王 佳 史 玲

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.威海市中醫(yī)院神志病科，山東 威海 264200）

“魄門亦為五臟使”這句話古人很早就提出了，近年來越來越多醫(yī)家開始重視。魄門開闔不僅影響了五臟氣機(jī)的正常升降，還可以推測(cè)臟腑的內(nèi)環(huán)境是否正常。開闔失司會(huì)導(dǎo)致便秘和泄瀉兩方面的問題，臨床實(shí)踐中也沒有更好的治療方法，往往是治標(biāo)不治本。本文探究“魄門”命名之源，詳述其中之理。從五臟心、肝、脾、肺、腎各個(gè)角度闡述與魄門的關(guān)系，探究魄門開闔失常的原因，故而抓住準(zhǔn)確病機(jī)，為臨床實(shí)踐提供更好的治療思路。

1 魄門探源

魄門，屬七沖門之一，《難經(jīng)·四十四難》曰：“七沖門何也？……下極為魄門”?！夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)》亦云：“魄門，肛門也，便溺由氣化而出。又增溺竅為氣門”。古人認(rèn)為肛門是體內(nèi)糟粕排泄的門戶，所以“魄”與“粕”古今義同?！端貑枴ち?jié)藏象論》云：“肺者，氣之本，魄之處”，肺主氣，氣為魄的居所，魄為陰精至靈，臟氣充足則魄力足，在解剖位置上魄門位于大腸末端，肺與大腸是表里關(guān)系，肛門失約則氣陷魄散，氣魄充實(shí)則肛門緊實(shí)，所以魄門失司可以治肺。雖然六腑糟粕由魄門而瀉，但是臟氣的氣機(jī)升降也依賴魄門啟閉調(diào)節(jié)，所以“魄門亦為五臟使”。

2 探討魄門與五臟關(guān)系

《素問·五臟別論》記載：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”，這句話指五臟為清氣所化，魄門受五臟影響，排泄?jié)釟夂驮闫?，五臟精氣虧虛，功能衰敗必然會(huì)導(dǎo)致魄門失司，二者之間相互影響。魄門失司，影響五臟氣機(jī)升降，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，壅塞痞脹，這在臨床診療中發(fā)揮了重要作用。六腑傳化物而不藏，胃、大腸、小腸、膀胱、三焦等腑稟受五臟濁氣，為防止?jié)釟庋粑迮K，通過魄門排泄?jié)釟庠闫桑３治迮K清靜無擾。魄門的啟閉有節(jié)、濁氣糟粕輸瀉有度，則心、肝、脾、肺、腎五臟陰陽平衡和氣機(jī)升降出入正常，保持機(jī)體藏瀉協(xié)調(diào)，內(nèi)外平衡。

魄門與心的關(guān)系：心為神明棲居之所，是一身之君主，主宰臟腑百骸。主明則下安，諸節(jié)臟腑百骸皆受命于心，心神主司人精神意識(shí)思維活動(dòng)和生理活動(dòng)，排便感覺歸屬于心神范疇，《醫(yī)學(xué)入門·五臟》云：“有神明之心……主宰萬事萬物，虛靈不昧是也”。主明則魄門啟閉有序，糟粕輸瀉正常，體現(xiàn)為大便排泄正常；主不明則魄門啟閉失司，糟粕輸瀉時(shí)序紊亂，體現(xiàn)為便秘或泄瀉。二者相互影響，魄門閉合異常，則氣機(jī)升降失調(diào)，導(dǎo)致氣機(jī)當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，導(dǎo)致心神昏塞，精神暗鈍。如長(zhǎng)期的便秘，可導(dǎo)致清陽不升，濁陰不降，濁氣惑亂心神，出現(xiàn)頭暈、心悸、煩躁、失眠、胸痛等癥狀，因此心與魄門相互制約，維持人體氣機(jī)的平衡，保證大便的正常[1，2]。還有重病患者失神表現(xiàn)為大小便失禁，這表明了臟腑衰敗，精神耗失，預(yù)后危急。在臨床治療疾病時(shí)，中醫(yī)非常重視腑氣的通暢，有“大便通，則一通百通”的說法，因?yàn)橥ㄏ路梢耘哦?，給邪以出路，調(diào)節(jié)人體氣血、陰陽平衡。瀉下法要中病即止，不能犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒，臨床上要辨證論治。臨床上尤其是有心臟和腦血管方面的疾患，保持大便的通暢十分重要，有很多長(zhǎng)期臥床體質(zhì)虛弱的老人因大便不通，從而引發(fā)各種不適，如煩躁、癲狂、納差、水腫、昏迷等問題。中醫(yī)的通下法對(duì)肥胖癥、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等其他老年心系統(tǒng)疾病亦有一定療效，可在辨證基礎(chǔ)上恰當(dāng)應(yīng)用[3]?！捌情T亦為五臟使”啟發(fā)醫(yī)務(wù)人員在工作中，特別是護(hù)理患有心腦血管疾病的患者，需要每天詢問患者的排便情況，必要時(shí)可以采用中藥灌腸、中藥坐浴、針灸或使用開塞露等療法，保證患者大便通暢，可以排泄?jié)釟?，防止五臟氣機(jī)紊亂而出現(xiàn)新的并發(fā)癥。

