牛 強，游婷婷，李 波

糖尿病作為臨床慢性疾病中較為常見的一類，可因胰島素分泌障礙或遺傳缺陷、內(nèi)分泌疾病、病毒感染等生物作用使機體長期處于高血糖狀態(tài)，并進一步對機體心臟、腎臟、眼、血管及神經(jīng)等多種組織產(chǎn)生損傷[1-2]，引發(fā)相關(guān)組織器官功能障礙，對病人整體健康造成嚴(yán)重危害。在糖尿病病人的諸多并發(fā)癥中，糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)發(fā)病率相對較高，相關(guān)研究指出，國內(nèi)60%左右住院治療的2型糖尿病(T2DM)病人合并有DPN[3-4]，病人可表現(xiàn)出肢體痛覺過敏、感覺減退等感覺異常，癥狀多出現(xiàn)于下肢，造成行走或站立中足部位置異常，影響日?；顒?，嚴(yán)重者可發(fā)展為糖尿病足。DPN發(fā)病早期較為隱匿，約一半病人無明顯癥狀表現(xiàn)，目前臨床針對該病的診斷多需綜合癥狀表現(xiàn)、肌電圖檢查來完成，血清生化指標(biāo)應(yīng)用較少[5-6]。近年來，相關(guān)研究指出，糖尿病病人神經(jīng)病變可能與氧化應(yīng)激反應(yīng)、血管損傷有關(guān)[7-8]，而胱抑素C(Cys-C)作為半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族成員，除可作為腎功能評估指標(biāo)外，亦可參與同型半胱氨酸(Hcy)代謝過程，促進機體氧化應(yīng)激反應(yīng)及血管內(nèi)皮損傷，但有關(guān)其與神經(jīng)病變的研究較少。本研究進一步探究T2DM合并DPN病人血清Cys-C表達與肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2021年11月于我院接受治療的118例T2DM病人作為研究對象，根據(jù)DPN并發(fā)情況將其分為合并DNP組(61例)和單純T2DM組(57例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》中T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②合并DNP病人符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》中DNP診斷標(biāo)準(zhǔn)；③于本院接受住院治療，并接受相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在頸椎及腰椎退行性變、椎管狹窄、神經(jīng)根壓迫等原因引發(fā)的神經(jīng)病變；②吉蘭-巴雷綜合征；③存在淋巴管炎、靜脈栓塞等血管性病變者；④存在肝腎功能障礙或惡性腫瘤者；⑤藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。本研究符合赫爾辛基人體試驗準(zhǔn)則要求。

1.2 方法 于病人入院后24 h內(nèi)收集空腹靜脈血3 mL，經(jīng)3 500 r/min離心處理10 min后，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒測定血清Cys-C水平，具體步驟如下：在特異性抗體球蛋白孔位加入包被緩沖液進行稀釋，將濃度降至6 μg/mL，隨后在37 ℃下水浴3 h，結(jié)束后除去包被液，開始磷酸緩沖鹽溶液(PBS)洗滌，每次洗滌5 min，持續(xù)洗滌3次，隨后加入酶標(biāo)特異性抗體溶液，在37 ℃下作用2 h，結(jié)束后對凹孔進行PBS洗滌，每次洗滌5 min，持續(xù)洗滌3次，隨后加入底物溶液0.2 mL，持續(xù)反應(yīng)30 min，反應(yīng)結(jié)束后注入0.05 mL終止劑，采用酶標(biāo)比色計檢測血清Cys-C水平。在23 ℃室溫下采用美國Nicolet(AT2+6 amplifier)多通道肌電圖誘發(fā)電位儀檢測病人左右兩側(cè)正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度(SCV)、正中神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度(MCV)、腓總神經(jīng)SCV、腓總神經(jīng)MCV，取兩側(cè)參數(shù)平均值。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組基線資料、血清Cys-C水平及肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)，分析T2DM合并DPN病人血清Cys-C與肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)的相關(guān)性，評估血清Cys-C與神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)對T2DM病人DPN并發(fā)情況的預(yù)測效能。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，合并DNP組糖尿病病程長于單純T2DM組(P<0.05)，收縮壓高于單純T2DM組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組血清Cys-C水平及神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)比較 合并DNP組血清Cys-C水平均明顯高于單純T2DM組(P<0.05)，正中神經(jīng)SCV、正中神經(jīng)MCV、腓總神經(jīng)SCV、腓總神經(jīng)MCV均明顯低于單純T2DM組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血清Cys-C水平及神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)比較(±s)

