韋自強，查名寶

1 安徽中醫(yī)藥大學附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專碩研究生培養(yǎng)基地 安徽蕪湖 241002

2 蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院 安徽蕪湖 241002

膽囊癌是除肝內(nèi)膽管癌外最常見的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，起病隱匿，早期癥狀不明顯，多數(shù)膽囊癌患者確診時就已進入晚期[1]。目前早期膽囊癌的治療仍以手術(shù)為主，而現(xiàn)有放化療方案對膽囊癌的治療效果較差，近些年雖然醫(yī)療水平明顯提高，但膽囊癌的整體預(yù)后仍不容樂觀。

查名寶副教授，蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科主任，皖南地區(qū)中醫(yī)腫瘤學科帶頭人，早年畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學，從事腫瘤診療臨床工作已二十余年，中醫(yī)理論扎實深厚，西醫(yī)診療經(jīng)驗豐富，擅長中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤病，其在治療肝膽癌、乳腺癌、胃癌等多種中晚期腫瘤，以及腫瘤患者的術(shù)后調(diào)理，延長患者生存期、改善患者生存質(zhì)量方面經(jīng)驗頗豐?，F(xiàn)將查名寶副教授治療膽囊癌的經(jīng)驗介紹如下。

病因病機

尋古朔源，中醫(yī)古籍中所涉及的癌，主要是指能觀察到并且能觸及到的體表腫塊，如“乳巖”“石癭”“翻花瘡”等[2]。而對于體內(nèi)臟腑的腫瘤則較少以“癌”命名，歷代醫(yī)家對膽囊癌的論治散見于“脅痛”“黃疸”“積聚”等病名之下。

中醫(yī)認為，癌病的發(fā)生其本在于人體正氣不足，其標在于邪氣侵襲?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”即是此意。人體正氣虧虛，在表則衛(wèi)外之力減弱，風寒暑濕燥火六淫邪氣趁虛而入；在里則驅(qū)邪外出之力亦不足，六淫邪氣盤踞臟腑，阻礙人體氣機運行。此外，內(nèi)傷七情、飲食積滯等亦會導致人體氣機運行失常?！兜は姆ā?曰： “氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉?！?說明了氣血運行調(diào)和通暢對人體健康的重要意義，以及氣血瘀滯、失于調(diào)和是多種疾病產(chǎn)生的原因。對于癌病而言，氣機運行失常則導致津液、血液等輸布失常，在局部形成痰濕、瘀血等有形實邪，痰濕瘀血積聚日久，釀生癌毒，最終在局部形成癌腫?！吨胁亟?jīng)·卷中·論癰疽瘡腫》中記載： “癰疽瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒不流則生矣?！闭f明體內(nèi)腫塊的發(fā)生是因邪氣蓄積成毒，結(jié)聚臟腑、留滯不行而成。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，膽囊癌的發(fā)生是膽囊結(jié)石長期的物理刺激導致的黏膜慢性炎癥，與感染細菌的產(chǎn)物中的致癌物質(zhì)等因素綜合作用的結(jié)果[3-4]。田琳等人認為，在炎-癌轉(zhuǎn)化的復雜機制中，濕熱不僅促進炎癥的發(fā)生發(fā)展、維持炎癥微環(huán)境的長期存在，還化生邪毒，最終導致癌變，并且在腫瘤形成后，通過各種復雜的分子機制，參與了腫瘤的轉(zhuǎn)移與擴散，由此得出結(jié)論，濕熱參與了炎-癌轉(zhuǎn)化的全過程，是促進炎-癌轉(zhuǎn)化的重要病因病機[5]。

自南京中醫(yī)藥大學張澤生教授最早用“癌毒”來闡釋宮頸癌邪實的病機以來[6]，各醫(yī)家在臨床診療過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗，基本達成了“癌毒是獨立于痰、瘀、熱毒之外的一種毒邪且具有致癌的特異性”的共識，并認為癌毒是導致惡性腫瘤產(chǎn)生、轉(zhuǎn)移及影響腫瘤預(yù)后的根本因素[7]。尤在涇《金匱要略心典》云：“毒者，邪氣蘊結(jié)不解之謂”，張介賓在《景岳全書》又云：“或以血氣結(jié)聚，不可解散，其毒如蠱。”指出毒邪與人體氣血結(jié)聚，不易消散，如同蠱毒一般致病猛烈，一旦成病，病情兇險，難以痊愈；《說文解字》云：“蠱者，腹中蟲也?！闭f明了癌毒具有侵襲腑臟、根深錯節(jié)、難以祛除的特性。

