趙 鑫，陳 梅，李 楠，朱虹麗，劉安琪，楊嘉雪

1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000； 2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000

不孕癥（infertility）指女子未采取避孕措施，正常性生活超過1年以上而未孕［1］。不孕癥最主要的病因就是排卵障礙，它是四分之一以上女性不孕之因。不孕癥最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，中醫(yī)學(xué)將其稱為“全不產(chǎn)”“斷緒”等。目前西醫(yī)治療排卵障礙性不孕，主要使用的藥物有來曲唑、尿促性素、人絨毛膜促性腺激素等促排藥物。實(shí)驗(yàn)研究證明，中醫(yī)藥在治療排卵障礙型不孕癥具有安全、無創(chuàng)、副作用小等特點(diǎn)［2］。筆者嘗試從“陽化氣，陰成形”理論入手探討排卵礙性不孕的中醫(yī)病因病機(jī)，并探討其治療方法，現(xiàn)論述如下。

1 “陽化氣，陰成形”理論

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中指出：“陽生陰長，陽殺陰藏，陽化氣，陰成形?！保?］“化氣”“成形”其義何解，古今醫(yī)家各有見解。張介賓注：“陽動(dòng)而散，故化氣，陰靜而凝，故成形。”［4］人體之氣由陽所化，人體之形由陰構(gòu)成。陽化氣，則機(jī)體內(nèi)氣血津液化源，化髓充腦，維持體內(nèi)功能運(yùn)行；陰成形，滋養(yǎng)臟腑，充養(yǎng)元神之府，主宰體內(nèi)的物質(zhì)代謝。簡而言之，機(jī)體通過陰陽轉(zhuǎn)化（氣形互化）精微物質(zhì)，進(jìn)而滋補(bǔ)自身，凝聚形體。古語言：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也?！蔽迮K與胞宮沖任榮辱相系，禍福相依：肝腎氣血充沛有度，天癸旺盛，沖任通暢，陰血聚于胞宮，方能經(jīng)孕有時(shí)，反之則經(jīng)孕失常。

2 “陽化氣，陰成形”與排卵

胞宮，謂奇恒之府，其生理特點(diǎn)較為獨(dú)特，既有陽臟“藏而不泄”的特點(diǎn)，亦有陰腑“瀉而不藏”之特性。《類經(jīng)附翼評注》言：“男精女血，皆存乎此，而子由是生?！保?］胞宮是女子特有的生殖器官，是男女二精結(jié)合后，形成胎元之所?！皻鈿w精，精歸化”精氣互生互化，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為卵子由腎精所化，且腎精化生天癸，充養(yǎng)胞宮沖任，肝腎之氣鼓動(dòng)有力，沖任通暢，胞宮應(yīng)時(shí)而泄，卵子排出［6］?！瓣幊尚巍迸c“陽化氣”是孕育的關(guān)鍵［7］。“陽化氣”重申卵子的排出及與精子的結(jié)合，“陰成形”重申卵泡的形成及發(fā)育，二者唯有處于平衡、不偏倚的狀態(tài)下，方能使卵生孕成。

2.1 陽化氣是卵子排出的能量關(guān)鍵張介賓曰：“凡萬物之生由乎陽，萬物之死亦由乎陽，非陽能死物也，陽來則生，陽去則死矣。”［5］陽氣是機(jī)體的根基，掌控著卵子的一生。卵子受“陽化氣”支配，在“陽化氣”鼓動(dòng)下，陰卵的排出不受拘束。更是在其推動(dòng)下，陰精化形為氣，滋養(yǎng)并保障胞宮藏瀉有序，機(jī)體內(nèi)的精、血、津液亦轉(zhuǎn)化為氣。充沛的陽氣，推動(dòng)著陰形，即成熟的陰卵與陽精結(jié)合成受精卵，并將受精卵送至子宮著床，形成胎元；五臟之陽氣，化生氣血津液，充養(yǎng)陰腑——胞宮。胞宮向胎兒輸送營養(yǎng)，以保證其發(fā)育正常；反之，卵子失去陽氣的協(xié)助，猶如鳥折翅，魚斷尾，排出受限，甚至長留胞中。

2.2 陰成形是卵泡形成的物質(zhì)基礎(chǔ)如《類經(jīng)》所言：“五味生精血以成形”［4］。陰形是機(jī)體的樞紐，是卵子的后勤保障，“陰成形”促進(jìn)卵子的誕生。體內(nèi)隱匿的營養(yǎng)成分在陽氣的作用下濃縮顯形，維持和濡潤卵泡的發(fā)育，脾腎之氣在“陰成形”的輔助之下轉(zhuǎn)化成精血津液。胞宮汲取五臟的供給后，滋養(yǎng)卵泡的溫床。卵泡生成并在胞宮精血的作用下，逐步向優(yōu)勢成熟卵泡轉(zhuǎn)化。反之，卵泡失去陰形的給養(yǎng)，宛若樹無根，水失源，生長發(fā)育受限甚至出現(xiàn)早枯。

3 “陽化氣，陰成形”失衡與排卵障礙性不孕

常人體內(nèi)“陽化氣”與“陰成形”處于相對平衡狀態(tài)，二者相輔相成，共同完成機(jī)體內(nèi)的功能運(yùn)行。若“陽化氣”太過或不及則引起陰不制陽、陽不制陰?！瓣柣瘹狻碧^則導(dǎo)致“壯火食氣”，表現(xiàn)為精神亢奮的證候及耗損陰精物質(zhì)的“陰成形”不足，出現(xiàn)如煩躁易怒，消瘦等癥狀?！瓣柣瘹狻辈患皠t表現(xiàn)為臟腑功能不足、溫煦及推動(dòng)無力，導(dǎo)致“陰成形”太過，有形物質(zhì)形成過多而見由虛寒、痰濁、瘀血等引起的癥瘕、水腫、痰濁等臨床表現(xiàn)［8］。

