黃麗華 吳 琳 綜述，于波 簡杏玲 審校

（1.廣州醫(yī)科大學研究生院 廣東 廣州 511436；2.北京大學深圳醫(yī)院皮膚科 廣東 深圳 518035）

根據(jù)美國整形外科學會(American society for aesthetic plastic surgery,ASAPS)的統(tǒng)計，微整形手術數(shù)量呈持續(xù)上升趨勢，其中肉毒毒素治療排行第一。這與肉毒毒素的療效、安全性及操作的簡便性密切相關[1]。以往，肉毒毒素主要用于祛除上面部皺紋，隨著研究及應用的深入與廣泛，現(xiàn)已相繼在改善下頜輪廓、提升中下面部、嫩膚、改善膚質等抗衰老方面展開應用。

肉毒毒素是肉毒桿菌產(chǎn)生的外毒素，根據(jù)抗原的不同，可分為A～G不同的毒素亞型，其中A型毒力最強，比較穩(wěn)定且易于生產(chǎn)、提純，目前在臨床上應用最廣泛。其生物學作用是阻滯神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿釋放，從而抑制肌肉的運動，因此，常用于動態(tài)皺紋的改善。但在傳統(tǒng)的肉毒毒素面部除皺中，可能會出現(xiàn)面部表情僵硬、微笑不自然、眉毛活動不自如等表現(xiàn)，一般需要2～4周甚至更久時間才能緩解[1-2]。這些不良反應促使學者們對肉毒毒素新的注射方式和濃度有了更深的思考和探索，他們開始嘗試減少劑量、增加稀釋度，擴大注射范圍，或者只注射特定的肌肉。隨后，肉毒毒素微滴注射方法在2001年被Dr Wu提出，近年來逐漸流行。相比傳統(tǒng)方法將100 U肉毒毒素加入2.5 ml無菌生理鹽水中稀釋，向目標肌肉內注射2～4 U，微滴注射則是將肉毒毒素使用生理鹽水5～10 ml進一步稀釋至10～20 U/ml，用30G針頭，采用網(wǎng)格狀注射，注射間距為0.5～1 cm。它較傳統(tǒng)注射方法注射的更表淺，皮內或者皮下注射，通常以看到白色皮丘作為標志[5]。由于每個點的劑量非常小，一般不超過0.2 U，且每個點的容量微小，藥物彌散范圍局限，注射精準，可以防止溶液不必要地擴散到更深的肌肉，從而保留更多的肌肉功能，減少常規(guī)注射引起的表情僵硬、不對稱等并發(fā)癥，使其看起來更自然[5-7]。鑒于此，本文就肉毒毒素微滴注射祛除上面部動態(tài)皺紋、改善下頜輪廓、提升中下面部、嫩膚、改善膚質等方面的研究進展綜述如下。

1 肉毒毒素微滴注射的除皺效果

在傳統(tǒng)的面部注射除皺中，很多就醫(yī)者會出現(xiàn)早期面部表情僵硬、微笑時不自然及眉毛活動不自如等不良反應。Kenneth等[8]早在2005年采用多點微量注射的方式對227例就醫(yī)者雙側眉部及眉間區(qū)域注射濃度為33 U/ml的肉毒毒素，結果發(fā)現(xiàn)此方法在有效減少額頭紋及眉間紋，提升眉毛、改善眼周和面部美感的同時，不會導致前額麻痹，能保留肌肉更多活動及表達能力。楊媚等[9]對45例就醫(yī)者使用20 U/ml的A型肉毒毒素進行“魚尾紋”注射，每側行2～3排、8～15個點，真皮深層注射，結果所有就醫(yī)者皺紋消失，效果滿意，均未出現(xiàn)瘀青、復視、斜視及笑容不對稱等并發(fā)癥。張博等[10]將60例額紋就醫(yī)者平均分成A組和B組，分別采用20 U/ml和10 U/ml濃度A型肉毒毒素局部注射額部，每點注射0.1 ml，上下兩排平行注射點，共計10點，注射點間距2 cm，下排點位于眉上2 cm。結果顯示兩者都有效，但是B組有效率及滿意度更高（P＜0.05）。隨著人們對美的更高要求，更多更精細的聯(lián)合注射方式被提出來并有待進一步深入實踐[11-12]。Zhang等[12]對330例額部皺紋就醫(yī)者采用分區(qū)域不同的注射方法聯(lián)合治療。上額部即在眼眶邊緣上方2 cm以上的區(qū)域采用傳統(tǒng)注射方法，6～10個注入點在一條或者兩條水平線上，每個點注入0.5～1.5 U；下額部采用微滴注射的方法，將濃度為5 U/ml的肉毒毒素溶液分10～20個點注入；或者采取5 U/ml濃度的肉毒毒素溶液，總量共2 ml，分40～60個點注射全額部。結果顯示額頭皺紋改善顯著，表情僵硬、不對稱等并發(fā)癥較傳統(tǒng)技術明顯減少，且微滴注射技術效果維持時間和傳統(tǒng)技術相似，持續(xù)3～4個月，就醫(yī)者滿意度高。

