黃瓊瑩，黃云，陳姝，王賢婧，喻娟

1 湖南中醫(yī)藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

3 中醫(yī)藥防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重點實驗室 湖南長沙 410208

青光眼是一種慢性進行性視神經(jīng)病變，以視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞及其軸突丟失為特征[1]，與病理性高眼壓關系密切。研究顯示，約有三分之一的高眼壓型青光眼患者在眼壓已經(jīng)控制在正常范圍之后，仍存在視神經(jīng)的持續(xù)損害[2]。青光眼的發(fā)病涉及房水的循環(huán)受阻及視神經(jīng)的病變，玄府學說是中醫(yī)眼科重要理論之一，玄府不僅是孔竅也是通道，是氣液神機出入的道路門戶，其病理生理與青光眼的發(fā)病機制有相同的特點。玄府理論在歷代醫(yī)家及現(xiàn)代學者的努力下日趨完善，本文基于玄府理論探析青光眼的中醫(yī)治療，以期為中醫(yī)藥治療青光眼提供更多的理論支持。

玄府之含義及理論探源

“玄”，深、幽遠、通達、透徹之意?！案?，有藏、聚集、臟腑之意?！靶币辉~首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，最初指的是汗孔。如《靈樞·小針解篇》曰：“玄府者，汗孔也?！?/p>

《內(nèi)經(jīng)》初步指出玄府具有運行營衛(wèi)氣機的功能。如《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越?！眲⑼晁卦凇端貑栃C原病式》中言：“玄府者，謂玄微府也?！笔状翁岢觥靶⒏钡母拍?。并曰：“然玄府者，無物不有，人之臟腑皮毛、肌肉筋膜、骨髓爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也……若目無所見，耳無所聞……悉由熱氣怫郁、玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也?！敝赋鲂粌H僅存在于皮膚之汗孔，還存在于臟腑、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙等全身各處，乃至世間萬物。玄府不僅是門戶，也是道路，兼具孔竅及腔道的功能，因此也有別于腠理。腠理是皮膚紋理，肉眼可見，而玄府更加微小、無物不有，是人體營衛(wèi)、氣血、津液、精神升降出入的道路門戶。劉完素首次創(chuàng)造性地豐富了玄府的內(nèi)涵，并指出熱氣怫郁是導致玄府閉塞的原因，開創(chuàng)玄府學說理論之先河。明代樓英高度贊賞河間玄府學說并首將其引入眼科[3]。陳達夫教授是現(xiàn)代繼承和發(fā)揚河間玄府學說的杰出代表，不僅首次補充玄府閉塞的寒邪病因，其醫(yī)療實踐中也大量運用玄府理論論述及立方治療眼病[4]。其弟子王明杰亦深入玄府學說的研究，提出玄府是人體最小的生理結構單位，其生理功能上有暢達氣機、輸布津液、滲灌氣血、運轉(zhuǎn)神機、調(diào)節(jié)陰陽五大作用[3]，并提出“眼科開通玄府八法”[5]。唐由之、龐贊襄、韋文貴等學者對眼科玄府學說的繼承、發(fā)展與應用亦做出了重要貢獻[6]。《中醫(yī)眼科》將玄府不利作為眼科疾病的主要病機之一[7]?，F(xiàn)今，玄府學說衍生出“玄府-氣液”[8]“玄府-絡脈”[9]“玄府-三焦”[10]“玄府-天癸”[11-12]等應用型理論，被廣泛應用于骨科、皮膚科、耳鼻喉科、眼科、婦科、肺病、腦病、肝病等領域。

從玄府角度認識青光眼

青光眼的發(fā)病與房水生成與排出的動態(tài)平衡關系密切。房水的循環(huán)途徑主要有兩條途徑：小梁網(wǎng)途徑及葡萄膜鞏膜途徑[13]。若睫狀體上皮細胞產(chǎn)生房水的速度過快，或瞳孔阻滯、前房角粘連堵塞，小梁網(wǎng)、Schlemm管、鞏膜內(nèi)外集合管的病變，表層鞏膜靜脈壓的升高等均可使房水循環(huán)不暢，造成高眼壓。房水的循環(huán)通路上的每一個結構及通道皆有更細小微觀的結構及功能，所以是一種玄府。房水循環(huán)通路的不暢即是玄府閉塞的表現(xiàn)。玄府不利使房水排出受阻，水停于目，兩者又互為因果，水停則玄府閉塞更甚。

