趙易芾，趙建國，杜俊芳

棘突壓痛綜合征是天津市名中醫(yī)趙建國教授根據(jù)30余年臨證，發(fā)現(xiàn)的一類主因脊柱及周圍韌帶局部出現(xiàn)非細(xì)菌性炎癥導(dǎo)致棘突周邊組織水腫壓迫或變性、粘連反應(yīng)性刺激相應(yīng)神經(jīng)根、動(dòng)靜脈、脊髓或自主神經(jīng)等，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能紊亂癥狀或神經(jīng)官能癥等，引起所支配相應(yīng)臟器出現(xiàn)相關(guān)感覺異常的一系列癥候[1]。趙建國教授治療2例以胃脘部不適為主要癥狀的棘突壓痛綜合征病人，取得較明顯效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資 料

病例[1]病人，女，54歲，2019年11月26日初診，主訴：胃脘部冷感3年?，F(xiàn)病史：3年前主因“淌冷水”受寒致腹瀉1周，后現(xiàn)胃脘部及肩背部冷感，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，未予明確診斷，予中藥湯劑、熏蒸間斷治療2年，癥狀未見緩解?，F(xiàn)癥：胃脘及后背自覺涼感，納可，寐欠安，輾轉(zhuǎn)難入眠，醒后難再眠，大便2～4 d一行，質(zhì)干，小便可，舌暗苔薄白，脈沉數(shù)。既往體健，否認(rèn)其他病史。否認(rèn)食物及藥物過敏。平素性溫和，無飲食偏嗜，否認(rèn)吸煙飲酒，已絕經(jīng)3年。查體：腹平軟，無壓痛、反跳痛，腹部及背部皮溫較四肢無明顯差異，棘突下凹陷壓痛：胸椎T5～T8(+)。西醫(yī)診斷：棘突壓痛綜合征，中醫(yī)診斷：寒濕痹病。方藥：威靈仙15 g，羌活15 g，獨(dú)活15 g，秦艽15 g，酒蓯蓉30 g，當(dāng)歸30 g，酸棗仁15 g，蓮子心10 g，合歡花15 g，干姜8 g。7劑，每日1劑，水煎服，上下午分服。中成藥新癀片，每次2片，每日2次。同時(shí)囑以避免對壓痛棘突部位進(jìn)行針刺、按摩等刺激治療，保證該節(jié)段脊柱靜養(yǎng)。7 d后未復(fù)診，1個(gè)月后電話隨訪，病人自訴5 d后癥狀明顯緩解，第11天癥狀消失未再發(fā)，3個(gè)月后電話隨訪訴未再發(fā)。

按語：《中藏經(jīng)·論痹第三十三》有云：“痹者，閉也。五臟六腑感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁?！北静〔∪嗽焱鈦砗疂裰扒忠u，經(jīng)脈痹阻，陽氣阻遏，發(fā)為痹病。《醫(yī)學(xué)心悟》記載：“治著痹者，燥濕為主，而以祛風(fēng)散寒佐之?！惫识揭酝`仙、羌活、獨(dú)活、秦艽，祛風(fēng)勝濕，暢寒水之郁以暢氣，復(fù)陽氣之通調(diào)、臟腑之濡養(yǎng)；干姜助陽以去臟腑沉寒。病人大便秘結(jié)，以酒蓯蓉“滑以祛著，咸以軟堅(jiān)，蕩滌宿垢”，加生當(dāng)歸潤腸胃、通閉順氣、降逆生津。又因血不歸脾而睡臥不寧，魂不得藏而放不得眠，故用酸棗仁大補(bǔ)心、安和五臟，蓮子心清心除煩，合歡花舒郁暢氣，共安神魂。棘突壓痛綜合征病人，主因脊柱周邊局部風(fēng)濕活動(dòng)，故以中成藥物新癀片輔助治療，一方面，非甾體類抗炎藥吲哚美辛抑制炎癥，另一方面，牛黃、腫節(jié)風(fēng)、三七、珍珠層粉等藥物可清熱解毒、活血通絡(luò)。同時(shí)囑以避免刺激風(fēng)濕活動(dòng)部位脊柱，以免加重局部炎癥及水腫而延長病情。

