石燕芳，張瑞娟，程 惠，伉 奕

輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)是常見的認(rèn)知功能損害，病人臨床表現(xiàn)介于正常和癡呆之間的過渡狀態(tài)。目前調(diào)查顯示，MCI在老年人中的發(fā)病率約為18.8%[1]，在我國發(fā)病率約為8.9%[2]，且MCI的患病率正隨著人口老齡化的加劇而上升。睡眠障礙是MCI的常見并發(fā)癥，不僅會導(dǎo)致MCI病情的進(jìn)一步發(fā)展，還嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。因此，進(jìn)一步明確MCI病人睡眠障礙發(fā)病的機(jī)制對MCI病人睡眠障礙防治具有積極臨床意義。海馬是構(gòu)成近記憶的重要結(jié)構(gòu)，海馬的體積能夠反映其病理狀態(tài)。有研究表明，海馬組織萎縮與認(rèn)知功能減退密切相關(guān)[3-4]。但目前海馬的病理生理改變在MCI睡眠障礙的發(fā)病中的具體作用尚不明確。本研究擬通過對比MCI病人的海馬體積，以進(jìn)一步明確海馬體積與MCI合并睡眠障礙的相關(guān)性。MCI可歸屬于中醫(yī)學(xué)“健忘癥”的范疇。近年來，中醫(yī)治療在MCI的早期干預(yù)方面取得了不錯進(jìn)展，如中藥方劑和針灸[5]。但針對MCI合并睡眠障礙治療尚缺乏研究，明確MCI合并睡眠障礙的中醫(yī)證候分型特征將有助于為臨床MCI合并睡眠障礙的治療提供理論依據(jù)和指導(dǎo)。本研究擬對MCI 合并睡眠障礙的中醫(yī)證候分型進(jìn)行分析，為中醫(yī)藥早期干預(yù)提供依據(jù)，從而提高臨床對MCI 合并睡眠障礙診治能力并有效改善病人癥狀和疾病預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年8月—2021年2月收治的MCI病人145例。MCI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①病人自訴有認(rèn)知功能減退，并經(jīng)知情者證實；②通過簡易智力狀況檢查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)檢查，文盲病人MMSE評分>17分，小學(xué)文化程度病人>20分，中學(xué)及以上文化程度病人>24分；③日常生活活動能力量表(Activities of Daily Living，ADL)評分在正常范圍(>60分)；④有足夠的視覺和聽覺分辨力接受神經(jīng)心理學(xué)測試。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～80歲；②符合MCI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③病人及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合完成研究過程中的各項量表調(diào)查的病人；②合并磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查禁忌證的病人；③合并其他原因可能引起認(rèn)知功能障礙的的病人，如濫用藥物、酗酒、腦器質(zhì)性病變、精神疾病等；④合并心、肝、腎、腦等重要臟器功能障礙病人；⑤失眠病程長于MCI病程病人。本研究經(jīng)我院倫理學(xué)委員會審核通過。

根據(jù)病人MCI亞型，將病人分為記憶型認(rèn)知功能障礙組(A組)和非記憶型認(rèn)知功能障礙組(B組)。其中A組123例(84.83%)，B組22例(15.17%)。A組、B組病人性別、年齡、病程、慢性病史以及文化程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 A組與B組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 睡眠障礙評定 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表[7]測評，包括入睡時間、睡眠障礙、睡眠時間、睡眠效率、睡眠質(zhì)量、催眠藥物、日間功能障礙7個方面，每項0～3分，總分>7分時判定存在睡眠障礙。

1.2.2 海馬體積測量 通過MRI采集病人海馬體積數(shù)據(jù)，所用儀器為3.0T Siemens Avanto掃描儀，數(shù)據(jù)采集均由同一名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師完成。對病人行頭顱常規(guī)MRI掃描和斜冠狀位掃描，斜冠狀位時垂直于海馬長軸，參數(shù)設(shè)置見表2。在圖像上勾畫出海馬邊界，該層面的海馬體積=計算面積×層厚，總的海馬體積等于各層面海馬體積之和，并采用矯正公式以消除個體顱腔對測量結(jié)果的影響：標(biāo)準(zhǔn)化值=測量值×平均顱腔體積/個體實際測量的顱腔體積。

