吳世鳳

（玉林市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西 玉林 537000）

腦卒中已成為我國病患致殘、致死的首要疾病，因球麻痹或假性球麻痹引起的吞咽障礙（DSA）為腦卒中最常見，也是最難治療的后遺癥[1，2]。相關(guān)報(bào)道，指出：因腦卒中而導(dǎo)致的DSA 病癥在全球的發(fā)病率最高可至50%[3，4]。發(fā)病后，病患輕則反映為吞咽不暢或誤咽和嗆咳癥狀，重則反映為機(jī)體水電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)缺失，并引發(fā)呼吸道感染、氣道梗阻與DSA，嚴(yán)重影響其進(jìn)食和身體抵抗能力，更易導(dǎo)致吸入性肺炎和肺內(nèi)感染等嚴(yán)重后果。受到病情影響，病患也會產(chǎn)生焦慮、易怒、悲觀抑郁等負(fù)性情緒。DSA 是一種嚴(yán)重影響病患身心健康的疾病，是當(dāng)今康復(fù)醫(yī)學(xué)科研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)[5-8]。因此，加強(qiáng)早期防治有助于預(yù)防腦卒中后病患出現(xiàn)DSA。臨床當(dāng)前針對DSA 的康復(fù)治療方法較多，但在眾多治療手段中，神經(jīng)肌肉電刺激因其便捷、無創(chuàng)等優(yōu)勢而廣受臨床關(guān)注。本次筆者就神經(jīng)肌肉電刺激治療DSA 進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)綜述如下。

1 DSA 的臨床病癥表現(xiàn)

在中醫(yī)中，DSA 屬于“喉痹”“喑痱”“舌蹇”等范疇，認(rèn)為病癥在咽喉，病位在腦[9，10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DSA 發(fā)病機(jī)制在于病患身體內(nèi)部的風(fēng)、痰、瘀在體內(nèi)運(yùn)行不暢，從而導(dǎo)致其經(jīng)絡(luò)阻滯并牽連氣血，致氣血不暢和經(jīng)氣不暢、阻閉咽關(guān)舌竅所致。西醫(yī)以病患生理解剖結(jié)構(gòu)正常與否將其劃分為功能性與器質(zhì)性吞咽障礙2 類。認(rèn)為DSA 是與實(shí)施吞咽相關(guān)的系列神經(jīng)與肌肉運(yùn)行通道受阻所引發(fā)的并發(fā)癥狀之[11，12]。若病患解剖結(jié)構(gòu)并無實(shí)質(zhì)性受損而發(fā)生吞咽問題，則定義為功能性吞咽障礙。吞咽功能障礙可導(dǎo)致病患出現(xiàn)脫水、誤吸、誤吸性肺炎甚至氣道阻塞、窒息等嚴(yán)重后果，同時(shí)還會讓病患出現(xiàn)悲觀、抑郁等負(fù)性情緒。

DSA 作為腦卒中多發(fā)的一種并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達(dá)78%，部分病患病癥可延續(xù)半年之久。DSA 引起病患進(jìn)食困難進(jìn)而發(fā)生營養(yǎng)不良，連帶使其免疫力及機(jī)體正常功能均受影響，病癥加重并形成惡性循環(huán)。為了確保病患有充足的營養(yǎng)攝入，臨床通常借助鼻飼來補(bǔ)充營養(yǎng)，臨床有數(shù)據(jù)顯示，鼻飼使得DSA 病患2 年內(nèi)的病死率約為33.3%。吞咽障礙所致誤吸性肺炎的發(fā)生率高達(dá)37.8%[13]，占腦卒中死亡總?cè)藬?shù)的35%[14]。正常吞咽動(dòng)作完成需經(jīng)過口腔、咽、食管3 個(gè)部位。DSA 病患病癥主要體現(xiàn)在隨意性舌運(yùn)動(dòng)起始時(shí)間延緩，與吞咽相關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，采取吞咽訓(xùn)練后，加強(qiáng)了病患機(jī)體自身肌肉的柔韌度以及協(xié)調(diào)能力，同時(shí)對受損神經(jīng)也起到了促其修復(fù)與重組的作用，病患皮質(zhì)敏感區(qū)域不斷增大，更利于腦神經(jīng)與吞咽功能的恢復(fù)；再加上實(shí)施早期訓(xùn)練還能使得吞咽肌群不至發(fā)生萎縮。

2 DSA 的康復(fù)研究

臨床當(dāng)前對DSA 的康復(fù)治療主要分為手術(shù)與非手術(shù)2 種。手術(shù)治療主要有環(huán)咽肌切開術(shù)、咽瓣形成術(shù)及喉氣管離斷術(shù)[15]。非手術(shù)治療主要有干預(yù)行為、針灸、神經(jīng)肌肉電刺激、高壓氧治療等。眾多治療手段中，由于神經(jīng)肌肉電刺激療法操作不具侵入性，操作便捷且花費(fèi)相對較少，安全性又高，是比較適用于DSA的臨床治療方法。