病例[2]病人，女，56歲，2020年9月23日初診，主訴：脘腹疼痛伴食欲不佳5月?，F(xiàn)病史：5個(gè)月前主因情緒激動(dòng)后現(xiàn)脘腹疼痛伴不欲飲食，自行于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查腹部彩超、腹部CT、生化全項(xiàng)等未見異常，胃鏡提示淺表性胃炎，診斷為胃炎，予西藥、中藥湯劑治療，癥狀未見明顯緩解。現(xiàn)癥：脘腹墜痛感持續(xù)發(fā)作，無便意，食欲差不欲飲食，呃逆間發(fā)。寐欠安，眠淺易醒，不欲飲水，小便量少色黃，大便2～4 d一行，質(zhì)干結(jié)，量少。舌紅，苔白厚膩，舌體胖，脈沉滑細(xì)弱。既往體健，否認(rèn)其他病史。否認(rèn)食物及藥物過敏。平素易緊張，無飲食偏嗜，否認(rèn)吸煙飲酒，已絕經(jīng)4年。查體：腹平軟，無壓痛、反跳痛，棘突下凹陷壓痛[胸椎T5～T7(+)]。西醫(yī)診斷：棘突壓痛綜合征，中醫(yī)診斷：脾濕痹病。方藥：威靈仙15 g，羌活15 g，僵蠶10 g，絡(luò)石藤30 g，烏梢蛇10 g，酒蓯蓉30 g，當(dāng)歸30 g，炒白術(shù)30 g，千年健 30 g，甘草 10 g。7劑，每日1劑，水煎服，上下午分服。次日晨起服用潑尼松3片，連服5 d。7 d后未復(fù)診，1個(gè)月后電話隨訪，2 d后癥狀明顯緩解，第6天癥狀消失未再發(fā)，3個(gè)月后電話隨訪訴未再發(fā)。

按語：《四圣心源》曰：“水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風(fēng)生?！薄胺残母固弁矗室蛩翝?，木氣郁沖所致?！北静〔∪似⑺赜袧瘢\(yùn)化失司，致肝疏泄失利，氣機(jī)不得宣泄，郁而為脹痛，加之濕為陰邪，性質(zhì)纏綿粘膩，故而久而不得以愈?！稖罕静荨酚性疲骸靶g(shù)主風(fēng)寒濕痹，補(bǔ)土生液，助脾之輸轉(zhuǎn)而利水，為除痹圣藥，補(bǔ)脾氣，行濕痰之神品”，故以白術(shù)、威靈仙、羌活祛濕燥涂，加以千年健辛溫走竄之功而宣通經(jīng)絡(luò)，僵蠶、烏梢蛇、絡(luò)石藤通經(jīng)活絡(luò)、助暢氣機(jī)，酒蓯蓉、生當(dāng)歸潤腸通便?！稖罕静荨吩疲骸案什葜魑迮K六腑寒熱邪氣，理臟腑陰陽之正氣，以除寒熱陰陽之邪氣，調(diào)和臟腑，通貫陰陽”，故以甘草健運(yùn)脾氣。棘突壓痛綜合征病人，主因脊柱周邊局部風(fēng)濕活動(dòng)，故對于自覺癥狀嚴(yán)重者，可短期使用較高激素沖擊治療，以減少炎性活動(dòng)而緩解癥狀。同時(shí)囑以避免刺激風(fēng)濕活動(dòng)部位脊柱，以免加重局部炎癥及水腫而延長病情。

2 討 論

由于本病以胃部不適為主要癥狀，極易被誤診為胃炎、消化性潰瘍等消化道疾病。本病雖有明顯消化道癥狀，但消化科查體及輔助檢查或無明顯陽性體征，或陽性體征與癥狀不相符，且消化科常規(guī)對癥治療效果極差，而胸椎T6～T8棘突下凹陷均存在明顯壓痛不適，加之病人多有潛在無菌性炎癥長期刺激的病史[1]，臨床可以診斷為棘突壓痛綜合征。

