楊家美，查安生，楊月，馬茹意

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230022

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative Colitis，UC）是一種青壯年期常見的炎癥性腸病，病變局限于結(jié)直腸黏膜與黏膜下層。該病病因尚不明確，遷延難愈，易反復(fù)發(fā)作，主要臨床表現(xiàn)為腹痛腹瀉和黏液膿血便[1]。并且慢性UC患者可能通過炎癥、增生等過程發(fā)展成結(jié)直腸癌[2]。目前西醫(yī)治療多以氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、生物制劑和免疫抑制劑為主，但不良反應(yīng)率較高，且價(jià)格昂貴[3]。而近年來中醫(yī)藥在UC的治療中得到廣泛應(yīng)用，療效顯著，副作用少。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為UC屬于“痢疾”范疇，病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛為本，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，痰濕凝聚，氣血運(yùn)行不暢，久病成瘀，腸絡(luò)瘀阻，毒損腸絡(luò)。UC病機(jī)演變規(guī)律與絡(luò)病理論相符合，因此本文基于絡(luò)病理論探討益氣解毒化瘀法治療潰瘍性結(jié)腸炎。

查安生教授系安徽省名中醫(yī)，安徽省江淮名醫(yī)，國家中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，從事脾胃病科臨床、教學(xué)、科研工作數(shù)年，對(duì)UC的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，臨證尤善運(yùn)用絡(luò)病理論以益氣解毒化瘀法治療UC。筆者有幸跟診，收獲頗多，現(xiàn)將其思想及用藥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

基于絡(luò)病理論探討UC病屬腸絡(luò)

1 絡(luò)病理論的溯源與發(fā)展

絡(luò)病理論是隨著經(jīng)絡(luò)學(xué)說的創(chuàng)建和發(fā)展而逐步成熟的?！秲?nèi)經(jīng)》中首次論述了絡(luò)病，初步記載了絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈損傷等病理變化?！端貑枴づe痛論》云：“寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血泣不得注于大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯校仕尬舳煞e矣?！薄秲?nèi)經(jīng)》中“絡(luò)病治血”和“以見通之”的治法為后世運(yùn)用活血化瘀法治療絡(luò)病奠定了基礎(chǔ)。東漢張仲景在《金匱要略》中闡發(fā)了“經(jīng)絡(luò)受邪入臟腑”的傳變規(guī)律和“絡(luò)病證治”的用藥經(jīng)驗(yàn)，并善于運(yùn)用蟲類通絡(luò)藥物。至清代葉天士提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的內(nèi)傷疑難雜病病機(jī)概念，強(qiáng)調(diào)“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，病機(jī)總歸于氣滯、血瘀、痰凝。他提出“絡(luò)以辛為泄”的觀點(diǎn)，實(shí)者可采用辛溫通絡(luò)、蟲蟻通絡(luò)、辛香通絡(luò)等，虛者可采用辛甘通補(bǔ)與滋潤通補(bǔ)，常用于治療中風(fēng)、痹癥等疾病。現(xiàn)代醫(yī)家吳以嶺建立了中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說研究的理論框架，即時(shí)間-空間-功能三維空間網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對(duì)絡(luò)脈系統(tǒng)進(jìn)行了全面論述，認(rèn)為絡(luò)脈可以通過發(fā)揮“行血?dú)舛鵂I陰陽”的生理功能維持人體的穩(wěn)態(tài)平衡，推動(dòng)了當(dāng)代絡(luò)病學(xué)說的發(fā)展[4]。

2 絡(luò)脈生理病理

《靈樞·脈度》云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫。”廣義的絡(luò)脈是指經(jīng)脈橫旁別出的分支部分，逐層細(xì)分，呈網(wǎng)狀分布于全身臟腑與肌膚腠理之間。絡(luò)脈細(xì)密繁多，是氣血匯聚之處，主要發(fā)揮加強(qiáng)十二經(jīng)脈表里兩經(jīng)聯(lián)系，維持人體內(nèi)環(huán)境平衡，滲灌氣血濡養(yǎng)機(jī)體，溝通內(nèi)外的功能?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“因氣血虛者，其經(jīng)絡(luò)多郁滯”，指出絡(luò)脈中氣血虧虛，正虛無力抗邪，則氣、血、津、痰易互結(jié)成瘀，故查安生教授認(rèn)為絡(luò)病是一種本虛標(biāo)實(shí)的病理狀態(tài)。葉天士所言“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，又因絡(luò)脈虧虛，邪氣侵襲絡(luò)脈、七情內(nèi)傷阻絡(luò)、津液凝滯、痰濕瘀血滯絡(luò)、濁毒損膜傷絡(luò)，最終形成氣滯血瘀痰凝、絡(luò)脈痹阻不通的病理狀態(tài)[5]。故絡(luò)病纏綿難愈，易滯易瘀，遂絡(luò)病治療多以通補(bǔ)法為基本治則。

