李 肖，劉瑞霞

高血壓性心臟病是長期高血壓引起的心臟負(fù)荷增高導(dǎo)致的心臟病，病情嚴(yán)重，猝死率高，盡早診斷及治療對(duì)其預(yù)后及生存率有重要影響。洪善貽教授認(rèn)為肺氣是推動(dòng)心血運(yùn)行的動(dòng)力，肺部感染會(huì)加重心肌耗氧量及機(jī)體代謝率，損耗肺氣，導(dǎo)致心血鼓動(dòng)無力，出現(xiàn)氣虛血瘀，進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)[1]，誘發(fā)高血壓性心臟病急性加重，嚴(yán)重者可誘發(fā)心力衰竭，使病人的病情更復(fù)雜、病程更加長、治療更難?，F(xiàn)將劉瑞霞教授在運(yùn)氣指導(dǎo)下用戊戌年主方麥門冬湯合升降散治療高血壓性心臟病合并肺部感染1例報(bào)道如下。

1 病例資料

病人，女，主訴：反復(fù)發(fā)作性憋喘7 d，加重1 d。病人既往冠心病、高血壓病史。2019年1月18日前后無明顯誘因突然出現(xiàn)憋喘、胸悶，先后于山東省中醫(yī)院急診科、老年醫(yī)學(xué)科就診，胸部CT、顱腦CT見硬膜下出血術(shù)后、肺部感染、肺不張及雙側(cè)胸腔積液。心臟彩超顯示：左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)66%，符合高血壓型心臟病超聲改變，主動(dòng)脈瓣鈣化并中度關(guān)閉不全，二尖瓣中度關(guān)閉不全，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，左室充盈異常。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.38×109/L，中性粒細(xì)胞百分比75.3%，淋巴細(xì)胞百分比18.8%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.78×1012/L，血紅蛋白113 g/L，紅細(xì)胞比容24.1%，血小板計(jì)數(shù)171×109/L，血漿纖維蛋白原4.47 g/L，血漿D-二聚體0.88 μg/mL，血鉀3.55 mmol/L，血鈉131 mmol/L，血氯89 mmol/L，肌酸激酶41 U/L，肌酸激酶同工酶9 U/L，乳酸脫氫酶348 U/L，肌鈣蛋白I 0.16 ng/mL，B型腦利鈉肽前體330.5 ng/mL。西醫(yī)診斷：肺部感染、胸腔積液、肺不張、高血壓性心臟病；中醫(yī)診斷：喘證，熱盛傷陰證。予抗感染、化痰平喘、營養(yǎng)心肌等常規(guī)治療，中藥以瀉肺平喘、活血化瘀、潤腸通便為主。2019年1月29日心電圖檢測結(jié)果顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段上抬1.5 mV，不排除心肌梗死。予抗凝、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等常規(guī)西醫(yī)治療。

2019年1月30日病人癥狀未見明顯緩解，見陣發(fā)性憋喘、胸悶加重，呈嘆氣樣呼吸，面色萎黃，形體衰憊，臥于床榻，不能坐起及行走，動(dòng)則氣喘，語聲微弱，納食一般，眠差，大便數(shù)日未行，小便可，舌體短縮，舌紅絳，苔焦黑而燥，脈弦細(xì)無力。雙肺呼吸音低，雙肺可聞及散在濕啰音。予麥門冬湯合升降散加減，組方：白芷20 g，淡竹葉15 g，石膏30 g，蜜桑白皮15 g，蜜紫菀15 g，清半夏9 g，太子參15 g，麥冬60 g，大黃6 g，蟬蛻6 g，片姜黃6 g，炒僵蠶9 g。

服麥門冬湯合升降散加減第1劑后，病人排出大量黑色大便， 諸癥狀均減輕，憋喘、胸悶未復(fù)發(fā)作，嘆氣樣呼吸緩解，行心電圖較前明顯好轉(zhuǎn)，舌體可正常伸長，能獨(dú)立坐于病床上。2019年2月2日病人好轉(zhuǎn)出院，繼服麥門冬湯，半年后隨訪病人可于家中自行行走，胸悶憋喘癥狀偶有發(fā)作，未再加重。