視神經(jīng)是神光發(fā)越的通道，其結構及功能更加深幽，也是玄府。當前研究認為，促發(fā)青光眼性視神經(jīng)損害的主要學說有機械壓迫學說、血管學說和自身免疫病理機制學說，此外還有線粒體損傷、遺傳因素等理論研究[14]。高眼壓壓迫視神經(jīng)纖維，阻斷神經(jīng)節(jié)細胞軸漿運輸，從而損傷視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞。眼部血管結構異常、血流調(diào)節(jié)機制異常等可造成視神經(jīng)循環(huán)灌注不足、缺血缺氧；而神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、谷氨酸對視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的毒性作用、視神經(jīng)細胞自身免疫損害等因素皆可造成青光眼視神經(jīng)節(jié)細胞的變性和凋亡?？梢岳斫鉃闄C械性壓迫、氣血虧虛、精氣不足、毒邪等因素可使玄府受損，而玄府自身的損壞（遺傳因素、自身調(diào)節(jié)異常及病理性免疫應答）亦可造成閉塞，發(fā)越神光的功能損壞故漸盲。

基于玄府理論探析青光眼之病機

根據(jù)青光眼的病癥特點及古籍中“五風內(nèi)障”的記載，中醫(yī)眼科將青光眼歸為“五風內(nèi)障”范疇，病變中后期視功能受損又屬于“青盲”“視瞻昏渺”范疇?！锻馀_秘要》指出：“此疾之源，皆從內(nèi)肝管缺，眼孔不通所致”。朱曉林總結歷代醫(yī)家對五風內(nèi)障的病因認識，將其概括為“風”“熱”“火”“痰”“濕”“虛”“郁”7個方面[15]。

1 因于“風”“熱”——風熱犯目，玄府閉傷

《秘傳眼科龍木論》言綠風內(nèi)障云：“為肝肺受勞，致令然也……風勞入肺肝家壅，客熱淺流到腎宮?！薄堆劭平痃R》認為綠風癥“肝受熱先左，肺受熱先右”，黑風癥“乃腎受風邪，熱攻于眼?！蹦烤佑诟呶欢鴮俦?，易受外淫邪氣侵襲，尤風熱之邪可致青光眼。風熱之邪侵襲目系，風性開泄使瞳孔散大，瞳孔散大易造成房角關閉，目中玄府閉塞，故使神水流通受阻發(fā)為青光眼；熱邪可灼傷血絡，蒸騰津液，使玄府受損，并易形成血瘀，導致玄府氣機升降、津液流通的功能失常，故神水淤積發(fā)為青光眼。另外，《眼科金鏡》亦有言，烏風癥乃“此肝有實熱”。若五志過急，或因飲食濕熱留滯肝經(jīng)，皆可由內(nèi)形成肝經(jīng)實熱，而肝熱又易生內(nèi)風，肝熱與內(nèi)風上擾目竅玄府，釀生本病。

2 因于“風”“火”“痰”“濕”“郁”——氣火上逆，玄府壅滯；痰火郁結，玄府閉塞

《審視瑤函》言青風障癥時云：“陰虛血少之人，及竭勞心思，憂郁忿恚，用心太過者，每有此患，然無頭風痰氣火攻者，則無此患?！毖跃G風障癥時云：“乃青風炎重之癥。久則變?yōu)辄S風，雖曰頭風所致，亦由痰濕所攻，火郁憂思忿急之故。”《證治準繩·七竅門》認為：“痰濕所致，火郁、憂思、忿怒之過”為五風內(nèi)障的主要病因?？梢婈幪撗?，情志過激之人易患五風內(nèi)障。陰虛血少，易生虛熱，熱擾心神，人即煩躁不安。憂郁使氣機不暢，氣郁日久而化火；易怒者，易使肝陽上亢，氣火上逆，最終使氣機壅滯于玄府，玄府開闔功能失常，于是神水不能正常流通，水停而發(fā)為青光眼；情志過急，氣郁化火，心肝脾相干，可釀生痰濕，痰濕之邪循經(jīng)上犯于目中玄府，阻滯目中玄府氣機，妨礙目中玄府血液運行，痰火共結于玄府，自使玄府閉塞，發(fā)為重癥青光眼。