脊神經(jīng)神經(jīng)根穿行椎間孔時(shí)，附著于孔周圍的骨膜上[2]，因此棘突周邊一旦遭無菌性炎癥侵襲，便易造成組織水腫壓迫或炎癥刺激、粘連神經(jīng)根、動(dòng)靜脈或脊髓而繼發(fā)相應(yīng)刺激性癥狀[3]。分布至胃部的交感神經(jīng)的節(jié)前纖維起源于脊髓T6～T8節(jié)段的中間外側(cè)核并伴隨相應(yīng)脊神經(jīng)前根穿過交感干，而內(nèi)臟感覺纖維胞體在該節(jié)段脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)走行在交感神經(jīng)中[4]。因此，傳導(dǎo)胃部痛覺纖維和傳導(dǎo)相應(yīng)區(qū)域皮膚痛覺纖維便進(jìn)入同一或相鄰脊髓節(jié)，或與同一后角感覺神經(jīng)元發(fā)出突觸形成通路傳導(dǎo)沖動(dòng)[4]。此節(jié)段內(nèi)來自脊神經(jīng)、自主神經(jīng)與其內(nèi)行的內(nèi)臟感覺纖維的興奮沖動(dòng)共同由相同纖維經(jīng)脊髓丘腦側(cè)束上行至丘腦，最后到達(dá)大腦皮質(zhì)感覺中樞。因此，不難看出，自覺胃部的疼痛、涼感等異常感覺癥狀，不僅可以因?yàn)閮?nèi)臟器官發(fā)生病變時(shí)通過內(nèi)臟一軀體反射通路所傳導(dǎo)產(chǎn)生的意識(shí)，亦可以由于相應(yīng)節(jié)段脊柱周邊出現(xiàn)無菌性炎癥而造成組織水腫壓迫或變性、粘連反應(yīng)性刺激相應(yīng)神經(jīng)根、動(dòng)靜脈、脊髓等引起的神經(jīng)功能紊亂或神經(jīng)官能癥等。本病屬于中醫(yī)痹病。經(jīng)絡(luò)溝通內(nèi)外，加強(qiáng)內(nèi)之臟腑和外之皮肉聯(lián)系，將人體內(nèi)外聯(lián)系成一個(gè)有機(jī)的整體。督脈為“陽脈之?！薄翱偠街T陽”，因此，與全身經(jīng)絡(luò)臟腑產(chǎn)生了密不可分的關(guān)系。在棘突壓痛綜合征胃型病人臨床查體第六、七胸椎棘突下按壓疼痛點(diǎn)，正是督脈中健脾調(diào)中作用的靈臺(tái)、至陽穴位。而此病則正是當(dāng)正氣不足時(shí)，六淫之邪侵犯督脈，陽氣痹阻不暢，以致出現(xiàn)了相關(guān)臟腑感覺異常的癥狀。此類疾病的診斷應(yīng)當(dāng)包括：①主癥為胸悶、心悸、乏力、頭痛、胃脘疼痛或異常感覺等；②兼癥為關(guān)節(jié)疼痛、腰背痛、耳鳴等；③實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查可無與其相關(guān)異常，或陽性體征及結(jié)果與癥狀嚴(yán)重程度不符，或經(jīng)陽性結(jié)果相對應(yīng)疾病治療原則治療基本無效；④查體可見棘突相應(yīng)體表部位存在明顯壓痛；⑤排除其他疾病。同時(shí)本病應(yīng)與頸椎病、冠心病、心律失常、消化系疾病、棘突炎、胸腰椎小關(guān)節(jié)紊亂等疾病相鑒別。趙建國教授治療本病的主要方法：①消除病因，及時(shí)治療體內(nèi)存在慢性炎癥、急性感染，避免接觸過敏源；②局部休息，脊柱壓痛部位應(yīng)保持靜養(yǎng)，避免壓力性、刺激性治療；③西藥治療，癥狀較重者，酌情使用短期非甾體類抗炎藥，如尼美舒利等，或使用中西藥復(fù)方制劑新癀片；病情嚴(yán)重者可短期使用較高劑量激素沖擊治療[1]；④中藥治療，中藥湯劑應(yīng)在使用威靈仙、秦艽、羌活、獨(dú)活等祛濕通痹藥物為君、臣藥的基礎(chǔ)上，結(jié)合病人癥狀、舌脈辨證論治，配伍加減，則可明顯縮短病程。