陶旌晶 劉振鋒 綜述，楊斌 審校

(南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院 廣東 廣州 510091)

毛細(xì)血管擴(kuò)張癥是一種常見的皮膚毛細(xì)血管畸形，在某些疾病中，傾向于影響特定的解剖部位。面部毛細(xì)血管擴(kuò)張癥是一種以面部紅色或藍(lán)紫色血管擴(kuò)張和（或）彌漫性紅斑為主要表現(xiàn)的損容性皮膚病[1]。通常以線狀或分支狀形態(tài)分布于鼻部和臉頰。面部毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病因復(fù)雜，可由原發(fā)和繼發(fā)性因素引起。原發(fā)性毛細(xì)血管擴(kuò)張多與遺傳相關(guān)，而繼發(fā)性則常見于慢性光老化及某些結(jié)締組織病患者，如皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥等[2]。近年來，受空氣污染、吸煙、激素濫用等因素影響，炎癥性皮膚病，如玫瑰痤瘡、脂溢性皮炎等并發(fā)的毛細(xì)血管擴(kuò)張愈發(fā)多見[3]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，考慮與遺傳、血管神經(jīng)功能紊亂、自身免疫性炎癥反應(yīng)等相關(guān)[2]。毛細(xì)血管擴(kuò)張出現(xiàn)后很少能自行消退，且多影響炎癥性皮膚病的預(yù)后。目前臨床治療方法包括藥物、電凝、硬化療法及手術(shù)等，但大多療效欠佳或易出現(xiàn)瘢痕、色素沉著等并發(fā)癥[4]。光電治療因具有療效好、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，已成為面部毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的一線治療選擇[1,5]。但由于擴(kuò)張血管管徑及深度各異，光電設(shè)備種類繁多而治療參數(shù)不一，使得患者療效差異大。為更好了解各儀器治療情況，本文將相關(guān)研究進(jìn)展及新技術(shù)應(yīng)用綜述如下。

1 激光治療

激光治療基于選擇性光熱作用原理，針對的靶色基為血管內(nèi)的氧合血紅蛋白和去氧血紅蛋白。血紅蛋白吸收光能后轉(zhuǎn)化為熱能，熱能在血管內(nèi)呈放射狀擴(kuò)散，通過光凝固和機(jī)械損傷導(dǎo)致選擇性微血管損傷，最終發(fā)生凝固萎縮[5]。氧合血紅蛋白在418 nm、542 nm、577 nm處有三個(gè)主要的吸收峰，而去氧合血紅蛋白在780～1 100 nm出現(xiàn)峰值[1]。因此，目前治療血管疾病激光器的波長均集中于此范圍之內(nèi)，常見包括脈沖染料激光（Pulsed dye laser,PDL）、KTP激光、半導(dǎo)體激光、Nd:YAG激光等[4]。擴(kuò)張血管的管徑和深度決定激光的選擇，PDL和KTP激光治療彌漫性紅斑和直徑較小的血管療效好，而波長較長的激光器對深層、粗大、藍(lán)色的血管療效更佳[1]。

1.1 PDL治療：PDL以有機(jī)的熒光染料為介質(zhì)，能發(fā)射出585 nm、595 nm波長的黃光，是血管類疾病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。可能作用機(jī)制除選擇性光熱作用直接損傷血管外，其還可以通過下調(diào)血管內(nèi)皮生長因子，抑制新生血管形成[6]。然而，治療后即刻出現(xiàn)紫癜反應(yīng)，約持續(xù)1～2周，是大多患者不能接受的[4]。雖然對于管徑粗、血管網(wǎng)密集的擴(kuò)張血管使用紫癜劑量治療更為有效[7]，但是多項(xiàng)研究表明，增加脈寬[5]、脈沖疊加[8]或亞紫癜劑量多遍治療[7,9]也是安全有效的方式。