2 肉毒毒素微滴注射的面頸部提升及輪廓線改善效果

隨著年齡的增長，面部韌帶、肌肉松弛，軟組織失去彈性支撐，而重力的作用導致面頸部皮膚下垂及頸部水平皺紋和垂直肌纖維條索的出現(xiàn)和加深，頦下脂肪堆積、局部組織松弛等可導致頦頸角變鈍。肉毒毒素微滴注射可以減弱頸闊肌淺層纖維從而減少頸部水平皺紋和垂直頸肌帶，而深層肌肉纖維保持原先的肌張力牽拉肌肉向內向上，進而建立一個更清晰的頦頸角和下頜緣[13]。Wu[3]使用肉毒毒素局部微滴注射（常規(guī)濃度為20 U/ml，頸闊肌更厚或者頸部水平線更深的選擇28 U/ml），于頸闊肌對應皮內及皮下區(qū)域（平行于下頜緣以上三指，降口角肌后方一指，向下全部頸前區(qū)跨頸部角至鎖骨以上，后方至胸鎖乳突肌前緣），每點0.05～0.1 IU，注射點200～300個。結果顯示就醫(yī)者的水平頸紋和垂直條索減少，頦頸角較前銳利，頸部輪廓更加清晰，頸部皮膚也變得更光滑和緊致。Wu還指出肉毒毒素的用量與頸闊肌的厚度和脖子的下垂程度有關。對于一些頸橫紋較深的就醫(yī)者，可采取肉毒毒素聯(lián)合透明質酸（Hyaluronic acid，HA）治療，前者可通過麻痹肌肉緩解動態(tài)皺紋；后者主要補充皮膚容量，使面、頸部結構得到改善，緩解靜態(tài)皺紋[14]。

中面部的老化不僅跟光老化和皮下組織彈性喪失有關，而且還跟面部表情肌肉的牽扯有關。注射肉毒毒素能削弱肌肉向下拉拽的力量，使提肌收縮，提升皮膚，重新調整中面部肌肉的不平衡，達到皮膚年輕化。Chariya在2009年對275例27～72歲的就醫(yī)者進行一項微滴注射肉毒毒素提升中面部的研究。他將500 U的吉適肉毒毒素用7 ml生理鹽水稀釋，使用32G手針，針頭插入真皮中，產(chǎn)生直徑約0.5 cm的小皮丘，間隔1 cm下頜線兩排，眼輪匝肌外緣兩排，兩側合計100～140 U。結果發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，治療后面部輪廓都有了不同程度的提升，線條也更流暢，其中24.90%明顯改善，65.52%改善，9.58%輕微改善，但有3.07%的就醫(yī)者面部出現(xiàn)輕微不對稱，這些可以通過向較大側的頸闊肌和降口角肌補充注射肉毒毒素，予以糾正[15]。