3 神經(jīng)肌肉電刺激治療

神經(jīng)肌肉電刺激是目前治療DSA 常用手段之一。其主要是借助儀器實(shí)施電刺激作用于病患肌肉，并將此刺激通過肌肉傳遞給神經(jīng)纖維而引起肌肉收縮[16-18]。神經(jīng)肌肉電刺激應(yīng)用于對DSA 病患的治療，其主要機(jī)制歸結(jié)為：（1）借助早期予以連續(xù)性神經(jīng)肌肉電刺激，可以提升病患的患側(cè)舌咽、迷走等神經(jīng)感覺傳入速率，使病患被損傷的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能得以修復(fù)，并重新構(gòu)建與中樞神經(jīng)相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)，促使病患機(jī)體盡快康復(fù)；（2）匯聚大量Ⅱ型肌纖維，借助共同進(jìn)行收縮運(yùn)動(dòng)來達(dá)到促進(jìn)吞咽能力好轉(zhuǎn)的功效。該法將電刺激治療儀作用于患病部位，借助電流正負(fù)極的流動(dòng)刺激以喚醒患處肌肉收縮，對神經(jīng)以及肌肉予以刺激，使得肌力加強(qiáng)與吞咽狀況得到好轉(zhuǎn)，同時(shí)也預(yù)防了肌肉萎縮，電流刺激下纖維營養(yǎng)也得以好轉(zhuǎn)。該法作為DSA 的常用方法之一，主要是憑借電流對患處局部肌肉的刺激，逐漸修復(fù)該部位肌肉的收縮能力與感知能力，加大了舌骨上附著肌肉向上運(yùn)動(dòng)的高度，以及加大了咽喉上抬高度，縮短了食管括約肌打開時(shí)間，其最終目的在于改善病患吞咽狀況。給予病患強(qiáng)度較弱的電流刺激有利于臨床掌握其對感覺的敏銳度，而增強(qiáng)電流強(qiáng)度或延長脈沖時(shí)間則引起肌肉收縮[19]。

4 神經(jīng)肌肉電刺激治療DSA 的研究進(jìn)展

針對神經(jīng)肌肉電刺激療法用于治療DSA 的推薦，目前在醫(yī)學(xué)界意見并未完全一致。2011 年中國腦卒中康復(fù)治療指南并未將電刺激歸入DSA 的康復(fù)治療方法中，其明確列入的方法有吞咽手法指導(dǎo)、溫度觸覺刺激，但這些方法只適合短時(shí)間治療，不能使病患吞咽生理持續(xù)較長時(shí)間。2017 年中國指南中將其歸入康復(fù)治療方法，確定其為B 級證據(jù)Ⅱ級推薦。而美國2016年心臟協(xié)會指南中將該法歸入康復(fù)治療方法，確定其為A 級證據(jù)Ⅲ級推薦，但也指出療效還需繼續(xù)考量，并不推薦應(yīng)用。再加上神經(jīng)肌肉電刺激應(yīng)用于DSA 的具體方法不同可導(dǎo)致療效也存在一定差異。

4.1 神經(jīng)肌肉電刺激治療D SA 的效果研究 腦卒中是由于病患腦血管阻塞、狹窄以及破裂等因素引起腦部供血障礙，使得腦神經(jīng)核及其功能均受到損傷；再加上顱內(nèi)占位還可導(dǎo)致舌咽、迷走及舌下神經(jīng)遭遇損害，引起皮層腦干束功能受到影響，引發(fā)假性球麻痹和DSA。臨床相關(guān)報(bào)道[20]認(rèn)為，DSA 病患由于進(jìn)食困難還會引發(fā)緊張、焦慮等負(fù)性情緒而導(dǎo)致營養(yǎng)不良與發(fā)生吸入性肺炎等病癥，導(dǎo)致機(jī)體康復(fù)遷延，不利于療效與預(yù)后。倪榮福等[21]研究表明經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激的療效優(yōu)于傳統(tǒng)治療。劉有山[22]也證實(shí)了該法對DSA 病患療效顯著。將神經(jīng)肌肉電刺激治療聯(lián)合其他療法應(yīng)用也是臨床研究的熱點(diǎn)話題之一。有報(bào)道指出，神經(jīng)肌肉電刺激療效與傳統(tǒng)吞咽訓(xùn)練療效對比差異不顯著，但二者聯(lián)合應(yīng)用較單獨(dú)應(yīng)用理想。劉雪寧[23]在對92 例DSA 病患的研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組給予電刺激與早期吞咽訓(xùn)練結(jié)合治療，對照組僅給予電刺激，經(jīng)1 個(gè)療程后臨床反映結(jié)合治療效果更令人滿意，組間差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針灸療法與電刺激療法對比差異并不顯著，但聯(lián)合應(yīng)用則療效明顯提升。趙鈺[24]在將單純應(yīng)用針灸與將其聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激法應(yīng)用于DSA 病患的研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用后病患的吞咽障礙明顯改善，病患炎癥因子水平與不良反應(yīng)均明顯減少，該法應(yīng)用安全可靠。現(xiàn)有研究顯示，單用神經(jīng)肌肉電刺激療法與針灸、生物反饋療法等其他療法對比，療效對比仍存在爭議，但將其與針灸、生物反饋等療法聯(lián)合應(yīng)用則效果理想。