隨著膽囊癌的診療經(jīng)驗增多，各醫(yī)家逐漸形成了對膽囊癌病因病機的認識，并且在臨床工作中不斷得以完善。裴正學教授認為肝膽?zhàn)鰷?、濕熱蘊結(jié)為膽囊癌的主要病機，并以肝膽互為表里及西醫(yī)膽胰之關(guān)系為基礎(chǔ)，以柴胡疏肝散為主加減，自擬膽胰合癥方，驗之臨床，收效良好[8]。周仲瑛在辨治膽囊癌時則認為肝膽?zhàn)鰷?、痰瘀毒結(jié)才是膽囊癌癌毒形成的關(guān)鍵，以此為基礎(chǔ)，臨床上以抗癌解毒為治療原則，活用蟲類藥和通腹藥，亦取得了較好的療效[9]。

查師在多年的臨床診療中發(fā)現(xiàn)，膽囊癌患者多表現(xiàn)為右脅疼痛，身目發(fā)黃，腹部脹滿不適，納差，小便黃赤甚則如濃茶，大便難解，舌質(zhì)紅苔黃燥或黃垢膩，脈多弦數(shù)或滑數(shù)。其認為膽囊癌的發(fā)生的原因有二，一是肝氣郁結(jié)、膽失通降、疏泄不利、濕濁內(nèi)生；二是脾胃受損、運化無力、水濕不化、停聚于內(nèi)。二者均會導致濕邪郁而化熱，致痰濕互結(jié)，濕熱交蒸，瘀毒內(nèi)阻，逐漸化為癥塊。膽囊癌的病理因素除了局部痰濁、瘀血外，機體整體濕熱癌毒鴟張才是膽囊癌發(fā)生與發(fā)展的關(guān)鍵因素，故而總結(jié)出膽囊癌濕熱毒邪阻滯、中焦氣機不暢的病機特點，并以濕熱癌毒為其主要 病機。

臨證處方

1 以清利濕熱為治療原則

查師根據(jù)膽囊癌濕熱毒邪阻滯、中焦氣機不暢的病機特點，治療上首要必清利濕熱、行氣和中，常用茵陳、赤小豆為主藥清熱利濕，配伍行氣和中之蘇梗、砂仁理中焦氣機，共奏清熱解毒、理氣化濕之功。四藥藥性平和，在攻邪的同時亦不大傷人體正氣?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載：茵陳，味苦，平。主風、濕、寒、熱邪氣，熱結(jié)黃疸。久服輕身、益氣、耐老?！夺t(yī)學衷中參西錄·茵陳解》云：茵陳秉初春少陽生發(fā)之氣，味苦能清肝膽之熱，兼理肝膽之郁，熱消郁開，則膽汁入小腸之路無阻也。現(xiàn)代中藥藥理研究發(fā)現(xiàn)茵陳有利膽保肝、抗腫瘤、細胞保護、解熱鎮(zhèn)痛抗炎、抗氧化等作用。其中，茵陳揮發(fā)油具很好的利膽活性，是利濕退黃的物質(zhì)基礎(chǔ)[10]。赤小豆除有清利濕熱兼利水的作用外，還具消癰腫、排膿血之功用[11]。此外，臨床上根據(jù)患者濕熱之輕重，酌加薏苡仁、垂盆草、虎杖、車前子等藥增強清濕熱、利肝膽之功。并根據(jù)膽囊癌濕熱癌毒為患的特點，常配伍具有特殊散結(jié)解毒之功用的龍葵、喜樹果、山慈菇等藥，以增強消解癌毒之作用，現(xiàn)代藥理學研究也證實了此類藥物的抗腫瘤作用[12-14]。

依據(jù)炎-癌轉(zhuǎn)化的觀點，炎癥日久不愈會導致癌變的發(fā)生，而炎癥的發(fā)生與持續(xù)狀態(tài)與濕熱邪氣“粘膩膠結(jié)”的特性密切相關(guān)，部分學者研究[15-16]證實了機體感受濕熱邪氣后常表現(xiàn)出炎癥反應(yīng)和炎癥細胞浸潤。故利用清利濕熱的方式，能夠改變機體濕熱狀態(tài)，消除濕熱環(huán)境，減輕甚至消除炎癥反應(yīng)，達到改變腫瘤微環(huán)境的目的，再配伍攻毒散結(jié)之品，從而實現(xiàn)治療腫瘤的目的。同時因改變了機體的內(nèi)在環(huán)境，也降低腫瘤繼續(xù)發(fā)展或復發(fā)的可能性。

