梁慧穎，曹明芳

1 福建中醫(yī)藥大學(xué) 福建福州 350122

2 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 福建福州 350004

我國(guó)自2000年正式從成年型轉(zhuǎn)向人口老齡化社會(huì)以來(lái)[1]，各種與老齡化相關(guān)的疾病隨之而來(lái)，包含現(xiàn)階段全球三大致盲疾病之一的老年性黃斑變性（agerelated macular degeneration，AMD）[2]。因 此，AMD已經(jīng)成為導(dǎo)致我國(guó)中老年人視覺(jué)功能下降的最大障礙之一。滲出性老年性黃斑變性（exudative senile macular degeneration，ESMD）的患病人數(shù)僅占AMD患病人數(shù)總數(shù)的10%～15%[3]，但卻是可以導(dǎo)致患者視力嚴(yán)重下降并最終完全喪失視力的一種亞型。脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）生長(zhǎng)引起的眼底出血、滲出性病灶和黃斑水腫是滲出性老年性黃斑變性的特征性病理表現(xiàn)[4]，也是導(dǎo)致ESMD患者視力損害的主要原因。

相關(guān)臨床研究證據(jù)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，ESMD患者Bruch膜發(fā)生變性導(dǎo)致代謝產(chǎn)物發(fā)生異常堆積，使得視網(wǎng)膜RPE層得不到脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的血液滋養(yǎng)，導(dǎo)致ESMD患者視網(wǎng)膜的血氧供應(yīng)與其他年齡相仿者相比顯著降低[5]。因此，視網(wǎng)膜組織處于缺氧狀態(tài)。缺氧誘導(dǎo)因子-1α （ hypoxia-inducible factor-1α，HIF-1α）作為在缺氧狀態(tài)下活躍的介導(dǎo)缺氧相關(guān)反應(yīng)的代表性轉(zhuǎn)錄激活因子，由其上游的VHL蛋白（von hippel-lindau protein，pVHL）/輔氨酰羥化酶（prolyl hydroxylases，PHDs）以及p42/p44 絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinases，MAPK）、磷脂酰肌醇3-激酶（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K） /蛋白激酶 B（ protein kinase B，PKB/AKT） /哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）等信號(hào)通路誘導(dǎo)激活[6]，進(jìn)而能夠與HIF-1α下游眾多的促進(jìn)血管新生的生長(zhǎng)因子的特異性缺氧反應(yīng)元件區(qū)域結(jié)合，達(dá)到血管新生而恢復(fù)必需供氧量的目的，這可能是CNV形成的關(guān)鍵病因。CNV的形成是ESMD發(fā)生的重要標(biāo)志。

缺氧誘導(dǎo)因子-1α的結(jié)構(gòu)及生物學(xué)功能

1 缺氧誘導(dǎo)因子-1α的結(jié)構(gòu)

缺氧誘導(dǎo)因子-1在90年代由Wang等從人肝癌細(xì)胞培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)，其本質(zhì)是一種多功能的轉(zhuǎn)錄因子[7]。它由α亞基和β亞基構(gòu)成，其中，HIF-1α主要負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)HIF-1的活性及功能，HIF-1β則負(fù)責(zé)保持結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。HIF-1α是迄今為止在哺乳動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)的唯一在缺氧環(huán)境中被激活并發(fā)揮作用的轉(zhuǎn)錄因子，它在缺氧條件下可以通過(guò)轉(zhuǎn)錄激活下游相關(guān)細(xì)胞因子維持機(jī)體穩(wěn)定還可以通過(guò)自身的活化控制疾病的發(fā)生與發(fā)展[8]。