4.2 電流頻率設(shè)置 現(xiàn)有神經(jīng)肌肉電刺激治療研究中對電刺激使用頻率的說明存在差異。李古強(qiáng)等[25]擇取低頻并指出有顯著效果，但并未說明低頻所設(shè)置的具體數(shù)值；趙妍等[26]將VitalStim 電刺激治療儀低頻（30 Hz）與高頻（80 Hz）療效對比，發(fā)現(xiàn)高頻更理想；另外一份研究報(bào)告[27]中也應(yīng)用了VitalStim 電刺激治療儀，并依據(jù)病患臨床狀況予以頻率調(diào)節(jié)，將頻率范圍設(shè)置為80～120 Hz，并分為3 個(gè)區(qū)間，但報(bào)道中未見對高頻率與療效的關(guān)系進(jìn)行研究。現(xiàn)有研究對低中高頻率并未進(jìn)行予以具體劃分，部分研究并未對應(yīng)用電流頻率進(jìn)行充分說明，故針對不同電流頻率對DSA 的療效目前尚缺乏實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，還待進(jìn)一步研究實(shí)踐。

4.3 電流強(qiáng)度 神經(jīng)肌肉電刺激療法包括運(yùn)動(dòng)與感覺2 種電刺激。前者病患的肌肉會產(chǎn)生收縮，既有利于肌肉功能恢復(fù)，也有利于強(qiáng)化神經(jīng)與肌肉的關(guān)聯(lián)；后者刺激的核心在于感官。其中感覺閾值的定義為病患頸部皮膚所能感受到的最小電流值。相關(guān)報(bào)道[28]曾予以2組電刺激比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)電刺激電流強(qiáng)度明顯高于感覺電刺激組，但2 組電流大小差異卻并不明顯，而對病患的療效運(yùn)動(dòng)電刺激則更理想，由此說明增強(qiáng)電流后病患療效更理想一些?，F(xiàn)有研究中使用電流刺激的強(qiáng)度也存在差異：黃麗華等[29]采用10 mA 左右強(qiáng)度作用于臨床病患；有研究[30]將其設(shè)置在7～9 mA 范圍內(nèi)應(yīng)用于臨床；也有研究[31]觀察病患機(jī)體耐受程度，并以此調(diào)整電流大小，其最高電流高達(dá)25 mA，且在必要時(shí)可借助加大電流來增大肌肉收縮力度以達(dá)到最理想療效，但在研究中未能明確說明病患所接受的電流強(qiáng)度。

4.4 應(yīng)用時(shí)長與頻次 現(xiàn)有研究中神經(jīng)肌肉電刺激治療DSA 應(yīng)用時(shí)長與頻次并不完全一致：有研究[32]設(shè)定每天每次20 min，5 次/周，連續(xù)給予4 周；有研究[33]設(shè)定每天每次30 min，5 次/周，連續(xù)給予7 周；也有研究[34]設(shè)定為每天2 次，每次30 min，5 次/周，連續(xù)應(yīng)用20 d；也有研究只對治療時(shí)間、頻次的范圍進(jìn)行了劃分，并未明確設(shè)置具體值。學(xué)者楊涓等[35]針對神經(jīng)肌肉電刺激治療DSA 病患的頻次、頻率等進(jìn)行了持續(xù)1 個(gè)月的研究，將第1 周內(nèi)不同的時(shí)間點(diǎn)1、2、3 頻次的療效予以比較發(fā)現(xiàn)：治療頻率與次數(shù)皆與療效呈正相關(guān)，即頻次增多其療效也隨之提升；但在第2～4 周時(shí)，頻率每天3 次其療效差異不顯著，頻率每天2次與3 次在第4 周時(shí)療效差異不顯著。隨著治療頻次的遞增，療效也會隨之提升，病患的治療平均時(shí)長也會減少，故若治療頻次過高且實(shí)驗(yàn)持續(xù)時(shí)間過長，或過低與過短，均會影響治療結(jié)果。

