韋興煥，馮 俊，張興隆，馮啟明，李英利

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康政策研究中心/廣西高端智庫建設(shè)培育單位，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，廣西 南寧 530021；3.廣西師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，廣西 桂林 541001)

習(xí)近平總書記指出，要著力推動中醫(yī)藥振興發(fā)展，發(fā)揮中醫(yī)藥在治未病、重大疾病治療、疾病康復(fù)中的重要作用[1]。近年來，隨著中央對中醫(yī)藥認(rèn)識的不斷深化，中醫(yī)藥已上升為國家戰(zhàn)略，其發(fā)展也迎來了新的契機(jī)，中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位得到了進(jìn)一步明確。中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是推進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)健康發(fā)展的中堅力量，是我國醫(yī)療服務(wù)體系不可或缺的一部分，更是中醫(yī)藥發(fā)展的重要體現(xiàn)和載體。在新冠肺炎疫情的救治過程中，中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為我國疫情防控與患者救治的主戰(zhàn)場發(fā)揮了不可磨滅的作用，有效地保障了我國人民的生命健康[2]。中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，其運(yùn)行效率直接反映我國中醫(yī)藥衛(wèi)生資源的配置效率水平。本文采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法對廣西中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率進(jìn)行評價，并運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)Tobit回歸模型從均值回歸角度分析中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率的主要影響因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)主要來源于廣西壯族自治區(qū)《廣西統(tǒng)計年鑒(2021年)》《廣西健康衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒(2021年)》以及《廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報(2021年)》。選取廣西中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為研究對象，包括中醫(yī)類醫(yī)院、中醫(yī)類門診部和中醫(yī)類診所。

1.2 研究方法

本文采用基于產(chǎn)出導(dǎo)向的DEA-BCC模型對廣西中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率進(jìn)行分析與評價，DEA值在(0，1]，該值越大，說明決策單元的技術(shù)效率越高、規(guī)模收益狀況越好，決策單元越有效[3]。由于本研究所測算的DEA效率值范圍為(0，1]，如果采用最小二乘法估計，結(jié)果則會出現(xiàn)偏差，故采用遵循最大似然法估計的Tobit模型進(jìn)行分析較為合適。以2020年廣西各地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合效率值、純技術(shù)效率值、規(guī)模效率值為因變量進(jìn)行回歸分析。使用Excel 2019建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與描述；運(yùn)用DEAP 2.1軟件分析廣西中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率和松弛量；利用Stata 14.0軟件進(jìn)行Tobit回歸分析。

1.3 指標(biāo)的選取

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行是一個極其復(fù)雜的系統(tǒng)，因此在利用DEA模型進(jìn)行評價時，指標(biāo)的選取十分關(guān)鍵[4]。本文利用文獻(xiàn)回顧法，通過關(guān)鍵詞搜索篩選和梳理相關(guān)文獻(xiàn)，確定投入與產(chǎn)出指標(biāo)，其中中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員數(shù)、中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)作為投入指標(biāo)分別反映醫(yī)院人力和物力資源投入，中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量、中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人數(shù)作為產(chǎn)出指標(biāo)，綜合反映醫(yī)療服務(wù)量以及床位利用效率[5]。

2 結(jié)果

2.1 廣西中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入產(chǎn)出指標(biāo)基本情況

廣西中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員數(shù)和床位數(shù)分別從2016年的43,092人和36,646張增長到2020年的56,249人和52,002張，分別增加了30.5%和41.9%，年均增長率分別6.69%和9.14%；診療量和出院人數(shù)分別從2016年的23,574,689人次和938,063人次增長到2020年的24,567,432人次和1,220,413人次，分別增加了4.2%和30%，年均增長率為1.03%和6.8%，見表1。

表1 2016-2020年廣西中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入與產(chǎn)出情況