HIF-1與HIF-2和HIF-3組成一個(gè)家族，統(tǒng)稱為HIFs。其中HIF-1α是最重要的調(diào)節(jié)氧分壓的亞單位。HIF-1α屬于bHLH/PAS蛋白家族，以具有DrosophilaPer 、Human ARNT及Drosophila Sim結(jié)構(gòu)為特征，統(tǒng)稱為PAS結(jié)構(gòu)域，并可調(diào)節(jié)多種生理功能、生長(zhǎng)發(fā)育，包括神經(jīng)發(fā)育和缺氧[9]。HIF-1α的N端部分包含一個(gè)與特定DNA結(jié)合的bHLH核心結(jié)構(gòu)，其下游部分Pro/Ser/Thr，即脯氨酸-絲氨酸-蘇氨酸，是形成二聚體的特定部分[10]。C端部分包含三個(gè)結(jié)構(gòu)域：反式激活域-C（TAD-C）、反式激活域-N（TAD-N）和氧依賴降解域（ODD）[11]。TAD能使HIF-1α被激活，依賴氧的ODD區(qū)因含有豐富的Pro/Ser/Thr，故能通過(guò)泛素化通路使HIF-1α降解，從而失掉活性。HIF-1α的N端的結(jié)構(gòu)域可幫助其維持穩(wěn)定的二聚體形態(tài)，而與下游的缺氧反應(yīng)元件HRE結(jié)合方可發(fā)揮其轉(zhuǎn)錄功能[12]。

2 缺氧誘導(dǎo)因子-1α的生物學(xué)功能

關(guān)于HIF-1α的生物學(xué)功能，主要通過(guò)氧濃度變化以及HIF-1α蛋白自身的羥基化、乙?；?、磷酸化的調(diào)控、輔助來(lái)實(shí)現(xiàn)。在常氧狀態(tài)下，HIF-1α的半衰期在正常氧濃度下＜5 min，它在人或哺乳動(dòng)物體內(nèi)幾乎無(wú)法檢測(cè)到。機(jī)體處于非缺氧狀態(tài)下時(shí)HIF-1α可經(jīng)由泛素蛋白酶體的途徑的泛素化作用，導(dǎo)致HIF-1α降解以達(dá)到阻止其轉(zhuǎn)錄激活的目的。這是由于C末端的ODD區(qū)含有兩個(gè)輔氨酸殘基：Pro402及Pro564可以促進(jìn)HIF-1α與pVHL的結(jié)合，故細(xì)胞漿內(nèi)的氧感受器——PHDs，可以使ODD區(qū)的脯氨酸殘基可發(fā)揮其羥化作用以達(dá)到以上結(jié)合[13]。而缺氧狀態(tài)下，HIF-1α的C末端的天冬氨酸殘基可通過(guò)HIF-1α的抑制劑FIH-1使HIF-1α與CREB結(jié)合蛋白的結(jié)合被阻斷，進(jìn)而使得HIF-1α穩(wěn)定表達(dá)并與HIF-1β結(jié)合，通過(guò)轉(zhuǎn)位進(jìn)入細(xì)胞核形成異源二聚體。最終功能可與HRE，即缺氧反應(yīng)元件的基因序列結(jié)合。HRE由于其自身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)上具有高度可變的測(cè)序基因，故可以使組織或細(xì)胞的缺氧及反應(yīng)特異性增強(qiáng)[14]。由于HRE的高度可變性，使得HIF-1α能夠調(diào)節(jié)的靶基因種類增多，包含血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）、血管生成素（angiopoietin，Ang）、胎盤(pán)生長(zhǎng)因子（placental growth factor，PLGF）、基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1（stromal cellderived factor-1，SDF-1）等。

HIF-1α在ESMD發(fā)病中所起的作用

無(wú)論是外界刺激抑或是機(jī)體自身病理過(guò)程導(dǎo)致的缺氧，均可引起HIF-1α的穩(wěn)定表達(dá)。缺氧所誘導(dǎo)的上游信號(hào)通路通過(guò)調(diào)控HIF-1α蛋白活性，使機(jī)體對(duì)局部組織缺氧作出相應(yīng)的代償性反應(yīng)，從而引起一系列HIF-1α下游與促進(jìn)血管新生相關(guān)的因子表達(dá)水平升高，并將缺氧信號(hào)傳入眼內(nèi)細(xì)胞，促使CNV的形成，導(dǎo)致ESMD的發(fā)生。