4.5 電極放置部位 當(dāng)前對于神經(jīng)肌肉電刺激治療DSA 的電極應(yīng)用部位并不完全一致，導(dǎo)致該種差異的原因可能與該法治療DSA 的解剖學(xué)原理或?qū)嶒?yàn)?zāi)康南嚓P(guān)。有研究[36]把2 個(gè)電極片放在患處肌膚上，第一電極放在舌骨上的肌膚，第二電極平行并緊靠著第一電極下方位置，處于甲狀軟骨上切部位肌膚，第三與第四電極參照前2 個(gè)電極間實(shí)施等距離放置。也有學(xué)者[37]除放置在上述4 個(gè)電極外，還將第五和第六電極放在環(huán)狀軟骨之下。也有學(xué)者[38]認(rèn)為電極所放位置，應(yīng)采納主治醫(yī)生的意見，并結(jié)合病患病癥狀況，經(jīng)分析后方可確定。

5 DSA 病患的護(hù)理

5.1 心理護(hù)理與健康教育 病患一旦得病，心理普遍會因承受不了打擊而變得異常脆弱，身心狀態(tài)都顯得不盡人意，令人擔(dān)憂。針對該種情形，護(hù)理人員首先應(yīng)做好換位思考，站在病患的角度了解與考慮其心理狀況，以同理心與病患進(jìn)行交流，充分理解與尊重他們，及時(shí)主動(dòng)掌握病患的心理動(dòng)態(tài)，設(shè)身處地替其考慮，充分體現(xiàn)人性化關(guān)懷，對其實(shí)施針對性心理疏導(dǎo)，使其拋棄心理“包袱”，樹立治病信心，增強(qiáng)治療依從性。

5.2 飲食指導(dǎo) 對于吞咽障礙程度不同的病患應(yīng)予以針對性的飲食指導(dǎo)。比如輕度病患可指導(dǎo)其進(jìn)食，搭配流動(dòng)性較強(qiáng)的食物，同時(shí)指導(dǎo)其進(jìn)食前將頭部盡量抬高，以防食物從口中流出；病癥處于中度者，給予吞咽肌群訓(xùn)練，比如針對病患喉部和臉頰部位的肌肉群進(jìn)行拉伸訓(xùn)練，指導(dǎo)其練習(xí)深呼吸、閉嘴與吹氣等，從而提升其吞咽肌群的收縮能力。重度病患則需予以鼻飼進(jìn)食練習(xí)，指導(dǎo)其頭部向前彎曲，使舌骨肌的張力增強(qiáng)以達(dá)到進(jìn)食目的。同時(shí)還要注意補(bǔ)充維生素與蛋白質(zhì)，維持機(jī)體所必需的營養(yǎng)。

5.3 康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)訓(xùn)練主要是讓病患予以發(fā)音、舌頭與吸吮等方面的訓(xùn)練[39]。發(fā)音訓(xùn)練主要是對病患予以兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)音，練習(xí)“a”“o”“wu”等音，且每天予以2～3 次訓(xùn)練，每次發(fā)音大約20 下。然后在對病患予以舌頭訓(xùn)練，主要是指導(dǎo)其對舌頭進(jìn)行上下左右以及伸縮運(yùn)動(dòng)，同時(shí)還要結(jié)合訓(xùn)練舌背抬高動(dòng)作。吸吮訓(xùn)練主要是將病患手指用無菌布包裹好后進(jìn)行吸吮訓(xùn)練，每次不低于20 下，每天訓(xùn)練2～3 次。

6 討論

緊隨我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的浪潮，人們一改傳統(tǒng)的生活與工作模式，生活節(jié)奏乃至習(xí)慣都發(fā)生了一定程度地改變，我國人口老齡化問題也日趨突出，腦卒中是嚴(yán)重影響老齡人口機(jī)體健康的主要疾病之一。該病的致病因素較為復(fù)雜，受到病患年齡、遺傳、血管、血液黏稠等多種因素的影響，其涉及部位也較多，大腦皮質(zhì)、顱腦神經(jīng)、椎體、延髓等都被涉及。一旦患病，其吞咽功能極易被牽連而無法正常吞咽，若未能得到及時(shí)有效處理，甚至吞咽可能無法復(fù)?；蚴呛棉D(zhuǎn)，并進(jìn)而出現(xiàn)營養(yǎng)不良與吸入性肺炎等問題，極易導(dǎo)致病患終身鼻飼進(jìn)食。神經(jīng)肌肉電刺激療法具有無創(chuàng)、便捷與治療費(fèi)用低等臨床優(yōu)勢，有助于DSA 病患的康復(fù)。本次筆者就DSA 的臨床病癥表現(xiàn)、神經(jīng)肌肉電刺激治療手段予方法等給予相關(guān)綜述，旨在為臨床治療提供一定參考。