曾經(jīng)“Nefertiti”的提升下頜緣技術風靡全球。該技術是指在下頜骨和頸動脈帶上部的區(qū)域多點注射2～3 U肉毒毒素，每側15～20 U，注射時要求就醫(yī)者收縮頸闊肌，抓住最突出的束帶[16]。Cyril等在一項交叉研究中，對30例8個月前曾接受過“Nefertiti”治療的女性就醫(yī)者在頸闊肌區(qū)域進行肉毒毒素微滴注射，濃度為70 U/ml，每側150個注射點，總量2～3 ml。結果發(fā)現(xiàn)肉毒毒素微滴注射和“Nefertiti”技術都能達到很好的下頜緣提升作用，但微滴注射對于下頜緣輪廓線和頸部松弛改善更大，而“Nefertiti”對于靜止和運動時的頸闊肌條索改善更明顯。因此，醫(yī)生應該根據(jù)不同的就醫(yī)者面頸部的情況做好臨床評估，選擇合適的治療方式[17]。

3 肉毒毒素微滴注射的嫩膚效果

肉毒毒素受體及細胞內靶點并不只存在于神經(jīng)元細胞中，還存在于非神經(jīng)元細胞中，如真皮成纖維細胞、肥大細胞、皮脂細胞和血管內皮細胞，并對其產(chǎn)生特定的生物學效應。同時肉毒毒素的應用可減少活性氧的積累，在受損的皮膚組織內增加血管內皮細胞和成纖維細胞的數(shù)量，增加局部組織的血管再灌注及循環(huán)能力，增加血容量，從而使皮膚年輕化。Uchiyama在皮膚缺血-再灌注（Ischemia-reperfusion，I-R）損傷模型中發(fā)現(xiàn)經(jīng)肉毒毒素處理的小鼠I-R區(qū)CD31內皮細胞或肌成纖維細胞的數(shù)量明顯高于對照組，還發(fā)現(xiàn)肉毒毒素減少氧化誘導的血管內皮細胞內ROS的積累，對I-R損傷后的DNA損傷有保護作用[18]。Kim TK[19]等在一項肉毒毒素對隨機皮瓣存活的實驗中發(fā)現(xiàn)，生理鹽水對照組和肉毒毒素實驗組中皮瓣都有新生血管生成，但在注射肉毒毒素的組中，新生血管生成更顯著，而且毛細血管直徑更大。血液循環(huán)是皮瓣成活的最重要因素，Kim YS[20]等推測肉毒毒素能抑制血管周圍交感神經(jīng)遞質釋放，使血管舒張，進而增加局部灌注壓和血容量；促進細胞因子如VEGF和CD31的釋放，使內皮細胞增殖。Sang-Ha等測定了肉毒毒素對成纖維細胞的作用以及產(chǎn)生膠原的反應，結果顯示，當肉毒毒素存在時，成纖維細胞生成的Ⅰ型前膠原明顯增加，從而達到嫩膚作用[21]。

Zhu等對40例皮膚分型Ⅲ～Ⅳ，平均年齡40.5歲的中國女性，使用多針真皮注射設備Derma Shine進行注射，治療組共注射30 U肉毒毒素（2.6 ml生理鹽水稀釋至12.5 U/ml），對照組注射2.6 ml生理鹽水。上面部注射深度為0.8 mm，中面部與下面部注射深度為1.0 mm，注射點間隔2 mm，每點使用2μl，結果發(fā)現(xiàn)，真皮內注射A型肉毒毒素能夠有效嫩膚，改善皮膚彈性、粗糙度及濕度，減少經(jīng)皮水丟失量(Transepidermal water loss，TEWL)，提高就醫(yī)者滿意度[22]。Kim J等[23]在一項50名年齡31～65歲的就醫(yī)者單中心、前瞻性研究中,使用由1 ml HA和1 ml A型肉毒毒素(40 IU/ml)生理鹽水溶液組成的混合溶液，通過含有9個32G針頭、固定注射深度為1 mm的自動注射器，在面部990個區(qū)域進行注射，然后在術后2、4、8周觀察皮膚的粗糙度和形態(tài)變化，監(jiān)測皮膚的角質層水合程度（Stratum corneum hydration，SCH）及TEWL。結果顯示，皮膚鏡下可見術后的面部細紋明顯改善，尤以“魚尾紋”及前額為甚，前額及眼角的皮膚粗糙程度也明顯改善；術后2、4、8周皮膚粗糙度均有持續(xù)改善，前額和“魚尾紋”上的TEWL和SCH改善顯著，皮膚屏障功能增強使更多水分得到保留，進而使就醫(yī)者洗臉后皮膚干燥癥狀也得到改善。