2020年，廣西14個地市中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員數(shù)最多的地區(qū)分別為南寧市、桂林市和柳州市，分別占全區(qū)總量的26.55%、11.47%和10.32%；床位數(shù)最多的地區(qū)是南寧、玉林和桂林，分別占全區(qū)總量的22.22%、12.69%和10.24%。中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量最多的地區(qū)為南寧、桂林和柳州，分別占全區(qū)中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療量的24.57%、12.38%和11.93%。出院人數(shù)最多的地區(qū)分別為南寧、玉林和柳州，分別占全區(qū)中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)總出院人數(shù)的18.72%、12.59%和11.42%，見表2。

表2 2020年廣西14個市中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入與產(chǎn)出情況

2.2 廣西中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率DEA結(jié)果

2.2.1 縱向分析

2016-2020年的綜合效率均值為0.976，其中2018年與2020年的中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率值為DEA相對無效，占總評價年份的40%，且規(guī)模報酬呈遞減狀態(tài)，表明這兩個年份規(guī)模無效，醫(yī)療衛(wèi)生資源投入的速度低于產(chǎn)出速度，規(guī)模效應(yīng)不顯著，見表3。

表3 2016-2020年廣西中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)DEA評價結(jié)果

2.2.2 橫向分析

從綜合效率總體上分析，廣西中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源配置效率較低，各市平均效率為 0.913，表明廣西中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源總體利用率偏低。其中有6個地區(qū)綜合效率為 1，即DEA相對有效，規(guī)模報酬不變，南寧市綜合效率最低，僅為0.765，即其與DEA有效的地區(qū)比較，南寧市中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源配置僅發(fā)揮了76.5%的效率水平。梧州、北海、貴港、來賓、崇左5個市的所有效率值均低于1，規(guī)模報酬呈遞增狀態(tài)，見表4。

表4 2020年廣西14個市中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)DEA評價結(jié)果

2.3 非DEA有效地區(qū)投入與產(chǎn)出投影分析

在 8個非DEA有效的市中，除南寧外的7個市均存在產(chǎn)出不足，實(shí)際產(chǎn)出值與目標(biāo)值差距較大，結(jié)果見表5、表6。

表5 非DEA有效地級市中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入指標(biāo)投影分析

表6 非DEA有效地級市中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)出指標(biāo)投影分析

2.4 基于Tobit模型的運(yùn)行效率影響因素分析

經(jīng)過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)以及綜合考慮廣西各地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行情況，本文選取人均GDP、常住人口為外部因素，選取中醫(yī)類機(jī)構(gòu)床位數(shù)、中醫(yī)類機(jī)構(gòu)診療量、中醫(yī)類機(jī)構(gòu)出院人數(shù)、中醫(yī)藥人員數(shù)、中醫(yī)類機(jī)構(gòu)人員數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財政撥款收入、門診病人人均門診費(fèi)用以及人均住院醫(yī)療費(fèi)用為影響中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率的內(nèi)部因素。將以上因素作為影響廣西中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率的解釋變量，將基于BBC-VRS模型得出的綜合技術(shù)效率值、技術(shù)效率值、規(guī)模效率值用Stata軟件分別構(gòu)建模型I、模型II、模型III進(jìn)行回歸分析，結(jié)果見表7。

表7 Tobit回歸模型結(jié)果

基于3個實(shí)證模型結(jié)果顯示，從綜合效率來看，出院人數(shù)、中醫(yī)藥人員數(shù)會對中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合效率產(chǎn)生顯著的正向影響關(guān)系，而中醫(yī)類機(jī)構(gòu)人員數(shù)會對綜合效率產(chǎn)生顯著的負(fù)向影響關(guān)系。從技術(shù)效率來看，出院人數(shù)、中醫(yī)藥人員數(shù)以及政府醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財政撥款會對技術(shù)效率產(chǎn)生顯著的正向影響關(guān)系，而診療量、人員數(shù)、人均住院醫(yī)療費(fèi)用以及常住人口會對技術(shù)效率產(chǎn)生顯著的負(fù)向影響關(guān)系。從規(guī)模效率來看，中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量、人員數(shù)、人均住院醫(yī)療費(fèi)用、地區(qū)人均 GDP以及常住人口會對規(guī)模效率產(chǎn)生顯著的正向影響關(guān)系，而出院人數(shù)、中醫(yī)藥人員數(shù)、政府醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財政撥款、門診病人人均門診費(fèi)用會對規(guī)模效率產(chǎn)生顯著的負(fù)向影響關(guān)系。