魄門與肝的關(guān)系：肝臟的功能主要是疏泄和藏血。木主疏泄功能異常，分為“太過”和“不及”2 個(gè)方面?！端仂`微蘊(yùn)·噎膈解》云：“飲食消腐，其權(quán)在脾；糞溺疏泄，其職在肝。以肝性發(fā)揚(yáng)，而渣滓盈滿，礙其布舒之氣，則沖決二陰，行其疏泄，催以風(fēng)力，故傳送無阻”，肝氣疏泄太過，肝木刑克脾土，影響大腸傳導(dǎo)，魄門開合無度，導(dǎo)致泄瀉。肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，肝氣郁結(jié)，木氣壅滯，疏泄不及，影響中焦脾胃氣機(jī)樞轉(zhuǎn)，多有胸中憋悶、兩脅作痛、嘔酸作吐、納差、便結(jié)等癥狀，大腸傳導(dǎo)失常，濁氣堵塞中焦?！短绞セ莘健じ闻K論》云：“治肝實(shí)熱，頭疼目眩，心膈虛煩，大腸不利”，指出了肝火熾盛亦可引起便秘。肝郁而化火，引起肝經(jīng)實(shí)火壅盛，熱盛津傷，暗耗陰血，致腸腑血虧津枯便秘，火性炎上，濁氣隨木氣上沖，上擾心肺、頭目，引起頭暈、頭痛、惡心等癥[4]?！夺t(yī)學(xué)入門》中也指出：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝”。這句話體現(xiàn)了“臟腑別通”理論，足厥陰肝經(jīng)和大腸在經(jīng)絡(luò)循行上并未直接聯(lián)系，但是從肝的功能上分析，肝可以促進(jìn)血液和津液輸布，大腸主津離不開脾胃運(yùn)化功能和肝氣疏泄正常，二者通過中介肺經(jīng)產(chǎn)生間接的聯(lián)系。肝經(jīng)血熱，漏滲入腸，肝血不足，腸失濡養(yǎng)都可以引起大便異常。臨床上包括氣滯型和血虛型便秘二者都可以通過調(diào)肝治療，可以用柴胡疏肝散、逍遙散、當(dāng)歸丸等方藥，效果不錯(cuò)。魄門不通導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間的便秘，臟毒穢濁堆積體內(nèi)，導(dǎo)致肝經(jīng)瘀堵，出現(xiàn)脂肪肝、黃疸等肝臟疾病，用辨證的眼光看問題，逆向思維治療疾病。王建仁[5]在臨床上辨證論治，病癥結(jié)合，用大柴胡湯對(duì)癥加減治療膽結(jié)石、膽囊炎40 例，總有效率達(dá)92.5%，療效肯定。大柴胡湯機(jī)制為疏肝通腑，臨床上可以采納這種治療思路?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出腸-肝軸學(xué)說，進(jìn)一步驗(yàn)證了魄門與肝是別通互約的關(guān)系，在治療各種肝臟疾病時(shí)可以從魄門入手。