治療時(shí)疼痛為常見不良反應(yīng)之一，表面麻醉可有效緩解疼痛，但在治療前能否推薦使用尚存在爭議。Tollan等[10]通過共聚焦顯微鏡比較11例毛細(xì)血管畸形患者使用表面麻醉劑前后血管管徑變化，發(fā)現(xiàn)EMLA乳膏（內(nèi)含2.5%利多卡因及2.5%丙洛卡因）可使血管平均直徑縮小27%，而4%丁卡因?qū)軓接绊懖幻黠@。故其認(rèn)為在激光治療前使用EMLA乳膏，可能會(huì)通過改變血管管徑而影響療效。此外，歐洲血管性皮膚病光電治療指南認(rèn)為，疼痛為不良反應(yīng)發(fā)生的重要標(biāo)志之一，建議治療前不使用麻醉劑[1]。然而，Chunharas等[11]回顧性分析在PDL治療前l(fā) h使用表面麻醉劑（23%利多卡因及7%丁卡因、7%利多卡因及7%丁卡因）的96例面、頸、胸部和四肢紅斑的患者后發(fā)現(xiàn)，其可有效減輕疼痛而不會(huì)明顯降低療效。考慮皮膚血管微循環(huán)可能受藥物濃度、用藥時(shí)間及皮膚厚度等多種因素影響[12]，尚需大樣本前瞻性臨床研究探索其安全性及有效性，對于無法忍受治療時(shí)疼痛的患者可酌情給予表面麻醉劑。

此外，仍有不少患者的擴(kuò)張血管在PDL有效清除后復(fù)發(fā)。Guida等[13]對治療后毛細(xì)血管擴(kuò)張得以完全清除的415例女性、69例男性患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，76%的女性和85.5%男性患者皮損在5～14個(gè)月隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)。多因素分析結(jié)果顯示，日曬、置入填充物和美容手術(shù)為女性復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，而高血壓為男性復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。鼻部毛細(xì)血擴(kuò)張患者100%復(fù)發(fā)。雖然PDL可有效治療面部毛細(xì)血管畸形，但復(fù)發(fā)率較高，治療時(shí)應(yīng)告知患者注意避免可能的誘發(fā)因素。對于鼻部毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者，可先用PDL治療，若效果不佳，可改用Nd:YAG激光治療[14]。

1.2 KTP激光治療：KTP激光也稱倍頻Nd:YAG激光，可在較長脈沖時(shí)間內(nèi)持續(xù)發(fā)射532 nm波長的綠光[2]。Solak等[15]使用KTP激光治療146例面部紅斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張（Fitzpatrick分型Ⅰ～Ⅲ型皮膚）癥患者，發(fā)現(xiàn)在平均2.9次治療后，66.1%的患者獲得中等以上程度改善。此外，Nam等[16]通過進(jìn)行前瞻性半臉對照研究發(fā)現(xiàn)，在輕度面部紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者治療中，大光斑KTP激光可安全有效替代PDL，但對嚴(yán)重、較粗血管的治療效果欠佳。治療后常見不良反應(yīng)包括短暫的紅斑、水腫及色素沉著，而疼痛及紫癜反應(yīng)明顯輕于PDL。故認(rèn)為Ⅰ～Ⅲ型皮膚的淺表紅斑及毛細(xì)血擴(kuò)張癥患者可選KTP激光治療，但由于其波長短且接近黑色素吸收峰，在粗大毛細(xì)血管及深膚色人群中應(yīng)用受限[4]。

1.3 577 nm黃激光治療：該半導(dǎo)體激光只發(fā)射577 nm波長的黃光，是血管病變的理想光源。治療有效的終點(diǎn)反應(yīng)表現(xiàn)為皮損即刻發(fā)白或輕度紅斑，而非紫癜反應(yīng)[17]。Turkmen等[18]發(fā)現(xiàn)使用577 nm黃色激光治療一次后，51.4%的面部毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者（Ⅱ～Ⅲ型皮膚）得到明顯改善。不同皮膚類型療效無明顯差異，但是Ⅲ型皮膚患者治療后更易出現(xiàn)色素沉著。Mohammed等[19]對30例面部毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者（Ⅲ～Ⅳ型皮膚）進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果表明，連續(xù)治療3次后70%的患者皮損有明顯改善。其中，皮膚分型Ⅲ型療效明顯優(yōu)于Ⅳ型，面中部血管療效優(yōu)于鼻部。治療后不良反應(yīng)較少，主要包括短暫的紅斑及色素沉著。因此，認(rèn)為577 nm黃色激光可用于淺膚色面部紅斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的治療，對于深膚色患者治療的安全及有效性有待進(jìn)一步評估。