1 HIF-1α的上游信號(hào)通路

MAPKs家族信號(hào)通路 MAPKs是廣泛存在于真核生物體內(nèi)的可以調(diào)控細(xì)胞缺氧、凋亡及增生等反應(yīng)的一種激酶信號(hào)系統(tǒng)[15]。目前研究發(fā)現(xiàn)MAPKs家族信號(hào)通路至少包含3條信號(hào)通路，即p42/p44/MAPK、JNK/MAPK、p38/MAPK信號(hào)通路。MAPKs家族信號(hào)通路通過(guò)逐級(jí)磷酸化使細(xì)胞內(nèi)信號(hào)不斷放大而傳導(dǎo)至下游的HIF-1α，從而達(dá)到調(diào)控下游HIF-1α的轉(zhuǎn)錄激活過(guò)程的目的。

p42/p44 MAPK作為雙絲/蘇氨酸蛋白激酶，對(duì)多種轉(zhuǎn)錄因子的磷酸化的起到高度調(diào)節(jié)作用。絲/蘇氨酸蛋白激酶對(duì)HIF-1α的磷酸化具有重要的作用，由于p42P/44 MAPK是雙絲/蘇氨酸激酶，因此能夠調(diào)節(jié)作為缺氧誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄激活的HIF-1α的活性，缺氧所導(dǎo)致的細(xì)胞膜內(nèi)外電泳的平衡失調(diào)而引發(fā)p42/p44/MAPK信號(hào)通路激活對(duì)下游轉(zhuǎn)錄因子HIF-1α的激活起到重要作用。P42/p44MAPK通路對(duì)于HIF-1α激活的主要機(jī)制可能是直接磷酸化HIF-1a或上調(diào)其輔助因子p300來(lái)誘導(dǎo)HIF-1α的反式激活功能。HIF-1α的本質(zhì)是一種高度磷酸化的蛋白，且HIF-1a會(huì)引起明顯的電泳遷移。亦有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)P42/P44 MAPK能夠使HIF-1a磷酸化，且能有效地啟動(dòng)HIF-1α的轉(zhuǎn)錄活性，但和HIF-1α的穩(wěn)定性無(wú)關(guān)[16]。綜上所述，缺氧可以導(dǎo)致 p42/p44 MAPK的活化，入核后促使缺HIF-1α的磷酸化，激活轉(zhuǎn)錄VEGF等與血管新生相關(guān)的下游因子，作用于內(nèi)皮細(xì)胞，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜新生血管的形成。這一結(jié)果對(duì)于理解和未來(lái)防治眼內(nèi)新生血管相關(guān)疾病具有一定的價(jià)值。

JNK最初被命名為應(yīng)激活化蛋白激酶（stress-activated protein kinase，SAPK），是在小鼠肝臟中被發(fā)現(xiàn)的一種激，隨著它對(duì)c-Jun轉(zhuǎn)錄因子起到磷酸化并能夠使后者被激活的功能被發(fā)現(xiàn)，故更名為JNK[17]。JNK被一系列的磷酸化事件激活后在體內(nèi)通過(guò)相關(guān)蛋白及因子的轉(zhuǎn)錄、修飾后參與由缺氧引起的由HIF-1α參與的相關(guān)基因轉(zhuǎn)錄。P38 MAPK是MAPK家族的另一種類型的SAPK，多種細(xì)胞外刺激均通過(guò)促進(jìn) P38 TGY主干磷酸化而觸發(fā)P38信號(hào)途徑，這些刺激多數(shù)與細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[18]。P38激活在HIF-1α轉(zhuǎn)錄、血管生成及蛋白合成過(guò)程中起到重要作用。p38對(duì)HIF-1α調(diào)節(jié)作用主要體現(xiàn)在其能使HIF-1α實(shí)現(xiàn)磷酸化且能抑制HIF-1α的羧基抑制區(qū)的抑制作用。此外，JNK及p38對(duì)VEGF的基因穩(wěn)定表達(dá)亦有重要作用，這主要通過(guò)阻斷VEGF基因的降解來(lái)達(dá)到[19]。