魄門與肺的關(guān)系：魄門，為肺、大腸之候，在經(jīng)絡(luò)循行中肺經(jīng)起于中焦，下絡(luò)大腸，從腕后列缺穴別入手陽明大腸經(jīng)。肺與大腸互相表里，二者經(jīng)氣相通，休戚與共，五行屬性皆為金，肺為清金，大腸為燥金，魄門為陽明燥金之府。外感六淫邪氣，從口鼻入肺，咳嗽不已，肺與大腸相表里，邪氣傳至大腸，導(dǎo)致魄門失約，咳則大便失禁，鼻為上竅，魄門為下竅，上竅不通可以治肺，同理下竅失約也從肺論治。臨床上針灸選穴根據(jù)“治臟者治其俞，治腑者治其合”的原則，選擇肺經(jīng)和大腸經(jīng)上的俞穴、合穴等穴位進(jìn)行針刺治療?！堆C論》曰：“肺遺熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤(rùn)則便結(jié)”。《備急千金要方》中亦云：“肛門主肺，肺熱應(yīng)肛門，熱則閉塞，大便不通”。這兩句話說明肺經(jīng)有邪火刑克大腸燥金，火盛耗津，大腸津液枯涸，故大便燥結(jié)。肺氣的宣發(fā)肅降與魄門啟閉相關(guān)，肺氣宣發(fā)，津液流注，精微輸布，充養(yǎng)百脈。肺氣虛弱，則不能宣發(fā)，會(huì)導(dǎo)致肺津失潤(rùn)，大便秘結(jié)，肺氣肅降失常導(dǎo)致大腸弛縱排便無力，上焦心肺之氣不足，腸腑滿塞導(dǎo)致氣機(jī)不通。這說明肛門與大腸既是同氣之宜，又是禍福相倚，所以魄門啟閉失常則可從肺論治。臨床上觀察到患者肛門下墜、排便無力、氣短不足以息等這些癥狀，可以推測(cè)肺氣不足，治病求本，補(bǔ)肺為主。肺主收斂，魄門主閉合，二者在功能上有相似性。

魄門與脾的關(guān)系：脾為倉廩之官，胃為水谷之海，魄門是倉廩之門戶，道家在修煉時(shí)經(jīng)常提到的“提谷道”就是指提肛門，這說明古人意識(shí)到魄門不僅有泄的功能還有藏的功能，提肛可以防止元?dú)馔庑?，也鍛煉局部肌肉群。脾臟與胃腑相為表里，脾主運(yùn)化精微，胃主受納水谷，大腸主傳導(dǎo)，水谷從口而入，經(jīng)食道下傳入胃，受納腐熟，經(jīng)過腸道吸收化生水谷精微，清氣經(jīng)脾輸送到上焦，進(jìn)而輸布全身；濁氣經(jīng)胃下降，糟粕下入大腸傳導(dǎo)排泄，經(jīng)魄門出走于外。魄門的啟閉與脾胃功能密切相關(guān)，脾升胃降，中焦運(yùn)化正常。水谷精微濡養(yǎng)大腸，腸液充足則大便不干，脾氣充足則魄門開合有度，固攝推動(dòng)有力。從病理角度分析，胃火實(shí)則移熱于大腸，耗竭津液而致地道不通，糟粕不出。飲食無度，過饑過飽，辛辣厚脂，勞逸思慮，損傷脾胃之氣，胃陰不足，邪熱稽留，而致大便干結(jié)。脾氣虛升提無力，固攝無權(quán)，門戶不固則致脫肛泄利不止，脾虛導(dǎo)致大腸傳送無力，糟粕積停，魄門開闔失司。脾主升清，運(yùn)化水濕，脾氣虛弱，則引起泄瀉。臨床上辨證論治，分清虛實(shí)，可以分為脾氣虛、脾虛濕盛、濕困中焦等證型，選擇合適的中藥方劑，抓住病機(jī)，效如桴鼓。中焦脾土，人體中氣之軸，土生萬物，萬物生長(zhǎng)靠太陽，脾陽不足，失于溫煦，腸寒腹脹，大便不調(diào)，陽虛為氣虛之極，氣虛不能固攝，導(dǎo)致泄瀉和脫肛，魄門位置發(fā)生變化。臨床治療肛腸疾患可以從脾氣、脾陽論治。