1.4 Nd:YAG激光治療：Nd:YAG激光波長為1 064 nm，可以穿透至皮膚5～6 mm處，使深部血管內(nèi)血紅蛋白凝固[2]。同時(shí)，其可通過增加轉(zhuǎn)化生長因子-β的表達(dá)促進(jìn)真皮膠原蛋白合成，并減少白細(xì)胞介素-8和Toll樣受體-2的表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)[20]。既往研究認(rèn)為，長脈寬1 064 nm可用于深膚色的面部粗大毛細(xì)血管治療[21]，但對于彌漫性紅斑患者，PDL仍為首選治療方式[22]。Lee等[23]使用長脈寬Nd:YAG激光治療12例鼻部難治性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者，發(fā)現(xiàn)治療1次后鼻部血管總清除率為78.3%。其中，直徑為0.1 mm的血管數(shù)量減少61.1%，直徑為0.2～0.3 mm的減少92.2%，大血管的清除率高于小血管。治療后僅1例患者出現(xiàn)水皰及炎癥后色素沉著，無瘢痕形成。故對于鼻部難治性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者推薦使用長脈寬Nd:YAG激光治療，但治療時(shí)應(yīng)根據(jù)血管直徑適當(dāng)調(diào)整脈寬，避免重疊光斑，以減少不良反應(yīng)發(fā)生。

2 強(qiáng)脈沖光(Intense pulsed light,IPL)治療

IPL也是基于選擇性光熱作用原理。不同于激光的高強(qiáng)度及單色性，它能發(fā)射出波長為500～1200 nm的不同強(qiáng)度的非相干光。較長的波長及脈沖持續(xù)時(shí)間可以緩慢均勻加熱血管，而不會(huì)導(dǎo)致血管破裂，因此不良反應(yīng)較少[4]。通過不同的濾光片截選出治療皮損所需波段的光，可更為有效地針對不同深度的靶色基進(jìn)行治療[5]。對于血管類疾病治療，可根據(jù)截取光譜情況進(jìn)一步分為寬譜、雙波段及窄譜IPL等。不同的IPL系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置及治療效果均不相同，而可重復(fù)的理想?yún)?shù)尚未確定[5]。

2.1 寬光譜強(qiáng)脈沖光(Broadband light,BBL)治療：BBL能發(fā)射420～1 200 nm波長的寬光譜光，可有效減少黑色素及擴(kuò)張的毛細(xì)血管，促進(jìn)真皮中的膠原合成[24]。對于面部毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，多選取540 nm、590 nm濾光片進(jìn)行治療。Handler等[25]對15例面部毛細(xì)血管癥患者前瞻性半臉對照研究發(fā)現(xiàn)，BBL與亞紫癜劑量的PDL治療效果及安全性無明顯差異。經(jīng)2次治療后，73%的患者紅斑明顯減少，且均未出現(xiàn)紅斑、紫癜及水腫等不良反應(yīng)。且相對于PDL，BBL光譜涵蓋血管和色素吸收峰，治療光斑大、成本更低，可作為面部紅斑的替代治療選擇。