3 UC病屬“腸絡(luò)”論

查安生教授根據(jù)UC的臨床表現(xiàn)、解剖特點(diǎn)和發(fā)病過程等將UC歸屬于絡(luò)病范疇。手陽明大腸經(jīng)是多氣多血之經(jīng)，腸絡(luò)是大腸經(jīng)的分支，具有溝通內(nèi)外，滲灌氣血的作用?！鹅`樞·百病始生》中記載“腸胃之絡(luò)傷則血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散，而成積矣”，指出腸絡(luò)病變的病理過程。查安生教授認(rèn)為UC病程長、反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的疾病特點(diǎn)與絡(luò)病由淺入深、由氣入血、久病多痰多瘀的發(fā)病規(guī)律相符合。從解剖角度來講，腸黏膜下分布豐富的微小動(dòng)靜脈網(wǎng)絡(luò)，微血管的血液循環(huán)和組織液、淋巴液的流動(dòng)構(gòu)成了微循環(huán)，這與絡(luò)脈具有橫旁別出、迂曲細(xì)小、網(wǎng)狀分布、通內(nèi)達(dá)外的特點(diǎn)相似。同時(shí)微循環(huán)承載著循環(huán)血液、交換營養(yǎng)物質(zhì)、排出有毒物質(zhì)的功能，這與絡(luò)脈濡養(yǎng)機(jī)體、滲灌氣血精微物質(zhì)的功能相似[6]。從發(fā)病過程來說，絡(luò)病理論認(rèn)為任何形式和部位的出血，都是絡(luò)脈損傷所致。濁毒、瘀血內(nèi)蘊(yùn)腸腑，腸膜受損，久病入絡(luò)，腸絡(luò)中傷，在UC的發(fā)生發(fā)展中起到關(guān)鍵作用。現(xiàn)代研究表明[7]UC的炎癥狀態(tài)可以刺激局部釋放血小板活化物，提高炎癥因子的表達(dá)水平，使血液呈高凝狀態(tài)，腸黏膜微循環(huán)受阻，局部組織缺血缺氧，導(dǎo)致炎癥的級(jí)聯(lián)瀑布反應(yīng)，形成惡性循環(huán)，使UC成慢性反復(fù)發(fā)作性疾病，這一點(diǎn)與絡(luò)病的發(fā)病過程相一致。

基于絡(luò)病理論探討UC的病因病機(jī)

1 脾胃虛弱為UC發(fā)病之根本

《景岳全書·泄瀉》中記載：“泄瀉之本，無不由于脾胃”，查安生教授認(rèn)為，UC初期脾胃受損，氣機(jī)升降失調(diào)，臟腑陰陽失和，符合絡(luò)病初期“絡(luò)虛氣滯”的疾病特點(diǎn)。可導(dǎo)致脾胃受損的因素繁多，或由于感受寒、熱、濕等邪氣，邪氣膠著，損傷脾胃，則脾胃氣機(jī)升降失調(diào)；或由于長期飲食不慎，損傷脾胃；或由于情志不遂，木旺乘土，橫逆犯脾，脾胃受損；或由于先天稟賦不足，后天失于充養(yǎng)，勞倦久病內(nèi)傷損傷脾胃。正如《內(nèi)經(jīng)》中所言“正氣存內(nèi)，邪不可干”，脾胃虛弱則運(yùn)化無權(quán)，清濁不分，寒濕或濕熱之邪阻滯腸道氣機(jī)，傳導(dǎo)失常，氣滯血瘀，損膜傷絡(luò)發(fā)為本病。謝晶日[8]指出脾胃虛弱為UC發(fā)病之根本，臨床治療常以參苓白術(shù)散、痛瀉要方加減。張雪[9]指出UC臟腑虧虛以脾胃虛弱為主，且貫穿整個(gè)病程。由此可見，脾胃虛弱為UC發(fā)病之根本。