2.3 T2DM合并DNP病人血清Cys-C水平與神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析表明，血清Cys-C水平與正中神經(jīng)SCV、正中神經(jīng)MCV、腓總神經(jīng)SCV、腓總神經(jīng)MCV均呈負相關(guān)(P<0.05)。詳見表3。

表3 T2DM合并DNP病人血清Cys-C水平與神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)的相關(guān)性分析

2.4 血清Cys-C水平與肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)對T2DM病人并發(fā)DPN的預(yù)測效能 ROC曲線分析顯示，血清Cys-C、正中神經(jīng)SCV、正中神經(jīng)MCV、腓總神經(jīng)SCV、腓總神經(jīng)MCV預(yù)測T2DM病人并發(fā)DPN的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.749，0.819，0.872，0.821，0.836，截斷值分別為1.51 mg/L、53.60 m/s、50.76 m/s、47.20 m/s、43.07 m/s，聯(lián)合診斷AUC可達到0.977，預(yù)測效能優(yōu)于單項指標(biāo)。詳見表4、圖1。

表4 血清Cys-C水平與肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)對T2DM病人并發(fā)DPN的預(yù)測效能

圖1 血清Cys-C水平與神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)預(yù)測T2DM病人并發(fā)DPN的ROC曲線

3 討 論

DPN作為糖尿病病人諸多并發(fā)癥中較多見的一類，其發(fā)病與血管損傷情況、代謝狀態(tài)紊亂、神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)不佳等多種因素相關(guān)，發(fā)病后可進一步引起下肢感染、足潰瘍、壞疽[10-11]，處理不及時，病人可能面臨截肢風(fēng)險。但DPN癥狀較為隱匿，部分病人發(fā)病早期無明顯自覺癥狀，待臨床癥狀出現(xiàn)后已形成不可逆性周圍神經(jīng)病變，加大治療難度，故探尋早期預(yù)測DPN的生化指標(biāo)十分必要。

DPN發(fā)病主要原因仍為糖尿病病人體內(nèi)長期存在的高血糖狀態(tài)，然而，其發(fā)病機制尚未得到統(tǒng)一定論，大部分學(xué)者認為DPN屬于多因素共同影響產(chǎn)生的病變，可能涉及氧化應(yīng)激反應(yīng)及血管內(nèi)皮損傷等多個生理過程[12]。循環(huán)中的Cys-C僅可在腎臟中被清除，其血清表達水平可在一定程度上反映腎小球濾過情況，在早期評估腎小球濾過功能障礙中較為敏感[13]。另一方面，Cys-C可通過與組織蛋白酶、Hcy的相互作用參與部分心血管疾病形成過程及Hcy代謝過程，而Hcy作為含巰基氨基酸，可對機體血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生損傷，并促進損傷部位血管平滑肌的增生，使血栓調(diào)節(jié)因子表達水平上升，進而加重糖蛋白、脂質(zhì)在血管壁的沉積情況，增加冠心病、動脈硬化發(fā)生風(fēng)險；此外，其亦參與糖尿病病人慢性并發(fā)癥發(fā)生過程[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，合并DNP組血清Cys-C水平高于單純T2DM組，提示T2DM病人神經(jīng)損傷可能與血清Cys-C水平上升有關(guān)。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，T2DM合并DNP病人血清Cys-C水平與SCV、MCV等神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)呈負相關(guān)，而經(jīng)ROC曲線進一步分析證實，血清Cys-C預(yù)測T2DM病人DPN并發(fā)情況的AUC為0.749，具備良好的預(yù)測效能，說明此類病人血清Cys-C水平與其上下肢神經(jīng)傳導(dǎo)損傷密切相關(guān)。血清Cys-C水平升高不但可反映腎小球濾過率，亦可加重機體炎癥反應(yīng)，對部分Hcy分解酶產(chǎn)生抑制作用，增加Hcy濃度，從而促進過氧化氫生成，加重機體氧化應(yīng)激反應(yīng)及內(nèi)皮損傷；同時，在高Hcy濃度狀態(tài)可抑制一氧化氮合酶表達，通過減少一氧化氮合成來降低內(nèi)皮依賴性血管舒張反應(yīng)，從而使血管內(nèi)細胞因子分泌水平增高，繼而引發(fā)凝血功能紊亂、加重神經(jīng)纖維缺血性損傷[15]。而隨著神經(jīng)損傷加重，機體神經(jīng)蛋白質(zhì)合成及神經(jīng)軸索轉(zhuǎn)運均可出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致各項肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)降低。