魄門與腎的關(guān)系：根據(jù)五行生克制化理論，腎屬水，肺屬金，水生于金，而肺與大腸又同屬金，腎為肺之子，肺為腎之母，腎主水而肺為水之上源，大腸和肺是表里關(guān)系，肺能生子，但是大腸不能生水。究其原因，二者所屬金各不同，清金能生水，濁金不能生水，反而濁金需要水的滋養(yǎng)，大腸屬腑，稟受濁氣而化，無水滋潤(rùn)則腸道干燥，大便無水不行，這與李東垣認(rèn)為的“腎主五液，津液潤(rùn)則大便如常”不謀而合。臨床治療上需要“增水行舟”，老年人腎氣虛弱，腎水不足，大便干結(jié)，排便無力，可以選擇增液湯、六味地黃湯等方劑滋腎補(bǔ)水，調(diào)節(jié)魄門。王靈樞等[6]臨床觀察刺足少陰腎經(jīng)治療便秘的效果，總有效率為93.3%。針灸可以選太溪、然谷、復(fù)溜等穴滋補(bǔ)腎陰?！侗孀C錄》云：“夫大腸之能開能闔者，腎火操其權(quán)也，腎熱而大腸亦熱，腎寒而大腸亦寒”。腎中真陽火衰，脾陽消憊，陽虛腸寒，從而魄門開闔失司則滑瀉。臨床上常見五更瀉，治療原則為溫腎止瀉，可以選擇四神丸等藥物治療。唐洪波等[7]用右歸丸治療脾腎陽虛型老年功能性便秘，總有效率為98.33%，效果顯著。楊蕾[8]用蓯蓉通便口服液治療透析患者便秘29 例，總有效率達(dá)93%，效果顯著?！毒霸廊珪っ亟Y(jié)》曰：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行則不能傳送，而陰凝于下，此陽虛而陰結(jié)也”。腎統(tǒng)攝二便，元陰元陽不足，固攝失權(quán)，溫煦失度，引起便秘和泄瀉。在經(jīng)絡(luò)循行中腎經(jīng)循行貫脊屬腎絡(luò)膀胱與督脈在長(zhǎng)強(qiáng)穴聯(lián)系，是主腎所生病時(shí)提到腸澼，這可指導(dǎo)臨床針灸選穴組方，調(diào)節(jié)經(jīng)氣，治療魄門開闔失司，大便異常的疾病。

以上論述，充分體現(xiàn)了魄門統(tǒng)攝于五臟，五臟受制于魄門，故“魄門亦為五臟使”總結(jié)了魄門與五臟之間的密切聯(lián)系。二者互相影響，魄門的啟閉由五臟主宰，如肺氣宣降正常則魄門開闔如故，心神主明則魄門時(shí)下，脾氣升提則魄門固約，肝氣疏泄則魄門舒暢，腎氣充足則魄門固攝。因此魄門的病變，可從五臟角度辨證施治；另外，魄門正常開闔排泄?jié)釟庠闫桑沽３帧皾M而不能實(shí)”的生理特性，從而令五臟調(diào)和。觀察大便情況也可以推斷臟腑情況，臨床上，不論外感、內(nèi)傷之病，通過詢問大便情況了解病情，對(duì)診治五臟虛實(shí)有重要意義。