2.2 雙波段IPL治療：雙波段IPL波長選擇性覆蓋氧合血紅蛋白及去氧合血紅蛋白吸收峰，而濾過可見光至近紅外光間吸收較弱部分。其中，前一波段主要用于淺層血管治療，后一波段用于深層粗大血管治療[26]。目前，市面上雙波段IPL儀器包括MaxG及AOPT，兩者治療原理略有差異。MaxG可發(fā)射500～670 nm及870～1 200 nm波段光，參數(shù)調(diào)節(jié)主要為脈寬及能量。隨脈寬增加，發(fā)射光能量分布由可見光向近紅外光譜移動(dòng)，如當(dāng)脈寬為100 ms時(shí)，約33%的能量被調(diào)節(jié)到近紅外光譜，該特點(diǎn)使其能更為有效地治療深層粗大血管[26]。而AOPT可發(fā)射530～650 nm和900～1 200 nm波段光，參數(shù)設(shè)置除傳統(tǒng)的子脈沖數(shù)、脈寬延遲等外，其每一個(gè)子脈沖的脈寬及能量均可調(diào)節(jié)。根據(jù)患者擴(kuò)張血管的管徑及局部血流速度調(diào)整脈沖數(shù)、脈寬及能量，可更為有效地治療皮損，減輕表皮熱損傷[27]。Gao等[27]回顧性分析不同波段IPL治療面部毛細(xì)血管擴(kuò)張癥療效發(fā)現(xiàn)，雙波段的血管濾光片療效明顯優(yōu)于其他波段的IPL治療。此外，研究表明雙波段IPL治療面部毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的有效性與PDL相當(dāng)，而不良反應(yīng)輕[28]。對于不同管徑的擴(kuò)張毛細(xì)血管均可使用雙波段IPL治療，但仍需進(jìn)一步研究以確立最佳治療參數(shù)。

2.3 窄譜IPL治療：窄譜IPL能發(fā)射500～600 nm波長的光，可更為精準(zhǔn)覆蓋氧合血紅蛋白吸收峰。Gan等[29]使用窄譜IPL治療我國30例面部毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)2次治療后，患者紅斑指數(shù)較前明顯下降；連續(xù)5次治療后，90%的患者血管清除率大于50%。治療后患者局部皮膚溫度和經(jīng)皮失水率值均降低，面部潮紅消退時(shí)間縮短。常見不良反應(yīng)包括燒灼感、紅斑、腫脹，未見紫癜、色素沉著等副作用。故其認(rèn)為窄譜IPL不僅可以有效減少面部擴(kuò)張的毛細(xì)血管，還可促進(jìn)皮膚屏障修復(fù)。對于炎癥后繼發(fā)的毛細(xì)血管擴(kuò)張或敏感肌膚患者推薦使用窄譜IPL治療。

2.4 羅丹明強(qiáng)脈沖光：羅丹明強(qiáng)脈沖光能發(fā)射脈沖光源優(yōu)化為595 nm波長的光。與傳統(tǒng)IPL相比，羅丹明染料在光源輸出過程中能量損耗少，再循環(huán)利用率高。Campolmi等[30]用羅丹明IPL治療50例面部毛細(xì)血管擴(kuò)張患者（Ⅰ～Ⅳ型皮膚），發(fā)現(xiàn)92%的患者在4次治療后血管顯著改善，并發(fā)癥主要表現(xiàn)為暫時(shí)性的紅斑及水腫。此外，Piccolo等[31]將45例面部毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者（Ⅰ～Ⅳ型皮膚）隨機(jī)均分為三組（A組：普通IPL治療組；B組：羅丹明IPL治療一遍組；C組：羅丹明IPL治療兩遍組）進(jìn)行治療。連續(xù)治療3次后，A、B、C三組分別有80%、73%和93%的患者取得顯著改善；治療5次后，所有患者均獲得顯著改善。對于不良反應(yīng)，普通IPL治療組在治療后出現(xiàn)輕度至中度紅斑和水腫，而羅丹明IPL治療后不良反應(yīng)較少。故認(rèn)為羅丹明IPL可用來治療面部淺表血管病變，但由于目前應(yīng)用較少，長期療效尚不明確。

3 小結(jié)

面部毛細(xì)血管擴(kuò)張癥不僅影響美觀，還給患者帶來不適感，因此，探索安全、有效的治療方法至關(guān)重要[32]。多種光電治療儀器在面部紅斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張癥治療中療效確切，但針對不同管徑、深度的擴(kuò)張血管仍有其相對的優(yōu)劣勢。激光多可在較少治療次數(shù)內(nèi)取得顯著療效，但不良反應(yīng)發(fā)生率較強(qiáng)脈沖光高。目前研究多集中在不同儀器療效比較及新儀器的應(yīng)用，亟需基礎(chǔ)研究深入探尋其機(jī)理及優(yōu)化治療參數(shù)，并通過大樣本隨機(jī)對照臨床研究加以驗(yàn)證，以更好指導(dǎo)臨床治療。