3 因于“虛”“熱”——精氣不足，玄府萎閉

《秘傳眼科龍木論》言黑風內(nèi)障時云：“因腎臟虛勞?！毖郧囡L內(nèi)障時云：“皆因五臟虛勞所作，致令然也?！毖晕屣L變內(nèi)障時云：“亦是臟腑虛勞，肝風為本……毒風入眼，兼腦熱相侵，致令眼目失明?！迸K腑虛勞，五臟六腑之精氣無以化生，氣血虛少又無力推動精氣上輸于目，故目系失養(yǎng)，玄府萎廢；臟腑虛勞，內(nèi)生肝風，兼外風趁虛侵入目中玄府，加之內(nèi)有熱邪襲目系玄府，故出現(xiàn)青光眼視神經(jīng)病變，玄府閉毀故失明?！秾徱暚幒费詾躏L障癥時云：“風痰之人，嗜欲太多，及敗血傷精，腎絡損而膽汁虧，精氣耗而神光墜矣。”目中神光為相火功能發(fā)越而成[16]，如《審視瑤函·目為至寶論》所說：“夫神光原于命門，通于膽?！逼剿匾赘侮柹峡?，肝風內(nèi)動合并痰濕體質(zhì)之人，喜食肥甘甜膩，并縱欲過度，易傷及精血，造成腎中相火不足，相火有維持人體臟腑經(jīng)絡、肢體官竅正常生理功能的作用，玄府作為極細微的竅道其正常的開闔疏泄功能自然也會受影響，玄府萎閉，加之膽汁虧耗神光無以濡養(yǎng)，必然使視功能下降。

基于玄府理論探析青光眼的治則及用藥

綜合青光眼的致病原因，不外乎虛實兩端。虛即臟腑虧虛、陰虛血少；實即“風”“熱”“火”“痰”“濕” “郁”，然本病常虛實夾雜，相兼為患，但均可導致玄府閉塞，是青光眼臨床癥狀的主要原因，包括房水循環(huán)受阻及青光眼特征性視神經(jīng)的損害。玄府貴開忌闔，因于虛者，應“開玄”與補五臟并行，而不能單純補五臟，佐以辛香開散之品開玄才有助于提高療效。因于實者，應去其病因以“通玄”為治法。虛實夾雜則“開”“通”“補”并用?？傊?，應重視玄府之開通。

1 發(fā)散走竄開玄法

常用的藥物如麻黃、羌活、細辛、防風、荊芥、白芷、蔓荊子、升麻、夏枯草、桑葉、菊花等辛散之風藥。風藥味辛性散質(zhì)輕，能升浮上行，散表邪，透泄暢氣，走竄除邪，能宣通陽氣，能燥濕化痰[17]，“巔頂之上唯風藥可及”，故可升行達目所，通過發(fā)散宣通的作用開通目中玄府竅道，透解青光眼之邪熱的同時能暢達氣機，故助神水流通。廖品正教授亦認為風藥有助于通利目之玄府，流通神水，有利于青光眼視神經(jīng)的保 護[18]。因此風藥在青光眼中的治療值得重視。而相比于風藥，蟲類藥走竄通達，搜剔開玄之力更強，能搜剔脈絡內(nèi)有形無形之邪，開啟目中玄府郁閉[19]。此類藥有全蝎、蟬蛻、僵蠶、地龍、水蛭、蜈蚣、烏梢蛇等。?？捎糜谇喙庋?、霰粒腫、視神經(jīng)病變、黃斑病變等多種內(nèi)外障眼病的治療。風藥與蟲類藥互伍，開通玄府之效增。如陳達夫陳氏息風丸加麻黃、烏梢蛇治療青光眼失明案，療效顯著[20]。

2 泄熱開玄法

往往是寒涼清泄藥如大黃、山梔、黃芩、黃連、龍膽草、石膏等與辛散開發(fā)的藥物（風藥）相配伍，清泄熱邪與開通郁閉結合的治法[3]，使火熱去，玄府開。如局方明目流氣飲（大黃、山梔、草決明、菊花、玄參、甘草、蔓荊子、牛蒡子、白蒺藜、木賊、荊芥、細辛、防風、川芎、蒼術）均為寒涼清泄與辛散開發(fā)相伍[3]。泄熱開玄往往含發(fā)散開玄之法。治療綠風內(nèi)障的常用方劑羚羊角飲子中羚羊角、黃芩配伍防風、細辛與此法不謀而和。因此臨床上治療青光眼屬于風熱閉者可多加應用此類方劑。