2 腸絡(luò)瘀阻為UC發(fā)病之關(guān)鍵

結(jié)合絡(luò)病理論“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”的特點(diǎn)，查安生教授認(rèn)為UC纏綿難愈，腸絡(luò)瘀阻是發(fā)病的關(guān)鍵。正如清代柳寶詒《溫?zé)岱暝础分兄赋觯骸捌綍r(shí)有瘀血在絡(luò)，或因病而有蓄血，溫?zé)嶂芭c之糾結(jié)，熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固。”脾胃虛弱，失于健運(yùn)，水谷精微不能運(yùn)化，津液代謝異常，中焦氣機(jī)阻滯，加之寒濕、濕熱等邪氣侵襲機(jī)體，內(nèi)蘊(yùn)腸腑，腸道氣血相搏，日久化瘀，則腸絡(luò)瘀阻。謝晶日[10]認(rèn)為久病必瘀，強(qiáng)調(diào)治療UC時(shí)要重視血分病變并創(chuàng)立了活血通絡(luò)法，主張止血藥與活血藥同用，達(dá)到止血不留瘀的目的。任建平[11]通過運(yùn)用少腹逐瘀湯聯(lián)合康復(fù)新液灌腸治療UC的臨床研究，發(fā)現(xiàn)治療組的活化部分促凝血酶原激酶時(shí)間（APTT）明顯延長，纖維蛋白原（FIB）水平明顯降低，表明運(yùn)用活血化瘀法能夠改善患者的高凝血狀態(tài)。另有研究表明[12]，UC患者的凝血因子水平與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。由此可見，腸絡(luò)瘀阻為UC發(fā)病的關(guān)鍵。

3 毒損腸絡(luò)為UC轉(zhuǎn)歸之重要因素

在脾胃虛弱、腸絡(luò)瘀阻的基礎(chǔ)上，各種致病因素和病理產(chǎn)物內(nèi)蘊(yùn)腸腑，相干為害，化為濁毒之邪，損傷腸絡(luò)，黏膜屏障受損，促進(jìn)免疫炎癥反應(yīng)，形成微循環(huán)障礙。查安生教授指出毒損腸絡(luò)中的“毒”既是致病因素，又是病理產(chǎn)物，如外感六淫邪氣，不得宣發(fā)，內(nèi)伏機(jī)體，蘊(yùn)而化毒；或人體氣血陰陽失衡，臟腑功能紊亂，濕、寒、熱、瘀等病理因素釀邪成毒。UC的病變過程為脾胃虛弱-病邪損傷腸絡(luò)-腸絡(luò)瘀阻-毒損腸絡(luò)。毒邪內(nèi)蘊(yùn)腸腑，破壞免疫細(xì)胞和腸上皮細(xì)胞，從而引起炎癥、變性、凋亡、壞死甚至癌變等病理變化[13]。腸道黏膜屏障受損，免疫功能失調(diào)，炎癥因子高水平表達(dá)，血液呈高凝狀態(tài)，微循環(huán)受阻可以進(jìn)一步加重細(xì)胞、組織和器官的病變。古人云“邪之所湊，其氣必虛”，正虛毒損，邪氣滯留不去，則疾病遷延難愈；張從正主張“病由邪生”、“邪去則正安”，若毒邪得以被戰(zhàn)勝，則疾病好轉(zhuǎn)，得以康復(fù)。王新月[14]認(rèn)為氧自由基、炎癥因子、內(nèi)毒素等是“內(nèi)生之毒”，微血管炎、腸黏膜屏障受損誘發(fā)的機(jī)體異常免疫炎癥反應(yīng)在“毒損腸絡(luò)”過程中發(fā)揮重要作用。張宏[15]認(rèn)為，UC的病因可歸結(jié)于“虛”“濕”“毒”，并通過自擬扶正通絡(luò)解毒湯治療慢性UC具有很好的臨床療效。由此可以認(rèn)為在UC的治療中，通過解毒化瘀通絡(luò)可阻滯疾病的發(fā)生發(fā)展甚至癌變。因此毒損腸絡(luò)為UC轉(zhuǎn)歸之重要因素。

基于絡(luò)病理論指導(dǎo)下UC的治療

1 絡(luò)病的治療

絡(luò)病治療總以“絡(luò)以通為用”為原則。查安生教授指出絡(luò)脈病變不論出現(xiàn)絡(luò)虛氣滯、絡(luò)脈瘀阻、熱毒滯絡(luò)、絡(luò)脈絀急等病機(jī)變化，其病理本質(zhì)為“不通”，絡(luò)脈暢通、氣血運(yùn)行正常才能使絡(luò)脈系統(tǒng)正常運(yùn)行。絡(luò)病可由外感邪氣、氣機(jī)阻滯、痰濕阻滯、瘀血阻絡(luò)、久病久痛入絡(luò)等因素而誘發(fā)，審因論治，及時(shí)去除病因是治療關(guān)鍵，達(dá)到通暢絡(luò)脈的目的。絡(luò)病的治療可采用益氣、理氣、化瘀、利濕、解毒等方法去除病因，同時(shí)采用直接通絡(luò)法如藤藥通絡(luò)、辛味通絡(luò)、蟲藥通絡(luò)、絡(luò)虛通補(bǔ)等使臨床療效更顯著。