表2 頭顱常規(guī)MRI掃描參數(shù)

1.2.3 中醫(yī)證候分型[8]MCI的中醫(yī)證候分型主要分為腎精不足型、痰濁阻竅型、瘀阻腦絡(luò)型、肝陽上亢型、氣血不足型。各型的主要臨床表現(xiàn)見表3。

表3 MCI的中醫(yī)辨證分型及主要臨床表現(xiàn)

1.3 觀察指標(biāo) ①分析不同MCI分型病人睡眠障礙的特點；②分析MCI合并睡眠障礙病人的海馬體積特點；③分析海馬體積大小與MCI合并睡眠障礙的相關(guān)性；④分析MCI合并睡眠障礙病人的中醫(yī)證候分型特點。

2 結(jié) 果

2.1 不同MCI分型病人睡眠障礙發(fā)生率比較 A組睡眠障礙發(fā)生率為80.49%，B組睡眠障礙發(fā)生率為40.91%，A組睡眠障礙發(fā)生率明顯高于B組(χ2=15.381，P<0.001)。詳見表4。

表4 不同MCI分型病人睡眠障礙發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.2 MCI合并睡眠障礙病人的海馬體積特點 將A組再分為A1組(合并睡眠障礙)和A2組(無睡眠障礙)，將B組再分為B1組(合并睡眠障礙)和B2組(無睡眠障礙)。左側(cè)、右側(cè)及總的海馬體積測量結(jié)果顯示，A1組左側(cè)、右側(cè)海馬體積及總海馬體積均較A2組明顯縮小(P<0.05)，而B1組與B2組海馬體積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與B1組及B2組比較，A1組左側(cè)、右側(cè)海馬體積及總海馬體積明顯縮小(P<0.05)。詳見表5。

表5 4組病人海馬體積比較(±s) 單位：cm2

2.3 海馬體積大小與MCI合并睡眠障礙的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析顯示，左側(cè)海馬體積(r=-0.586，P<0.001)、右側(cè)海馬體積(r=-0.452，P<0.001)以及總海馬體積(r=-0.622，P<0.001)均與MCI病人合并睡眠障礙呈負(fù)相關(guān)。

2.4 MCI合并睡眠障礙病人的中醫(yī)證候分型特點 中醫(yī)證候分型結(jié)果顯示，A1組中醫(yī)證候分型主要為痰濁阻竅型(占68.69%)和瘀阻腦絡(luò)型(占63.64%)，痰濁阻竅型、瘀阻腦絡(luò)型占比高于A2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B1組也以痰濁阻竅型與瘀阻腦絡(luò)型為主，但痰濁阻竅型、瘀阻腦絡(luò)型占比與B2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與B1組相比，A1組痰濁阻竅型比例更高(P<0.05)。詳見表6。

表6 4組病人中醫(yī)證候分型比較 單位：例(%)