3 討論

3.1 廣西中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入產(chǎn)出效率分析

結(jié)果提示，2016-2020年廣西中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率總體效率較低，其中2018年、2020年效率值均小于1且規(guī)模報酬呈遞減狀態(tài)，提示需要適當(dāng)減少投入，合理控制規(guī)模。2020年14個地級市效率分析結(jié)果中僅42.8%中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入資源得到充分利用，達(dá)到DEA有效。其余8個市綜合效率均小于1，提示該8個市2020年中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源投入于產(chǎn)出占比不等，導(dǎo)致產(chǎn)出沒有達(dá)到理想狀態(tài)。投影分析結(jié)果顯示，南寧市中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合效率和規(guī)模效率均小于1，且技術(shù)效率大于1，規(guī)模報酬呈遞減狀態(tài)，投影分析投入產(chǎn)出均無冗余值，表明影響南寧市中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率的主要因素為規(guī)模過大、衛(wèi)生資源利用率低、此時不應(yīng)該再增加資源投入，而應(yīng)該考慮如何通過轉(zhuǎn)變中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展模式，進(jìn)行制度改革、技術(shù)創(chuàng)新等新方式提高資源的利用效率，提高產(chǎn)出效率，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。此外，8個非DEA有效地區(qū)實(shí)際產(chǎn)出距離目標(biāo)產(chǎn)出還仍有較大距離，鑒于此，各市中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)技術(shù)創(chuàng)新，根據(jù)自身功能定位與服務(wù)范圍確定適宜的發(fā)展規(guī)模，加強(qiáng)管理，科學(xué)規(guī)劃，合理的利用現(xiàn)有資源，提高中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率。

3.2 廣西中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率影響因素分析

投影值分析顯示，7個非DEA有效地區(qū)在診療量和出院人數(shù)上均存在產(chǎn)出不足的問題，而Tobit回歸分析表明，中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量、出院人數(shù)對其效率產(chǎn)生顯著的正向影響，提示診療量和出院人數(shù)為影響中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率的關(guān)鍵因素。中醫(yī)藥人員數(shù)對中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合效率和技術(shù)效率有著顯著的正向影響效應(yīng)，而人員數(shù)卻對綜合效率和技術(shù)效率的影響為負(fù)相關(guān)，與王詩意等人的研究結(jié)果一致[6，7]，提示中醫(yī)藥人員可能存在人員綜合素質(zhì)和專業(yè)水平不高、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)不夠等現(xiàn)狀。因此，應(yīng)該強(qiáng)化中醫(yī)藥人員素質(zhì)，通過學(xué)校教育、在崗教育和繼續(xù)教育相結(jié)合的創(chuàng)新途徑創(chuàng)新人才培養(yǎng)機(jī)制，培養(yǎng)出具有扎實(shí)中醫(yī)藥知識的中醫(yī)藥人才隊伍[8]。

分析結(jié)果還提示診療量、人均住院醫(yī)療費(fèi)用以及常住人口對技術(shù)效率產(chǎn)生顯著的負(fù)向影響關(guān)系，表明地區(qū)常住人口越多，潛在的中醫(yī)藥服務(wù)需求量越大，但是從某種程度上增加了中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的工作負(fù)擔(dān)，從而降低技術(shù)效率。從結(jié)果中可看出，住院醫(yī)療費(fèi)用對技術(shù)效率為負(fù)向影響，而住院天數(shù)則是醫(yī)療服務(wù)效率的重要體現(xiàn)，中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要提高自身的醫(yī)療服務(wù)效率，使平均住院天數(shù)縮短[9]。此外，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財政撥款收入、地區(qū)人均 GDP、常住人口對綜合效率的影響不顯著，與劉芹[10]、李志廣[11]等研究結(jié)果一致，而對中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模效率有著顯著的正向影響，地區(qū)人口密度決定了居民就醫(yī)的潛在需求，導(dǎo)致醫(yī)療資源過度集中、配置效率降低[4]，可能是由于經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的地區(qū)，人們就醫(yī)更傾向于對中醫(yī)類醫(yī)療服務(wù)的選擇。但醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財政撥款收入對規(guī)模效率卻產(chǎn)生顯著的負(fù)向影響關(guān)系，可能由于地方政府對中醫(yī)藥重視程度不夠，認(rèn)識不足有關(guān)。雖然國家對中醫(yī)藥事業(yè)非常重視，但是落實(shí)到地方政府，中醫(yī)藥未能得到足夠的重視，地方政府財政力度投入不足，導(dǎo)致中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模效率降低。