3 理氣開玄法

運用辛香理氣之品行氣解郁以開通玄府郁閉。孫河在其原發(fā)性青光眼與肝郁體質(zhì)關系的研究結果顯示原發(fā)性青光眼的發(fā)生、發(fā)展與肝郁證密切相關，發(fā)病前既有肝郁體質(zhì)，發(fā)病后也多表現(xiàn)為肝郁證的體 征[21]。氣郁常可化火。繆亞香的一項臨床觀察發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性閉角型青光眼中急躁易怒的A型性格在風火上攻證及氣火上逆證的分布均達75%以上[22]。可見，性格情志因素與青光眼的發(fā)生關系密切，“氣郁為百郁之首”，可致火熱、瘀血等其他諸郁，閉郁玄府。因此青光眼患者因于肝郁、情志不暢者，在應用理氣開玄之品如香附、佛手、柴胡、陳皮、木香等行玄府郁滯之氣機時，還需佐以清熱，活血之藥以助開玄。

4 逐痰火開玄法

以祛痰之品蕩滌痰濁以開通青光眼之玄府郁閉。素體痰濕之人，加之情志過及引動肝火，又痰濕郁久化熱生風，故風痰夾火上攻頭目，致使玄府閉塞，神水停滯。本人認為，逐痰應是改善患者痰濕體質(zhì)及逐目中之痰并行。逐痰應整體辨治，而青光眼患者應偏痰熱為多。因此祛痰的同時多配伍能清清熱降火之品，如陳皮、半夏配伍大黃、黃芩。逐目中之痰應應用具有開竅作用的祛痰藥，以石菖蒲、僵蠶、天麻為代表。

5 補虛開玄法

基于玄府貴開的特性，若玄府因虛而自閉，單投以補益之藥，補玄可能會出現(xiàn)效慢甚或因滋膩而使閉郁加重，因此在補益的同時應注重啟玄府之開，而不能單用補藥。酌情加入開通玄府之品，且應為直接開通玄府之品：如麝香、沉香、石菖蒲等芳香開竅藥或如細辛、羌活、白芷等辛散宣發(fā)藥[23]，“補必兼通”，才可更有效地補虛開玄。陳達夫在治療因精虧神敗、目中玄府衰竭自閉的青盲眼病時，以駐景丸加減方加細辛正體現(xiàn)了這一思想。這對氣陰兩虛或肝腎虧虛，精氣血虧耗的中晚期、慢性期青光眼患者，在投補益劑時具有重要的借鑒意義。

6 活血利水開玄法

青光眼患者往往表現(xiàn)為神水淤積的臨床特點，任何因素引起玄府閉塞大多可導致神水淤積。水淫玄府，又更加加重玄府之閉塞。高眼壓型青光眼患者的首診治療方式離不開降眼壓。因此在用藥時尤其需要注意配伍利水滲濕藥以復玄府開通，標本兼治。常用的方劑及藥物有五苓散、車前子、滑石等。彭清華在其研究中發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性閉角型青光眼患者不僅存在“水?！?，還存在血小板聚集性增強、血液的黏滯性增加、血流速度緩慢、血液高凝等血瘀證的病理變化[24]。因此在青光眼的開玄治療上，還需重視活血開玄。常用的活血藥有：川芎、當歸、紅花、赤芍等。而血瘀證病因復雜，常寒熱虛實相間，痰濁瘀血并見[3]，故單用活血藥作用有限。羅再瓊認為風藥因善行氣血，疏通經(jīng)絡而有開啟玄府，活血化瘀的作用[25]。因此活血開玄應配伍風藥。青光眼的對癥治療可選用活血利水開玄法。

結 語

中醫(yī)玄府理論自應用于眼病的治療以來，獲得了學科領域?qū)＜业某浞挚隙?，也獲得了長足的發(fā)展和豐富。青光眼的病機為玄府閉塞，從而導致房水流通不暢及視神經(jīng)的損害，根據(jù)引起青光眼之玄府閉塞的原因不同，靈活選用不同開玄方法，去其病因。在玄府理論的指導下，青光眼的中醫(yī)臨床用藥也更注重開玄的思想，便與原來的純補純泄或方中無開玄之品有別。相信隨著玄府理論的進一步發(fā)展，開玄的思想將會更好地應用于青光眼的治療，為準確用藥及創(chuàng)新有效方劑提供新的思路，從而提高中醫(yī)藥對青光眼的臨床療效。