2 益氣解毒化瘀法的重要性

《脾胃論》曰：“百病皆由脾胃衰而生”，《慎齋遺書》中記載：“治病不愈，尋到脾胃而愈者甚多”，強(qiáng)調(diào)脾胃對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展起到重要作用，而UC是慢性反復(fù)發(fā)作性疾病，久病必有脾胃虛弱，故在治療中應(yīng)當(dāng)重視益氣健脾。唐容川在《血證論》中指出“失血何根，瘀血即其根也”，《證治匯補(bǔ)》曰：“惡血不行，凝滯于內(nèi)，侵入腸間，而成痢疾”，邪氣蘊(yùn)結(jié)于腸腑，損膜傷絡(luò)，導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。有研究表明[12]，腸道炎癥導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)、微循環(huán)障礙和微血栓形成是UC發(fā)病的關(guān)鍵。而絡(luò)脈病變具有“易入難出”“易滯易瘀”的特點(diǎn)，故UC容易反復(fù)發(fā)作。患者腸道黏膜糜爛、潰瘍、充血水腫等病理變化，甚至假息肉及炎性肉芽腫的形成皆是“久病入絡(luò)”之征。因此，活血化瘀通絡(luò)法在治療UC中具有重要作用?！督饏T要略》中記載“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂。”毒邪是邪氣日久蘊(yùn)結(jié)而成的一種病理產(chǎn)物，若機(jī)體不能鼓邪外出，疾病后期毒邪也會(huì)成為一種致病因素，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后。楊倩教授[16]認(rèn)為濁毒之邪具有膠滯難解，易入血入絡(luò)、敗壞臟腑的特點(diǎn)，導(dǎo)致疾病纏綿難愈、深重難治，其基本治療方法為“化濁解毒”。查安生教授[17]指出絡(luò)脈病變的本質(zhì)是脾胃虛弱，濕熱瘀毒互結(jié)，絡(luò)脈痹阻，化毒為害則導(dǎo)致絡(luò)病纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，這同時(shí)也是治療UC的難點(diǎn)和關(guān)鍵所在。因此解毒化瘀法在治療UC中尤為關(guān)鍵。查師指出通過培補(bǔ)先天之本能夠防止疾病的發(fā)生發(fā)展，或促進(jìn)疾病的恢復(fù)；活血化瘀能夠阻止疾病的加重，毒為邪之漸，化瘀法能防止釀邪成毒，降低癌變發(fā)生機(jī)率，總體改善疾病預(yù)后。

3 益氣解毒化瘀法的應(yīng)用

在UC治療過程中，查安生教授總以“通絡(luò)”為總則，“益氣健脾、活血化瘀、清熱解毒”為基本治療原則，可根據(jù)病情佐以利濕、疏肝、養(yǎng)陰等方法。臨床藥物應(yīng)用上，健脾常用藥物有黨參、白術(shù)、薏苡仁等。黨參味甘、性平，具有益氣健脾，養(yǎng)血生津之功效，《本草從新》云：“補(bǔ)中，益氣，和脾胃，除煩渴。中氣微虛，用以調(diào)補(bǔ)，甚為平安?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黨參多糖可以增強(qiáng)胃腸道功能，使腸絨毛平均面積增大[18]。白術(shù)味甘苦，性溫，具有益氣健脾、燥濕利水、止汗、安胎之功效，《本草匯言》：“白術(shù)，乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之要藥也?！毖芯堪l(fā)現(xiàn)白術(shù)可以降低機(jī)體炎癥因子（IL-1β、IL-6、TNF-a）的含量[19]，而且可以通過降低人血小板在固定纖維蛋白原上的擴(kuò)散發(fā)揮抗血栓作用[20]。薏苡仁味甘、淡，涼，《名醫(yī)別錄》中記載“除筋骨邪氣不仁，利腸胃，消水腫，令人能食”，有利濕健脾、排膿、解毒散結(jié)之功，具有調(diào)節(jié)腸道菌群和抗炎鎮(zhèn)痛的藥理作用。若脾虛濕盛，可輔以藿香、佩蘭、豆蔻、砂仁等藥物。若肝郁脾虛，可加用柴胡、郁金、香附、白芍等藥物。若胃陰虧虛，可加用石斛、天冬、麥冬等養(yǎng)陰藥。臨床常用活血化瘀藥物有赤芍、丹參、桃仁、紅花等。仲景在治“瘀”時(shí)注重調(diào)節(jié)氣、血、水之間的關(guān)系，臨證可輔以清熱解毒、益氣活血、利濕健脾藥物，辨證論治，療效顯著[21]。黃芩、黃柏、地錦草、馬齒莧等是治療UC時(shí)常用的清熱解毒藥，黃芩、黃柏燥濕清熱，涼血解毒而止痢，地錦草配伍馬齒莧，具有清熱解毒之功?！侗静荼阕x》中記載：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”，絡(luò)病難治，臨床上治療絡(luò)病常配伍藤類藥物，如雞血藤、伸筋草、絡(luò)石藤、大血藤等。藤類藥物形如絡(luò)脈，縱橫交錯(cuò)，無所不至，多具有通絡(luò)之功。針對(duì)UC虛、瘀、毒三方面，查安生教授臨證常運(yùn)用益氣養(yǎng)血通絡(luò)、活血化瘀通絡(luò)、清熱解毒通絡(luò)的方法。