4 建議

4.1 立足區(qū)域發(fā)展，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體效率

目前我國中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生資源配置的利用效率總體偏低，各省份間效率值差異較大。研究結(jié)果顯示[9-12]，資源利用率低、分配不合理等導(dǎo)致中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置效率低。因此，相關(guān)政府部門應(yīng)科學(xué)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，重點(diǎn)加強(qiáng)弱勢地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與完善。應(yīng)在充分考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、中醫(yī)藥健康服務(wù)需求等條件下，統(tǒng)一布局穩(wěn)步發(fā)展，合理配置中醫(yī)藥衛(wèi)生資源，突出我國中醫(yī)藥的優(yōu)勢特色，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢與作用。在保持現(xiàn)有投入水平的同時，機(jī)構(gòu)管理者要強(qiáng)化內(nèi)部管理，創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制[13]。同時，在縣域醫(yī)共體背景下有效推進(jìn)中醫(yī)類醫(yī)院分級診療，加強(qiáng)基層中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)和中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，做好中醫(yī)藥城鄉(xiāng)對口幫扶工作，合理有效配置中醫(yī)藥衛(wèi)生資源，從而全面促進(jìn)中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展。

4.2 加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展

中醫(yī)藥發(fā)展，人才是關(guān)鍵。加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)是中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的根本之舉，也是推動中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的主要驅(qū)動力。相關(guān)部門應(yīng)完善符合中醫(yī)藥人才培養(yǎng)模式，加強(qiáng)中醫(yī)思維培養(yǎng)和中西醫(yī)結(jié)合高素質(zhì)人才的培養(yǎng)，建立完善“西學(xué)中”制度。鼓勵區(qū)域內(nèi)中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過遠(yuǎn)程醫(yī)療、地區(qū)間學(xué)術(shù)交流、上下級醫(yī)院輪班輪崗等形式加強(qiáng)中醫(yī)藥技術(shù)人員的學(xué)習(xí)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源在區(qū)域內(nèi)形成有效縱向傳導(dǎo)，發(fā)揮對上級機(jī)構(gòu)的人才技術(shù)輻射和帶動作用。探索改革人事薪酬分配制度，形成良性競爭機(jī)制，更好地促進(jìn)中醫(yī)藥人才的自我提升[14]。加強(qiáng)中醫(yī)藥的創(chuàng)新素質(zhì)教育，強(qiáng)化中醫(yī)藥專業(yè)在中醫(yī)藥院校中的主體地位，加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)提高高等中醫(yī)藥人才培養(yǎng)質(zhì)量，探索多學(xué)科交叉創(chuàng)新型中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)模式，加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展[15]。

4.3 加大財政投入，推動中醫(yī)藥事業(yè)振興發(fā)展

政府要充分發(fā)揮責(zé)任主體的領(lǐng)導(dǎo)作用，落實(shí)對中醫(yī)藥的投入傾斜政策，適度加強(qiáng)中央事權(quán)和支出責(zé)任，調(diào)整對各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入比例，加大對中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扶持力度。此外，加強(qiáng)中醫(yī)藥科研方面的政策和資金支持，完善中醫(yī)藥財各項政補(bǔ)償機(jī)制，重視中醫(yī)藥文化傳承與發(fā)展，有效推進(jìn)中醫(yī)藥文化建設(shè)和科普宣傳，提高中醫(yī)藥服務(wù)條件，推動我國中醫(yī)藥事業(yè)振興發(fā)展。