Pl3K/Akt/mTOR信號(hào)通路在多種細(xì)胞中均有表達(dá)，參與調(diào)節(jié)細(xì)胞的新陳代謝、增殖、凋亡等生理過(guò)程。Pl3K是一種由催化亞基和調(diào)節(jié)亞基構(gòu)成的異二聚體，可被多種生長(zhǎng)因子和信號(hào)傳導(dǎo)復(fù)合物激活。磷脂 酰 肌 醇3，4，5-三 磷 酸（phosphatidylinositol 3，4，5-P3，PIP3）是PI3K產(chǎn)生的重要脂質(zhì)第二信使，在多條信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑中起著至關(guān)重要的作用。Akt是Pl3K主要的下游信號(hào)分子，其氨基端的PH結(jié)構(gòu)域能夠識(shí)別PIP3并產(chǎn)生相互作用，引起Akt催化結(jié)構(gòu)域及調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)中的308位蘇氨酸（Thr308）和473位的絲氨酸（Ser473）兩個(gè)識(shí)別位點(diǎn)發(fā)生磷酸化，從而使Akt活化從胞漿移位到胞膜上并啟動(dòng)下游的信號(hào)分子，其中就包括激活mTOR，mTOR活化后可繼續(xù)向下游傳導(dǎo)信號(hào)，最終產(chǎn)生調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)合成、血管新生和細(xì)胞周期等生物學(xué)過(guò)程的效應(yīng)[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，PI3K/AKT/mTOR信號(hào)通路的激活可通過(guò)HIF-1α依賴性和獨(dú)立機(jī)制增加VEGF的分泌[21]。一方面，mTOR的主要復(fù)合體形式mTORC1能夠通過(guò)直接增強(qiáng)VEGF及其下游相關(guān)因子的產(chǎn)生促進(jìn)血管新生過(guò)程；另一方面，PI3K/AKT/mTOR信號(hào)通路還能增強(qiáng)HIF-1α的表達(dá)，而HIF-1α表達(dá)的增加則會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)VEGF的表達(dá)，加速新生血管的形成。

2 HIF-1α調(diào)節(jié)的下游因子

視網(wǎng)膜的生理結(jié)構(gòu)包括具有高代謝、高需氧特點(diǎn)的視網(wǎng)膜視錐細(xì)胞及視桿細(xì)胞，此外，色素上皮的氧氣供應(yīng)依賴脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層[22]。由此可見(jiàn)，缺氧、缺血對(duì)視功能的影響是顯著的。視網(wǎng)膜新生血管及脈絡(luò)膜新生血管盡管形成部位及病理機(jī)制不盡相同，但均是由于局部的缺血、缺氧導(dǎo)致。且眾多學(xué)者認(rèn)為，在ESMD的脈絡(luò)膜新生血管形成過(guò)程中，缺氧狀態(tài)下HIF-1α穩(wěn)定表達(dá)所誘導(dǎo)的下游新生血管相關(guān)因子的表達(dá)起到重要作用[23]。

HIF-1α對(duì)VEGF的調(diào)控作用 CNV不同于眼底的正常血管，它由于血管壁發(fā)育不完善而容易導(dǎo)致眼底反復(fù)的出血、滲出直至產(chǎn)生瘢痕化組織，且這種病理形態(tài)波及黃斑區(qū)可引起中心視力的下降[24]。而在血管新生的生長(zhǎng)過(guò)程中位于視網(wǎng)膜色素上皮巨噬細(xì)胞中的VEGF能通過(guò)激活內(nèi)皮細(xì)胞的遷徙及有絲分裂以誘導(dǎo)新生血管形成。HIF-1α的調(diào)控下可以使VEGF過(guò)度表達(dá)，其發(fā)生機(jī)制在于缺氧狀態(tài)下使得HIF-1α無(wú)法被ODD區(qū)的泛素化途徑降解而得到穩(wěn)定的表達(dá)，由此可以進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)并與VEGF結(jié)合促進(jìn)其表達(dá)。因此，受HIF-1α轉(zhuǎn)錄調(diào)控的VEGF在脈絡(luò)膜新生血管的產(chǎn)生、形成及ESMD的發(fā)病中起到的重要作用得到充分佐證。HIF-1α對(duì)EPO、Ang、PLGF、SDF-1的調(diào)控作用 除此之外，多種細(xì)胞因子的上調(diào)均與HIF-1α的轉(zhuǎn)錄作用有關(guān)，如：EPO、Ang、PLGF、SDF-1等。HIF-1α對(duì)新生血管的形成的調(diào)節(jié)，并不僅僅只是簡(jiǎn)單的促進(jìn)介導(dǎo)血管新生的和核心因子VEGF的表達(dá)上調(diào)，而是通過(guò)在缺氧時(shí)實(shí)現(xiàn)HIF-1α對(duì)下游眾多新生血管相關(guān)的細(xì)胞因子的調(diào)控方可充分發(fā)揮促血管生成的作用。