3 討 論

目前針對MCI的研究主要集中于病人的認(rèn)知功能減退，對MCI病人常常合并的睡眠障礙未引起足夠重視。研究顯示，睡眠障礙可對認(rèn)知功能造成損害[9]，因此，睡眠障礙也是導(dǎo)致病人病情惡化的重要原因，且睡眠障礙給病人的生活質(zhì)量造成了極大的影響。已有研究表明，海馬體萎縮與MCI的發(fā)生有關(guān)[10-11]。本研究通過對比MCI病人的海馬體積，探究海馬體積與合并睡眠障礙的相關(guān)性。研究結(jié)果顯示，記憶型認(rèn)知功能障礙病人的左側(cè)、右側(cè)海馬體積及總海馬體積均小于非記憶型認(rèn)知功能障礙病人，這可能與海馬體積在記憶功能中的重要作用有關(guān)。B1組與B2組左側(cè)、右側(cè)海馬體積及總海馬體積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析其原因可能是本研究病例數(shù)太少而導(dǎo)致數(shù)據(jù)分析結(jié)果存在一定的偏倚。張丹偉等[12]的研究中對比了失眠障礙病人與健康者的海馬體積，結(jié)果顯示，失眠病人左側(cè)、右側(cè)及總的海馬體積均較健康者更小，且海馬體積與失眠病程呈負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果也顯示，MCI合并睡眠功能障礙病人左側(cè)、右側(cè)海馬體積及總海馬體積小于不合并睡眠障礙的病人，且海馬體積與合并睡眠障礙之間存在明顯的相關(guān)性。對此現(xiàn)象發(fā)生的機(jī)制暫無直接證據(jù)。但有研究表明，海馬體的糖皮質(zhì)激素受體分布較多，且?guī)煨啦〔∪说暮ｑR體積縮小與皮質(zhì)醇水平相關(guān)[13-14]，而夜間睡眠狀態(tài)較差的病人亦存在較高的皮質(zhì)醇水平[15-16]，故可論證認(rèn)為睡眠質(zhì)量下降的病人可能通過影響皮質(zhì)醇水平而間接導(dǎo)致了海馬體萎縮。因此，臨床上對海馬萎縮明顯的MCI病人更應(yīng)注重其是否伴有睡眠障礙并進(jìn)行積極干預(yù)，以延緩病情發(fā)展、提高病人生活質(zhì)量。

中醫(yī)在睡眠障礙的治療方面具有較好的療效，且副作用小，不產(chǎn)生依賴性，越來越多的睡眠障礙病人傾向于選擇中醫(yī)治療。本研究探討MCI合并睡眠障礙病人的主要中醫(yī)證候分型，結(jié)果顯示：MCI合并睡眠障礙病人的中醫(yī)證候分型主要是痰濁阻竅型、瘀阻腦絡(luò)型，與無睡眠障礙的病人比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在已有的中醫(yī)研究中，已經(jīng)指出痰瘀是導(dǎo)致失眠的重要病機(jī)。當(dāng)飲食失節(jié)，食肥甘厚膩過多，可導(dǎo)致痰熱釀生、痰熱擾心，影響精神，使夜臥不安；痰瘀形成之后可阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致失眠久不能愈。李楠等[17]的研究中分析了抑郁合并失眠病人的中醫(yī)證候，結(jié)果顯示，痰熱擾神、痰熱擾心兩型占較高的比例，指出痰、瘀、熱為主要致病因素。本研究結(jié)果顯示，痰濁、瘀阻是導(dǎo)致睡眠障礙發(fā)生的主要原因，與既往研究結(jié)果[17]相符。還有研究指出，痰邪也是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙發(fā)生的重要病機(jī)[18-19]。在《丹溪心法》中有言：“健忘，精神短少者多，亦有痰者”，指出了痰邪對認(rèn)知功能的影響。病機(jī)上的相同之處，可能是導(dǎo)致MCI病人容易合并睡眠障礙的原因。因此，中醫(yī)在治療MCI合并睡眠障礙時，應(yīng)該警惕對痰濁阻竅型、瘀阻腦絡(luò)型病人的辨證論治，從而實現(xiàn)更準(zhǔn)確、更有效的治療。

本研究的不足之處在于沒有對病人進(jìn)行進(jìn)一步的中醫(yī)干預(yù)，以觀察中醫(yī)辨證施治的效果和干預(yù)后病人的海馬體的變化，有待在后續(xù)的研究中繼續(xù)完善。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，更小的海馬體積與MCI病人睡眠障礙發(fā)病風(fēng)險增加有關(guān)，但其中的具體機(jī)制臨床需進(jìn)一步研究驗證，并針對其機(jī)制研究相應(yīng)的治療方法。對合并睡眠障礙的MCI病人，臨床應(yīng)更注重對痰濁阻竅型、瘀阻腦絡(luò)型的辨證論治。