2 脾胃為本，顧護后天

國醫(yī)大師周仲瑛曾提出“癌毒”學說，對于指導惡性腫瘤的辨治有著較高的實用價值，周老認為癌毒形成的先決條件以及癌病發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)皆為人體正氣虧虛[9]。查師認為，脾胃為人體后天之本，氣血生化之源，氣機升降之樞紐，“內(nèi)傷脾胃、百病尤生”，故脾胃虛弱是導致“正虛”的主要原因[17]。脾胃作為氣血生化之源，人體后天的一切生理活動均離不開脾胃所運化的水谷精微，脾胃強，則氣血足；脾胃運化有力，則正氣充盛，而正氣的來源即為脾胃運化的水谷 精微。

從中醫(yī)角度來說，胃主受納腐熟水谷，脾主運化精微，若脾胃功能正常，則飲食物在脾胃納運協(xié)調(diào)作用下轉(zhuǎn)化為水谷精微，化為精氣血津液，內(nèi)而充養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸、皮肉筋骨，故脾胃為后天之本，更為五臟六腑之本。從西醫(yī)角度而言，膽囊貯存肝臟分泌的膽汁，在進食時將膽汁釋放入十二指腸幫助消化脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和糖類，膽囊不僅附屬于肝，且其生理活動亦助胃腸道消化一臂之力，從某種意義上講膽囊也從屬胃腸道，其本身亦是脾胃不可分割的一部分[18]。

膽囊癌患者臨床常出現(xiàn)脾胃虛損的證候，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、厭食、納差、腹瀉、日漸消瘦等脾不升清、胃不降濁的癥狀，一是因為“木乘土”，肝膽之病，疏泄失常，導致脾胃運化升清失司；二是因為濕熱邪氣為患，最易阻滯中焦氣機。《內(nèi)經(jīng)·六微旨大論》：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老矣；非升降，則無以生長化收藏”。故恢復脾胃正常的升降功能對于膽囊癌患者的治療具有重要的現(xiàn)實意義[19]。此外，因患者脾胃虛損、健運失司，即使出現(xiàn)陰陽氣血俱不足的表現(xiàn)，也難以耐受厚重滋膩之培補先天之品，故更需從后天脾胃入手，以后天帶動先天，達到補益人體氣血津液的目的。

在治療膽囊癌時，據(jù)《金匱要略》肝病實脾之指導原則，查師認為，肝膽互為表里，膽病亦會傷脾，故以甘溫益氣之白術(shù)、淡滲利濕之茯苓建實脾之功。同時配伍白豆蔻、陳皮、香櫞皮、佛手等行氣之品，調(diào)和肝脾、暢中焦之氣滯。如患者氣虛明顯者，則加入黨參、黃芪等。同時為順應(yīng)胃作為六腑之一以通為用、以降為順的特點，常配伍厚樸、半夏等和降胃氣之品，脾胃為氣機升降之樞紐，胃氣降則膽腑之氣亦降，并以玄胡、香附等疏肝氣，共同促進膽囊排泄膽汁功能的恢復。

3 正邪兼顧，慎補慎攻

《醫(yī)宗必讀·積聚》云：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣留淺則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣軟弱，任受且攻且補；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補”。查師認為，膽囊癌的發(fā)生一是因正虛，二是因邪盛?，F(xiàn)有的臨床研究發(fā)現(xiàn)，膽囊癌的中醫(yī)辨證分型多以邪實為主[20]，故在治療上也以驅(qū)邪為主，但因癌毒盤踞于人體，與人體正常代謝爭奪營養(yǎng)，導致人體氣血津液過度消耗，同時癌毒鴟張，導致人體臟腑功能失調(diào)，故在驅(qū)邪的同時要兼顧人體正氣，做到慎補慎攻，防止攻邪太過更傷人體正氣，或單用補益反而助長邪氣。

臨床上，根據(jù)患者就診時邪正盛衰的情況，如正氣偏衰不耐攻伐，查師在清利濕熱、健運中焦的同時多配伍龍葵、刺五加、獼猴桃根、紅豆杉等扶正兼驅(qū)邪之品，增強機體抗邪的能力。如患者邪氣偏盛腫瘤進展，但尚耐攻伐，則以干蟾皮加強攻毒散結(jié)之力。如遇患者大便秘結(jié)，則配伍郁李仁、柏子仁、火麻仁等潤下之物佐少量大黃以輔助通便，防止瀉下太過更傷脾胃之氣。中醫(yī)認為疾病的發(fā)生發(fā)展概而言之即是正邪交爭失衡，邪氣盛其病進；正氣盛其病退。故查師認為治療膽囊癌等腫瘤疾病，要遵循“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止”的原則，以恢復人體平衡為要，經(jīng)清利濕熱治療后，膽囊癌患者常表現(xiàn)出陰傷的一面，故后期治療要適時加入山藥、枸杞、山茱萸、南沙參等養(yǎng)陰之品。