3 驗(yàn)案舉隅

患者曲某，女，72 歲，于2021 年12 月6 日初診。主訴：肛門墜痛10 d，加重3 d?，F(xiàn)病史：10 d前因大便難解，欲便不得出，腹脹，自行服用瀉藥后瀉出水樣便3 次，肛門墜痛難忍，遂來山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院威海市中醫(yī)院神志病科就診?？滔掳Y：肛門墜脹疼痛，便難排出，便后乏力，少氣懶言，呻吟聲不斷，雙下肢無力，口干，口渴欲飲，納差，眠差，夜尿頻。舌淡、苔白膩，脈沉弦。西醫(yī)診斷：功能性便秘。中醫(yī)診斷：便秘（氣虛型）。治則：補(bǔ)氣潤(rùn)腸，溫潤(rùn)通便。（1）普通針刺：患者取仰臥位，暴露患處，局部消毒后，操作者站于患者右側(cè)，選用0.30 mm×40 mm 一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），百會(huì)在頭部，針灸針呈45°角向額頭方向刺入15～20 mm，中脘、天樞（雙）、大橫（雙）、關(guān)元、氣海、合谷、支溝、足三里直刺25～30 mm，太溪、太沖直刺20～25 mm。合谷、支溝、太沖用瀉法，其余穴位用補(bǔ)法，得氣后留針30 min，10 次一個(gè)療程，治療3 個(gè)療程。（2）附子餅灸：將附子研磨成細(xì)粉，適量熱水潤(rùn)透，攪拌均勻后，制成直徑8 cm、厚約1 cm 的附子餅，在藥餅上扎5 個(gè)孔備用。制作3 個(gè)艾炷，高3 cm，底座直徑4 cm。針刺同時(shí)，予以附子餅灸治療。附子餅灸操作：將直徑8 cm、厚約1 cm 的附子餅，放置于臍周，圓孔對(duì)準(zhǔn)神闕穴。點(diǎn)燃艾炷，待艾炷燃盡后，立即更換下一壯，連續(xù)施灸3 壯（約0.5 h），艾灸結(jié)束后將附子餅取下，療程同針刺。治療10 次后，便秘好轉(zhuǎn)，肛門墜痛感消失。隨訪1 個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按語：患者由于年邁體弱，正氣虛損，五臟不調(diào)。長(zhǎng)時(shí)間便秘，病位在腸，關(guān)鍵在脾腎，與肝、心、肺關(guān)系也密不可分，為“本虛標(biāo)實(shí)”之象?！鹅`樞·天年》云：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明；六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑付?，故好臥；七十歲，脾氣虛，皮膚枯”，患者72 歲，五臟不堅(jiān)，血?dú)馑?，真精不足。脾腎虧虛則少氣懶言，便難乏力，夜尿頻。因腎臟虛損，虛則不能制小便，故小便頻，致津液枯涸，腸道干澀，故大便難下，肛門墜痛。脾胃之氣，即中氣也，五臟六腑，四肢百骸九竅，皆受氣于脾胃，脾胃屬土，土者萬物之母也。五臟受氣于六腑，上通于九竅，六腑之氣稟受于胃。脾胃為后天之本，氣血之源，脾胃虛損則六腑生氣先絕，五臟之氣則無所稟受而后絕。脾氣虧虛則清陽不升，固攝無權(quán)，而致脫肛或泄利不止；亦導(dǎo)致大腸傳送無力，糟粕積停，腹脹腹痛。用附子餅灸可以補(bǔ)火溫腎，升提固攝。神闕穴為先天與后天交匯點(diǎn)，上脾下腎，可以調(diào)動(dòng)全身氣血，總匯全身經(jīng)絡(luò)?！稌?huì)元針灸學(xué)》云：“神闕者，神之所舍其中也……臍居正中，如門之闕，神通先天。父母相交而成胎時(shí)先生臍帶，形如荷莖，系于母之命門，天一生水而生腎，狀如未放蓮花，順五行以生土，賴母氣以相轉(zhuǎn)，十月胎滿，則神注臍中而成人，故名神闕”。附子性熱，有回陽救逆之功，故用附子餅灸神闕穴可培本固元，通調(diào)臟腑。