EPO是一種激素類糖蛋白，可以激活紅細(xì)胞的生成，它是迄今為止被發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)HIF-1α靶基 因[25]。關(guān)于EPO的研究，人們的對(duì)它的認(rèn)識(shí)水平由最初的認(rèn)為EPO僅是促進(jìn)紅系祖細(xì)胞成熟和增值的關(guān)鍵，而后進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)EPO可以通過(guò)促進(jìn)血紅蛋白合成而成為人體在經(jīng)受缺氧時(shí)的重要代償機(jī)制。在缺氧的條件下為提高機(jī)體運(yùn)輸氧氣的能力，需要通過(guò)提高EPO的表達(dá)水平來(lái)促進(jìn)紅細(xì)胞的生成以達(dá)到糾正機(jī)體內(nèi)缺氧情況。王濟(jì)民[26]等通過(guò)觀察堿燒傷造膜CNV大鼠的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察到隨著缺氧程度增強(qiáng)，HIF-1α的表達(dá)亦增強(qiáng)，而EPO作為受到HIF-1α調(diào)控的下游靶基因之一，表達(dá)也隨之上調(diào)，從而達(dá)到促進(jìn)新生血管生成的目的。

Ang家族是由Ang-1、Ang-2、Ang-3、Ang-4組成的一族分泌型生長(zhǎng)因子，由視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞分泌。其中，Ang家族中Ang-1和Ang-2是與血管生成關(guān)系最密切的成員，因二者之間存在相互拮抗作用并共用同一個(gè)受體Tie-2，故二者存在競(jìng)爭(zhēng)作用。據(jù)前人研究顯示，Ang-1對(duì)新生血管的作用不體現(xiàn)在對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖作用，而是通過(guò)抑制內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡進(jìn)而參與內(nèi)皮細(xì)胞的遷移及促進(jìn)新生血管的成 熟[27]。Ang-2則在血管形成早期與VEGF協(xié)同參與血管發(fā)芽及轉(zhuǎn)化。另有基礎(chǔ)研究證實(shí)受體Tie-2以及Ang-1和Ang-2存在于脈絡(luò)膜新生血管組織中，此外，Ang-1和Ang-2的表達(dá)和分泌直接或間接的受HIF-1α的調(diào)控[28-29]。在HIF-1α的調(diào)控作用下Ang-2可以通過(guò)打破Ang-1誘導(dǎo)的血管穩(wěn)定狀態(tài)，從而使血管外周細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞分離，從而更好的接受其他促血管生成因子的作用，在Ang家族與其他促血管生成因子的協(xié)調(diào)作用下，促發(fā)新生血管的形成與發(fā)展，這與CNV的形成亦密切相關(guān)。

PLGF是一種分泌型二聚體糖蛋白，于1991年從人體胎盤(pán)cDN文庫(kù)分離純化而來(lái)[30]。作為VEGF家族中的一員，PLGF的蛋白氨基酸排序與VEGF的同源性高達(dá)42%，其促進(jìn)新生血管生成的作用亦不容忽視。缺氧條件下，HIF-1α對(duì)調(diào)節(jié)全是的穩(wěn)定狀態(tài)起著主導(dǎo)作用，可通過(guò)調(diào)控下游PLGF來(lái)刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生及遷移，并能加強(qiáng)VEGF-A藥物對(duì)新生血管的抑制作用的活性，與眼部的病理性新生血管密切相關(guān)。Ioanna Z等[31]通過(guò)使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)ESMD患者及其他缺氧相關(guān)視網(wǎng)膜病變患者的血漿中PLGF濃度進(jìn)行測(cè)定發(fā)現(xiàn)ESMD患者的血漿PLGF水平顯著升高，這也證實(shí)了缺氧誘導(dǎo)發(fā)生的ESMD與PLGF的表達(dá)水平的相關(guān)性。