4 肉毒毒素微滴注射的膚質改善效果

油性皮膚一直是很多皮膚科就醫(yī)者的主訴，而毛孔粗大與油脂分泌旺盛息息相關，且影響就醫(yī)者的容貌外觀。Kucukkaya D等在30例大鼠燒傷創(chuàng)面愈合模型中發(fā)現(xiàn)，注射肉毒毒素的移植實驗組與沒有注射肉毒毒素的移植對照組病理切片相比，實驗組的開放性傷口幾乎沒有檢測到皮脂腺、汗腺和毛囊，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義[24]。由于神經(jīng)系統(tǒng)和乙酰膽堿對皮脂腺的作用尚不清楚，所以皮內注射肉毒毒素導致皮脂產(chǎn)生減少的機制也不明了。Rose認為減少皮脂分泌會導致更小的毛孔,而在毛囊皮脂腺單位的漏斗處乙酰膽堿受體濃度最高,肉毒毒素阻斷毛囊皮脂腺單位的局部乙酰膽堿受體改變皮脂細胞的分化和皮脂的產(chǎn)生,導致皮脂產(chǎn)生率的改變，從而減少皮脂產(chǎn)生及收縮毛孔[25]。

Shah等對20例就醫(yī)者面部進行皮內注射肉毒毒素，1個月后發(fā)現(xiàn)皮脂分泌減少，毛孔縮小，由此可見肉毒毒素注射對于改善油脂分泌是有效果的[26]。Rose對25例油性皮膚就醫(yī)者進行額部皮內注射肉毒桿菌毒素治療,在基線期及注射后的第1周、第1個月、第2個月和第3個月使用皮脂計測量皮脂產(chǎn)量，并采集就醫(yī)者對治療的滿意度。結果顯示肉毒桿菌毒素皮內注射可顯著減少前額區(qū)域皮脂的產(chǎn)生，就醫(yī)者滿意度普遍較高[25]。Khadiga等在一項針對20例毛孔粗大、油脂分泌旺盛就醫(yī)者的半臉對照臨床試驗中，一側面部皮內注射肉毒毒素（2 U/0.1 ml，總量10 U，相距1 cm），另一側面部注射等量生理鹽水。治療1個月后評估結果顯示兩側面部的毛孔和油脂分泌都有一定的改善，雙側面部光學相干斷層掃描（Optic coherence topography，OCT）檢查也顯示雙側表皮厚度較治療前均無明顯變化，而真皮厚度較前增加。但是注射肉毒毒素的一側較注射生理鹽水側的皮脂評分更低，改善更明顯。治療4個月后，注射肉毒毒素這一側面部的毛孔與油脂分泌改善效果穩(wěn)定而持續(xù)，與1個月的評估結果無差異，而注射生理鹽水側的毛孔和油脂分泌則回到了基線水平[27]，就醫(yī)者對于注射肉毒毒素的滿意度明顯高于注射生理鹽水。出現(xiàn)這個結果的原因可能是針刺本身的物理刺激導致兩側膠原均有增生，但局部注射的肉毒毒素通過抑制乙酰膽堿釋放減少了皮膚油脂的產(chǎn)生，進而縮小毛孔，使皮膚外觀更加細膩光滑[28]。對此，還需要更大樣本的隨機、雙盲對照研究加以證實。

5 展望

面部的皮膚老化受內外很多因素的影響。新時代女性對于變美、變年輕的要求越來越高，面部年輕化是一項系統(tǒng)工程，單一治療方法往往不能達到最佳效果，多方法聯(lián)合是目前面部年輕化治療的趨勢。肉毒毒素微滴注射似乎能安全有效地替代面部提升手術，且肉毒毒素微滴注射在皮膚緊致、嫩膚、縮小毛孔等方面均表現(xiàn)出良好療效，可作為皮膚年輕化治療的方案之一。目前，肉毒毒素微滴注射在皮膚年輕化相關方面的應用尚缺乏大樣本量的隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究，肉毒毒素部分作用機制也尚未完全明確，仍需進一步臨床及基礎研究。對于醫(yī)生而言，更多更精準的注射方式的聯(lián)合有待進一步實踐和創(chuàng)新[2,29]。