目前，臨床針對糖尿病病人神經(jīng)病變的主要檢查手段仍為神經(jīng)肌電圖檢查，檢查中主要通過評估肢體感覺、運動神經(jīng)傳導(dǎo)功能來判斷病人神經(jīng)病變發(fā)生情況[16]，其中較為常用的指標(biāo)為正中神經(jīng)與腓總神經(jīng)等部位的SCV、MCV，可反映病人上下肢神經(jīng)傳導(dǎo)功能。本研究中，合并DNP組正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)更低，提示T2DM病人并發(fā)DNP后可伴隨明顯的上下肢神經(jīng)傳導(dǎo)減退。而經(jīng)ROC曲線進一步分析發(fā)現(xiàn)，正中神經(jīng)SCV、正中神經(jīng)MCV、腓總神經(jīng)SCV、腓總神經(jīng)MCV預(yù)測T2DM病人并發(fā)DPN的AUC分別為0.819，0.872，0.821，0.836，截斷值分別為53.60 m/s、50.76 m/s、47.20 m/s、43.07 m/s，相較于血清Cys-C均具備更良好的預(yù)測效能，提示正中神經(jīng)SCV、MCV與腓總神經(jīng)SCV、MCV等神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)可有效預(yù)測T2DM病人DPN并發(fā)情況。T2DM病人體內(nèi)長期存在的高血糖狀態(tài)可使葡萄糖旁路代謝激活，從而經(jīng)特定旁路通路代謝多余糖分，在醛糖還原酶的作用下形成山梨醇，還原型輔酶Ⅱ作為該催化過程中的輔酶，在大量消耗后可導(dǎo)致一氧化氮合成不足，或減少谷胱苷肽生成，均可造成自由基大量產(chǎn)生、血管內(nèi)血流量降低，最終加重神經(jīng)損傷[17]；此外，病人血糖水平異常狀態(tài)可使蛋白質(zhì)非酶促化反應(yīng)加重，進而促進糖基化終末產(chǎn)物生成，而隨著這種產(chǎn)物在神經(jīng)軸索及髓鞘的沉積，氧自由基基團對神經(jīng)組織的損傷加重，軸索逆行轉(zhuǎn)運均可受到明顯負面影響，使神經(jīng)細胞蛋白質(zhì)合成出現(xiàn)障礙，最終導(dǎo)致軸索變性[18]。

綜上所述，T2DM合并DPN病人上下肢神經(jīng)傳導(dǎo)受損表現(xiàn)較為明顯，同時可見血清Cys-C水平異常上升，臨床可利用Cys-C指標(biāo)及傳統(tǒng)肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)來預(yù)測T2DM病人DPN發(fā)生情況。