2 討 論

運(yùn)氣辨治是借天地五運(yùn)六氣之理論，辨人身五臟六腑之疾，“先立其年，以明其氣，金木水火土運(yùn)行之?dāng)?shù)，寒暑燥濕風(fēng)火臨御之化?！薄秲?nèi)經(jīng)》曰：“人稟天地之氣生，四時(shí)之法成”，現(xiàn)在越來越多的研究證明，五運(yùn)六氣可影響先天胎孕稟賦、后天體質(zhì)及發(fā)病傾向[2]。病人生于乙丑年，歲運(yùn)少金，《三因極—病證方論》中提到：“遇六乙年，從革之紀(jì)，歲金不及，炎火盛行，民病肩背瞀重，鼽嚏?！狈谓鸩蛔?，易受心火克伐，病舍于肩背膺脅，易發(fā)肩背胸脅部與心肺火熱有關(guān)的疾病。

當(dāng)人步入老年，“臟腑由盛轉(zhuǎn)衰，形氣漸虛”，肺、脾、腎三臟虛弱，衛(wèi)外功能下降，易受外邪侵襲。病人此次發(fā)病于戊戌年與己亥年交接之時(shí)，《素問·氣交變大論》中提到：“凡遇六戊年，赫曦之紀(jì)，歲火太過，炎暑流行，肺金受邪，民病瘧，少氣咳喘，血溢泄瀉，嗌燥耳聾，中熱，肩背熱甚，胸中痛，脅支滿，背髀并兩臂痛，身熱骨痛，而為浸淫?！薄端貑枴ちo(jì)大論》云：“其運(yùn)熱，其化暄暑郁燠，其變炎烈沸騰，其病熱郁?！睆?qiáng)烈的火氣使萬物像烈焰一樣躁動(dòng)不安，火灼肺金，氣陰虧耗明顯，爍液為痰，阻塞氣道，清肅失司，則見少氣咳喘，火熱亢盛則舌紅絳；舌苔焦黑燥裂且厚膩，乃邪熱亢盛，濕濁化燥傷陰的表現(xiàn)；舌體短縮為熱灼筋痿的危重證候，以上均為火熱亢盛，熱傷陰液的表現(xiàn)。清代醫(yī)家繆問曰：“歲火太過……此而不陰陽并補(bǔ)，則金敗水竭，火無所畏，多將熇熇矣?！薄端貑枴ぬ煸o(jì)大論》曰：“甲己之歲，土運(yùn)統(tǒng)之?！薄凹汉ブ?，厥陰主之?！奔汉ツ隁q運(yùn)為土運(yùn)，厥陰風(fēng)木司天，木克土，為氣盛運(yùn)衰之年，故為厥陰風(fēng)木之氣所主，全年氣候變化劇烈，雨水較少，易出現(xiàn)干燥、高溫等極端天氣[3]。己亥年一之氣主氣厥陰風(fēng)木，客氣陽明燥金，風(fēng)又可煽火忤金，更傷及肺津，熱邪與腸中糟粕相結(jié)而成腑實(shí)內(nèi)結(jié)，導(dǎo)致痞滿燥實(shí)的腑實(shí)證，則見大便數(shù)日未行。

麥門冬湯是六戊年的運(yùn)氣方，《三因極—病證方論》：“治肺經(jīng)受熱，上氣咳喘……胸脅滿，痛連肩背，兩臂膊疼，息高?！狈街幸郧宸螣幔a(bǔ)肺陰為主，清代名醫(yī)王旭高解釋該方：“是方以麥門冬補(bǔ)肺之陰，鐘乳補(bǔ)肺之陽，人參補(bǔ)肺之正氣，此三味先為運(yùn)籌帷幄，保守中軍。然后用桑皮、紫菀之苦以泄之，白芷、半夏之辛以瀉之，甘草緩之，竹葉清之，姜棗散寒養(yǎng)血，此數(shù)味者，是為斬將搴旗之師也?！比角宥恢劣谶^寒，溫而有助潤澤，宣泄肺熱，益氣生水補(bǔ)肺陰，減輕炎火對(duì)肺金的克伐，又能補(bǔ)充已傷之陰液。