SDF-1是一種氨基酸多肽趨化因子，它由SDF-1α及SDF-1β兩個(gè)亞基構(gòu)成[32]。SDF-1的特異性受體為CXCR4，CXCR4受體可使SDF-1通過(guò)與相應(yīng)的干細(xì)胞黏附或遷移至局部缺氧組織，介導(dǎo)新生血管生成以促進(jìn)缺氧組織的修復(fù)。在缺氧環(huán)境中，造血干細(xì)胞可以分化為血管內(nèi)皮祖細(xì)胞，然后依賴HIF-1α調(diào)控SDF-1等趨化因子使血管內(nèi)皮細(xì)胞完成遷移，參與缺氧組織中新生血管形成。前人研究中的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中觀察到HIF-1α表達(dá)水平迅速升高，隨后SDF-1在人視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞中的表達(dá)水平亦升高，證實(shí)了缺氧特異性HIF-1α對(duì)人視網(wǎng)膜RPE細(xì)胞上SDF-1的表達(dá)存在調(diào)節(jié)作用[33-34]。因此，通過(guò)對(duì)SDF-1上游轉(zhuǎn)錄活性因子HIF-1α的抑制或?qū)τ趦烧叩墓餐深A(yù)將對(duì)整個(gè)視網(wǎng)膜新生血管疾病的發(fā)展和并發(fā)癥治療具有廣泛應(yīng)用前景。

通過(guò)抑制HIF-1α表達(dá)治療ESMD的研究

目前對(duì)于ESMD 的治療中，抗VEGF藥物已成為眼科臨床醫(yī)師公認(rèn)的首選用藥，目前已應(yīng)用于臨床的抗VEGF藥物包括雷珠單抗、康柏西普、阿柏西普等。但抗VEGF藥物在臨床應(yīng)用過(guò)程中亦顯現(xiàn)出許多缺點(diǎn)，因此，以HIF-1α為治療靶點(diǎn)的研究方向亦得到眾多學(xué)者的關(guān)注。

1 中醫(yī)藥對(duì)于HIF-1α的研究進(jìn)展

傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療不僅價(jià)廉效彰，且能調(diào)和全身機(jī)能，在滲出性老年性黃斑變性的診療上亦有其優(yōu)勢(shì)，通過(guò)個(gè)體化“辨證施治”，以“整體觀念”調(diào)整全身臟腑、氣血、陰陽(yáng)，改善整體、黃斑局部的缺血、缺氧狀態(tài)，使“五臟六腑之精氣上注于目”。因此，中醫(yī)藥在滲出性老年性黃斑變性的治療中占據(jù)重要的地位，目前眼科研究學(xué)者們針對(duì)滲出性老年性黃斑變性的治療主要從肝、腎論治。李傳課教授等[35]認(rèn)為，年老和肝腎不足是滲出性老年性黃斑變性的基本病理，并采用滋養(yǎng)肝腎治法，方用滋陰明目丸加減。曹明芳教授等[36]認(rèn)為滲出性老年性黃斑變性的中醫(yī)療法應(yīng)從肝、腎論治，肝腎同源、互為資本，目受精血充養(yǎng)故得“清、明”，方選歸芍地黃湯加減。莊蘋(píng)等[37]認(rèn)為肝腎不足時(shí)本病最基本的病機(jī)，并采用四物五子湯以補(bǔ)益肝腎為主進(jìn)行臨床觀察，證實(shí)了滲出性老年性黃斑變性患者血液流變學(xué)狀況可以通過(guò)補(bǔ)益肝腎而得到改善。四物五子丸全方具有補(bǔ)益肝腎、益精養(yǎng)血的作用?，F(xiàn)代藥理研究對(duì)四物五子丸組成藥物的研究表明，白芍[38]具有緩解痙攣及疼痛痛、抵抗驚厥、消炎、滅菌、調(diào)節(jié)免疫及血管擴(kuò)張、抗血小板凝集等作用，其主要成分白芍總苷可通過(guò)抑制PI3K/HIF-1α信號(hào)通路發(fā)揮調(diào)控作用。當(dāng)歸[39]揮發(fā)油能夠通過(guò)抑制PC1細(xì)胞因缺血和缺氧而誘發(fā)的自噬激活來(lái)保護(hù)受損細(xì)胞。此外，當(dāng)歸的另一種活性成分阿魏酸鈉可以抑制HIF-1α的表達(dá)。熟地黃[40]具有抗衰老、通過(guò)改善血液流變學(xué)，防止各種誘導(dǎo)阻礙外周微循環(huán)的慢性疾病的作用。川芎[41]其有效成分川芎嗪可以通過(guò)下調(diào)HIF-1α的表達(dá)，維持促血管調(diào)節(jié)因子與抑制血管生成因子之間的動(dòng)態(tài)平衡，保持血管正?；］私z子、覆盆子、枸杞等可以抗衰老、抗缺氧，枸杞子提取物能有效地保護(hù)視網(wǎng)膜。地膚子、車前子抗炎、抗氧化。因此，關(guān)于四物五子丸治療滲出性老年性黃斑變性的機(jī)制在于可改善缺血缺氧狀態(tài)、抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，抗炎，調(diào)節(jié)免疫等，抑制病理性新生血管生長(zhǎng)，提高視力。若能使中藥與現(xiàn)代醫(yī)療手段相結(jié)合，就HIF-1α在ESMD疾病發(fā)展中扮演的重要角色著手，或許能在ESMD的防治方面啟迪新的思路。