病案舉隅

楊某，男，28歲，2022年1月10日初診。主訴：反復(fù)黏液膿血便1年余?，F(xiàn)大便不成形，夾有黏液膿血，日行5～6次，伴腹部疼痛，呈刺痛，痛處固定，納一般，神疲乏力，舌紅苔薄黃膩，脈細(xì)澀。曾多次就診于外院，行腸鏡檢查提示潰瘍性結(jié)腸炎，病理提示：固有膜彌漫性漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，隱窩結(jié)構(gòu)紊亂。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎；中醫(yī)診斷：痢疾，脾虛濕熱、瘀血阻絡(luò)證。久病入絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻，瘀久成毒，治以益氣健脾、活血化瘀、清熱解毒。處方如下：黨參10g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，薏苡仁15g，炒谷芽15g，馬齒莧10g，地錦草10g，黃柏10g，赤芍10g，三七3g，木香5g，大血藤10g，14劑。日1劑，水煎服，分早晚飯后1小時(shí)溫服。

2022年01月24 日二診?；颊咴V大便次數(shù)較前減少，日行2～3次，黏液膿血便明顯改善，無明顯腹痛，納尚可，乏力疲倦好轉(zhuǎn)。效不更方，原方加白芨10g，14劑。

2022年02月07 日三診?；颊咴V大便質(zhì)軟成形，日行1～2次，無黏液膿血，納可，病情穩(wěn)定，余無不適。上方去黃柏后繼服14劑后復(fù)診，諸癥緩解，隨診3月，療效顯著。

按：患者因“反復(fù)黏液膿血便1年余”就診，診斷為“痢疾”?；颊呔貌?，脾胃虛弱，氣血生化乏源，機(jī)體失于充養(yǎng)，故見乏力倦怠，飲食納呆；病久則入絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，夾瘀夾滯，釀邪成毒，損膜傷絡(luò)，故見瀉下黏液膿血便，舌紅苔薄黃膩，脈細(xì)澀。治以益氣健脾、活血化瘀、清熱解毒。二診患者黏液膿血便好轉(zhuǎn)，原方加白芨以收斂止血，消腫生肌，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)、抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)。三診患者上述癥狀好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，恐苦寒燥泄，伐生發(fā)之氣，故去黃柏守方繼服，療效明顯。

小 結(jié)

氣、血是絡(luò)病理論的物質(zhì)基礎(chǔ)，通過絡(luò)脈敷布滲灌于全身組織器官，發(fā)揮彌散氣血、津血互換、營養(yǎng)代謝等生理功能。各種致病因素導(dǎo)致絡(luò)脈損傷會(huì)引發(fā)臟腑組織的各種繼發(fā)性病變。查安生教授認(rèn)為絡(luò)病理論在治療UC中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，UC發(fā)病離不開脾胃虛弱-病邪損傷腸絡(luò)-腸絡(luò)瘀阻-毒損腸絡(luò)的病理過程，臨證總以通絡(luò)為總則，益氣解毒化瘀為基本治則。益氣健脾則能防治疾病的發(fā)生發(fā)展或促進(jìn)疾病向愈；活血化瘀能防止釀邪成毒，減少癌變或其他繼發(fā)性病變的產(chǎn)生，改善預(yù)后；清熱解毒使邪有去路，防毒邪損膜傷絡(luò)，進(jìn)一步加重病情。查安生教授將絡(luò)病理論與臨床實(shí)際相結(jié)合，為今后治療UC的預(yù)防和治療提供了新思路。