肺氣以降為和，大腸以通為用，二者“通”與“降”互相依存、互為因果。肺部邪熱稽留于內(nèi)，不能及時(shí)有效去除，則會(huì)導(dǎo)致腸胃燥結(jié)，久之陽明腑實(shí)，導(dǎo)致中氣郁滯，上焦之氣不能下降，又影響肺氣宣降功能，如此循環(huán)往復(fù)，更加重病情。張子和云：“腑氣不通，則邪無出路，必升降廢息；出入廢，則神機(jī)滅，升降息，則氣立孤危?！标柮鞲瓕?shí)若不及時(shí)釜底抽薪，泄熱通便，持續(xù)多日大便不得下，恐耗損真陰，且阻滯氣機(jī)升降，病情兇險(xiǎn)，西醫(yī)研究表明，陽明腑實(shí)證和全身炎癥反應(yīng)互相促進(jìn)、重疊，共同作用，可引發(fā)休克、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)，最終導(dǎo)致死亡[4]。病人病發(fā)于肺，已出現(xiàn)大便多日未行，燥屎內(nèi)結(jié)，若不及時(shí)通導(dǎo)腸腑，恐繼續(xù)影響上焦肺宣降及心血運(yùn)行，故治療需通腑攻邪通中焦氣機(jī)，恢復(fù)脾升胃降，上下皆通，氣機(jī)則自然升降。升降散出自楊栗山《傷寒瘟疫條辨》，治溫病“表里三焦大熱，其證治不可名狀者。”升降散愈病的關(guān)鍵在于“升降”二字?！逗疁貤l辨》：“僵蠶、蟬蛻能夠升陽中之清陽；姜黃、大黃能夠降陰中之濁陰?！睏罾跎街^其：“一升一降，內(nèi)外通和而雜氣之流毒頓消矣……以升清降濁，調(diào)暢三焦氣機(jī)”[5]。李佃貴教授認(rèn)為升降散能夠宣上導(dǎo)下，清升濁降，使氣機(jī)暢通，給濁毒以出路[6]。而升降散并不僅局限于治療溫病，國醫(yī)大師李士懋《相濡醫(yī)集》[7]記載：“余用升降散，主要掌握郁熱這一關(guān)鍵，凡有郁熱者，不論外感內(nèi)傷，內(nèi)外兒婦各科皆用之，不局限于治溫的狹窄范圍?！鄙瞪⒁哉{(diào)暢上、中、下三焦氣機(jī)為主,兼泄熱攻下。《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“一竅通，則諸竅皆通；大官通，則百官皆通。”病人宿便下，大便得以通暢，則上下皆通。

本例病人為老年女性，年老體弱，大便多日未行，舌紅絳，舌苔焦黑燥裂，舌體短縮，在病程中已形成陽明實(shí)熱亢盛、少陰津液虧虛之候，即金敗土燥水竭。雖見表情倦怠，形體衰憊，動(dòng)則氣喘，語聲微弱等一派虛弱之候，但大便數(shù)日未行，《醫(yī)宗必讀》有云：“大實(shí)有羸狀，至虛有盛候?！贝藭r(shí)陽明燥實(shí)若不速去，少陰陰精勢必大傷，病情危急，宜峻下之劑迅速祛除燥屎，以釜底抽薪，保存陰津，方可轉(zhuǎn)危為安。正如陸九芝所云：“病至此下之則愈，不下則危，遲則雖下亦危，不下必危矣，下法之當(dāng)急如此?！鄙瞪⒁哉{(diào)暢上、中、下三焦氣機(jī)為主，不似承氣湯類峻猛，且兼有“清升濁降”之功，對(duì)于不耐攻伐的老年人更為穩(wěn)妥。然而攻下通腑之功有余，而乏滋水養(yǎng)陰之效，對(duì)機(jī)體欲耗竭之陰無法及時(shí)補(bǔ)救，瀉下時(shí)水分隨燥糞外溢，必又重傷陰液，因此需加滋陰生津藥物扶正固本。不可獨(dú)用升降散攻伐。故運(yùn)用運(yùn)氣方麥門冬湯與升降散合用，通導(dǎo)與滋陰生津同步進(jìn)行，病人服用中藥僅一劑后通下大量黑色宿便，腑實(shí)便閉得通, 氣機(jī)壅遏得開，欲竭之陰得補(bǔ)，故諸癥狀減輕。