頁(yè)質(zhì)量對(duì)DRG的分組實(shí)施以及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理影響巨大。醫(yī)院管理者需要提升對(duì)病案管理的重視程度，建立常態(tài)化、制度化病案質(zhì)量管理體系，提升病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管控能力；定期組織臨床醫(yī)師和編碼員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)；完善獎(jiǎng)懲機(jī)制，將病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)師績(jī)效考核以提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案書(shū)寫(xiě)的重視程度；加強(qiáng)病案信息化建設(shè)，改造升級(jí)或自主研究病案管理系統(tǒng)以保障病案首頁(yè)質(zhì)量[21]。另外，病案首頁(yè)信息應(yīng)該盡量做到自動(dòng)化拾取，減少人工參與環(huán)節(jié)，運(yùn)用信息化手段對(duì)病案首頁(yè)信息進(jìn)行監(jiān)督、校驗(yàn)以及修改，在源頭上防止病案首頁(yè)信息錯(cuò)誤對(duì)后續(xù)DRG分組以及付費(fèi)帶來(lái)負(fù)面影響[22]。

4.2 加快醫(yī)院信息化建設(shè)

醫(yī)院要加強(qiáng)信息化建設(shè)，通過(guò)對(duì)相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的信息化改造，從字典層、接口層、系統(tǒng)層、監(jiān)控層進(jìn)行信息化升級(jí)，建立事前、事中、事后一體化綜合監(jiān)管控費(fèi)體系，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提升醫(yī)院經(jīng)營(yíng)和管理水平。另外，醫(yī)院各個(gè)系統(tǒng)之間信息的關(guān)聯(lián)性和邏輯性強(qiáng)，在進(jìn)行系統(tǒng)開(kāi)發(fā)以及升級(jí)改造過(guò)程中要進(jìn)行先期測(cè)算，做好規(guī)劃，注意各個(gè)系統(tǒng)的兼容性以及邏輯性，避免出現(xiàn)系統(tǒng)沖突等問(wèn)題[22]。醫(yī)院的信息化是一個(gè)長(zhǎng)期的、持續(xù)的過(guò)程，要做好頂層設(shè)計(jì)，分層規(guī)劃、逐步推進(jìn)，需要多方面、多科室以及多方面人才協(xié)同推積極推進(jìn)，不可一蹴而就，要在實(shí)施中找問(wèn)題，不斷完善、更新各系統(tǒng)，為DRG的實(shí)施保駕護(hù)航[23]。

4.3 加強(qiáng)DRG付費(fèi)路徑的探索

DRG的運(yùn)行過(guò)程并非是循規(guī)蹈矩、一成不變的，要在DRG實(shí)施過(guò)程中不斷進(jìn)行路徑探索，要“摸著石頭過(guò)河”，改革前期允許試錯(cuò)，要在試錯(cuò)的基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)院要不斷提升自身精細(xì)化管理的能力，從CMI值等多方面考量，篩選出符合本院實(shí)際、兼顧社會(huì)公益性以及經(jīng)濟(jì)性的優(yōu)勢(shì)病種和學(xué)科，加大人才和資金投入，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。各地區(qū)醫(yī)院要在充分考慮所在地區(qū)實(shí)際情況的前提下結(jié)合國(guó)內(nèi)外DRG改革經(jīng)驗(yàn)，不斷對(duì)DRG進(jìn)行本土化的改造以及機(jī)制優(yōu)化，開(kāi)發(fā)出適合本地區(qū)的DRG版本，例如北京市為了激發(fā)新藥新技術(shù)的創(chuàng)新動(dòng)力，率先對(duì)價(jià)格昂貴的創(chuàng)新藥械“松綁”，決定試行CHS-DRG付費(fèi)新藥新技術(shù)額外支付管理辦法，某些兼具創(chuàng)新、臨床效益但對(duì)價(jià)格昂貴的新藥新技術(shù)可申請(qǐng)額外支付，此舉很大程度鼓勵(lì)了臨床創(chuàng)新以及技術(shù)進(jìn)步[24]。

4.4 協(xié)同推進(jìn)價(jià)值醫(yī)療和DRG付費(fèi)方式改革

價(jià)值醫(yī)療是指以相同或更低的醫(yī)療成本獲得更好的醫(yī)療效果，被稱(chēng)為“性?xún)r(jià)比最高的醫(yī)療”。價(jià)值醫(yī)療強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”，主要體現(xiàn)在醫(yī)療成本、醫(yī)療效果和就醫(yī)體驗(yàn)3個(gè)方面。DRG付費(fèi)方式的實(shí)施在控制醫(yī)療成本、縮短住院時(shí)長(zhǎng)、提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平方面效果顯著，但容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了盲目控制醫(yī)療成本而降低醫(yī)療質(zhì)量、忽略患者的就醫(yī)體驗(yàn)和身心健康。而價(jià)值醫(yī)療能彌補(bǔ)DRG此方面的缺陷，它重視患者的就醫(yī)體驗(yàn)，不僅包括了對(duì)預(yù)期治療效果的重視，還包括了診治過(guò)程中的患者的尊嚴(yán)感和舒適感，通過(guò)文化傳導(dǎo)展示醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者的人文關(guān)懷[25，26]。價(jià)值醫(yī)療和DRG的有機(jī)結(jié)合能在保證治療結(jié)果的前提下重視診治過(guò)程、降低醫(yī)療成本，杜絕過(guò)度醫(yī)療和診療不足問(wèn)題，從而實(shí)現(xiàn)診療過(guò)程的整體控制。

5 小結(jié)

醫(yī)保支付方式改革是是健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制的重要抓手。以探索建立 DRG 付費(fèi)體系為突破口，實(shí)行按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式，有助于醫(yī)保支付方式改革向縱深推進(jìn)。DRG改革需要醫(yī)院多個(gè)科室的通力協(xié)作，要做到臨床寫(xiě)得準(zhǔn)、病案編得對(duì)、財(cái)務(wù)費(fèi)用準(zhǔn)、信息傳得全；醫(yī)院相關(guān)部門(mén)要做好付費(fèi)方式改革的宣傳工作，將DRG與績(jī)效薪酬有機(jī)結(jié)合，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性，同時(shí)嚴(yán)厲杜絕醫(yī)療質(zhì)量降低等問(wèn)題，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下控制醫(yī)療成本，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展，從而完成DRG改革的平穩(wěn)過(guò)渡。