病案舉例

郭某，男，68歲，2020年9月25日初診。患者2020年9月18日外院全腹部CT平掃+增強提示：①膽囊占位，考慮膽囊癌累計鄰近肝實質(zhì)可能大；②肝臟散在多發(fā)占位，考慮轉(zhuǎn)移；腹腔及腹膜后多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；③肝外膽管管壁增厚、強化，腫瘤累及不排除。因“上腹部及后背脹痛1月余”就診我科門診?？滔掳Y狀：納差，口干，乏力，易汗出，眠佳，大小便調(diào)。舌紅苔白膩，脈滑數(shù)。處方：薏苡仁30g，茵陳30g，垂盆草30g，生白術(shù)15g，厚樸12g，陳皮10g，制半夏10g，茯苓30g，蘇梗9g，砂仁9g，白豆蔻9g，蠶沙（包煎）9g，紅豆杉9g，龍葵20g，香附10g，玄胡15g，甘草6g，15劑（水煎服）。此方以薏苡仁、茵陳、垂盆草、茯苓、蠶沙清利濕熱；以白術(shù)、陳皮、厚樸、制半夏、蘇梗、砂仁、白豆蔻燥濕健脾，行中焦氣滯；佐以香附、玄胡疏理肝氣；伍紅豆杉、龍葵增強抗腫瘤之作用。

2020年10月13 二診。納食略改善，口干消失，頭昏，大小便正常，眠佳，舌紅苔白，脈滑。前方已見效力，增強利濕熱清癌毒之藥力，處方：9月25日方去制半夏、蠶沙、香附，加天麻10g，蔓荊子15g，赤小豆15g，15劑（水煎服）。

2020年11月4 日三診。腰痛，無頭昏，納可，眠佳，大小便正常，舌質(zhì)紅苔花剝，脈滑。濕熱漸清，陰傷之證顯現(xiàn)，繼清濕熱稍佐養(yǎng)陰之品，處方：初診方去制半夏、砂仁、白豆蔻，加毛慈姑12g，虎杖9g，赤小豆15g，山藥30g，15劑（水煎服）。

2020年11月26 日四診。仍腰痛，乏力明顯，飲食尚可，舌質(zhì)紅苔少，脈滑。濕邪已化，前方去白術(shù)、厚樸、陳皮等行氣燥濕之品，加枸杞30g，山茱萸30g，刺五加15g，15劑（水煎服），同時囑患者口服華蟾素膠囊，扶正的同時加強攻毒散結(jié)的力量。后患者繼續(xù)以初診方加減服藥近半年，于2021年3月3日復查全腹部CT平掃+增強提示：①膽囊占位，考慮膽囊癌累計鄰近肝實質(zhì)可能大，較2020年9月18日片稍縮?。虎诟闻K多發(fā)轉(zhuǎn)移，較前片縮??；腹腔及腹膜后多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，較前縮小。

按：本例患者診斷為膽囊癌時就已出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移，經(jīng)臨床辨證為濕熱毒結(jié)、中焦氣滯。查師以茵陳、垂盆草、薏苡仁、蠶沙清濕熱濁氣；以白術(shù)、陳皮、茯苓、蘇梗、砂仁、白豆蔻健脾胃、行中焦氣機，脾胃健運則氣血生化有源，正氣得以恢復，中焦氣機運行通暢則利于運化濕邪；肝膽互為表里，配伍香附、玄胡行氣活血助肝之疏泄以利膽，同時緩解病灶局部之不適；針對癌毒之病因，初診時考慮患者正氣不足僅以龍葵、紅豆杉等扶正解毒之品處理；同時為“給邪以出路”，則配伍半夏、厚樸，一以降胃氣、一以通大腸腑氣，腑氣通暢則利于糟粕排除，機體不易為癌毒所累。四診時患者雖陰傷明顯，但正氣漸復，在加強養(yǎng)陰的同時予華蟾素增強解毒散結(jié)之功。本案后期以清利濕熱、攻毒散結(jié)為主，取得較好的療效，體現(xiàn)了中醫(yī)在治療膽囊癌上的優(yōu)勢。