2 抗HIF-1α藥物的研究進(jìn)展

抗HIF-1α藥物的種類繁多，且其對(duì)CNV的抑制作用已得到證實(shí)?？寡“迥瘎℡C-1能抵抗細(xì)胞中HIF-1α與DNA的結(jié)合，此外，還可降低鈷的表達(dá)來(lái)減少HIF-1α蛋白的累積[42]。從而下調(diào)HIF-1α所調(diào)控的下游因子EPO及VEGF的表達(dá)水平，以達(dá)到抑制CNV發(fā)生的作用。地高辛作為強(qiáng)心苷類藥物，其對(duì)與新生血管的抑制作用來(lái)源于它對(duì)腫瘤的應(yīng)用，而后有研究表明地高辛能抑制HIF-1α及VEGF的表達(dá)[43]。針對(duì)HIF-1α基因的抑制藥物對(duì)治療CNV亦顯示出重要作用，如小干擾RNA則在小鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中被證實(shí)可以減少HIF-1α及VEGF mRNA和蛋白的表達(dá)[44]。此外，抗HIF-1α藥物在臨床的應(yīng)用廣泛，包括在腫瘤、白血病及其他缺氧誘導(dǎo)的疾病中均能發(fā)揮作用。

小 結(jié)

目前針對(duì)ESMD的治療，中醫(yī)藥雖然有效但存在療程較長(zhǎng)，且對(duì)于促進(jìn)新生血管消退效果不佳[45]；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)用藥中以抗VEGF藥物為主流，對(duì)促進(jìn)已有的新生血管消退有一定療效，但存在著需要反復(fù)注射藥物且不能抑制新的CNV生成[46]，因此，僅僅使用抗VEGF藥物不足以解決所有問(wèn)題。此外，使用VEGF抑制劑不僅會(huì)作用于結(jié)構(gòu)脆弱且不健康的新生血管的VEGF，正常血管的VEGF也會(huì)受到影響。加之HIF-1α在ESMD發(fā)生、發(fā)展過(guò)程占據(jù)了關(guān)鍵地位，所以對(duì)于HIF-1α在ESMD治療中的研究顯得尤為重要。抑制HIF-1α不僅能阻斷對(duì)血管生成占最主要地位的生長(zhǎng)因子VEGF的傳導(dǎo)，還能阻斷HIF-1α下游所調(diào)控的EPO、Ang、PLGF、SDF-1等與血管新生密切血管的生長(zhǎng)因子。目前，對(duì)于HIF-1α抑制劑在缺氧導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜新生血管的應(yīng)用已有研究成果，為ESMD的治療提供了新的靶點(diǎn)?？寡“迥瘎℡C-1、地高辛、魚(yú)藤素等作為HIF-1α抑制劑在激光誘導(dǎo)CNV的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示出了對(duì)于HIF-1α蛋白活性及對(duì)包括VEGF在內(nèi)的受HIF-1α調(diào)控的生長(zhǎng)因子的抑制作用[47]。不同于抗VEGF藥物的是HIF-1α抑制劑不僅可以抑制已有的新生血管的進(jìn)展，還可以減少未發(fā)生的新生血管生成，此外，它對(duì)于視網(wǎng)膜的正常發(fā)育及其他正常微小結(jié)構(gòu)并無(wú)破壞作用。故我們可以認(rèn)為HIF-1α抑制劑對(duì)于ESMD的治療存在很大的潛力，是值得深入探索的治療靶點(diǎn)。