3.1 腎精不足，陽化氣不足，卵泡發(fā)育受限龐秋華等［9］、許佳等［10］指出腎陰陽虧虛是排卵障礙性不孕的根本原因?！夺t(yī)學(xué)正傳》中指出：“況月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸。”［11］《張氏醫(yī)通》中指出：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血?！保?2］劉完素認(rèn)為，經(jīng)水已行的女性，病機(jī)主要?dú)w于厥陰肝經(jīng)?，F(xiàn)代女性由于美學(xué)觀念的改變，過度瘦身，直接導(dǎo)致腎精虧虛?；蛘咴陂L期工作、家庭等壓力的影響之下，長期情緒抑郁，氣郁化火導(dǎo)致肝氣亢逆或肝氣過甚。朱丹溪言：“凡氣有余便是火?！备螝馐铻a不及，化火傷及肝血，損及其母——腎（子病及母），間接導(dǎo)致腎精受損。腎精化氣，內(nèi)涵陰陽。腎精虛損，化氣不足，則腎-天癸-沖任-胞宮軸失調(diào)，致胞宮藏瀉失序，月經(jīng)異常，甚至出現(xiàn)胞宮早衰。

3.2 腎氣不足，陽化氣不及，卵子排出異?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為瘀血阻滯于胞宮，可致閉經(jīng)?，F(xiàn)代女性因勞逸失度，飲食不調(diào)，傷及腎臟，脾腎互為先后天之本，榮損與共，二者各司運(yùn)化固攝，腎病及脾，脾氣受損失于運(yùn)化，體內(nèi)的氣血津液運(yùn)行失調(diào)，形成水濕痰瘀滯留體內(nèi)。腎氣受損，固攝失司，氣血津液游溢并滯留脈外。若滯留于五臟，易導(dǎo)致五臟功能受損，下注于沖任的氣血減少，胞宮滋養(yǎng)不足，月經(jīng)異常，卵子的發(fā)育受到影響，甚至出現(xiàn)胞宮早衰的現(xiàn)象。若滯于五臟與胞宮之通道——沖任，經(jīng)血同源，沖任阻滯，五臟下注胞宮之氣血上行至乳房，則出現(xiàn)乳汁異常改變，體內(nèi)泌乳素升高［13］。胞宮之“瀉”失常，則成熟的卵子因陽氣不足無氣推動(dòng)，蓄積胞宮，出現(xiàn)黃素化、卵巢囊腫等現(xiàn)象；或出現(xiàn)胞宮中的幼稚卵子巨大化，提前排出，無法與精子結(jié)合；或出現(xiàn)無排卵現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致不孕。

4 基于“陽化氣，陰成形”理論治療排卵障礙性不孕

4.1 補(bǔ)腎填精，滋陰成形，育卵成熟《素問·上古天真論篇》曰：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”［3］殷軼婷［14］認(rèn)為“腎虛卵失所化”是排卵障礙性不孕的要點(diǎn)。腎，為五臟陰陽之本，也是腎-天癸-沖任-胞宮軸的起始。腎氣虧虛，經(jīng)孕失常，卵泡異常發(fā)育，臨床上常使用補(bǔ)腎填精之法治療腎虛型排卵障礙性不孕。對于肝病及腎導(dǎo)致腎精虧虛的患者，應(yīng)遵循《醫(yī)宗必讀》之旨：“北方之水，無實(shí)不可泄，泄肝即所以泄腎”［15］，使用疏肝補(bǔ)腎的方法，以達(dá)到調(diào)理月經(jīng)，育卵助孕的目的。杜汴興等［16］研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎促排卵顆粒劑對下丘腦-垂體-卵巢軸的功能改善較為顯著，該藥可通過升高雌激素水平，促進(jìn)卵泡的發(fā)育。夏桂成［17］治療排卵障礙性不孕患者時(shí)使用補(bǔ)腎養(yǎng)血之法，意在促卵成熟，調(diào)經(jīng)助孕，療效顯著。朱南孫以“益腎溫煦助卵泡發(fā)育，補(bǔ)氣通絡(luò)促卵泡排出”為治療法則，運(yùn)用中醫(yī)藥干預(yù)第一代試管嬰兒技術(shù)三期，幫助了多例由卵巢早衰或多囊卵巢綜合征等導(dǎo)致的排卵障礙性不孕患者孕育成功［18-19］。李莉［20］治療卵泡發(fā)育障礙患者，用黃芪、熟地黃、茯苓、柴胡等補(bǔ)腎舒肝中藥輔助治療，促進(jìn)卵泡發(fā)育，使孕育有時(shí)，有效率達(dá)98.3%。田璐等［21］通過收集臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)丹梔逍遙丸加減輔助治療肝郁化火型排卵障礙性不孕，可有效促進(jìn)排卵，改善經(jīng)孕。王春霞等［22］將理論與實(shí)踐結(jié)合，采取百靈調(diào)肝湯加減使用調(diào)肝補(bǔ)腎之法，治療排卵障礙性不孕患者，達(dá)到了提高排卵率和妊娠率的目的。章平［23］利用養(yǎng)精種玉湯治療多囊患者，發(fā)現(xiàn)該藥在促卵成熟、改善卵泡質(zhì)量方面療效顯著，有效提高了妊娠率。

4.2 補(bǔ)益腎氣，佐阻陽氣，促卵排出《丹溪心法·子嗣》曰：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰。”［24］殷軼婷［14］認(rèn)為血瘀卵失所養(yǎng)是導(dǎo)致排卵障礙性不孕的主要影響因素。腎為生痰之根，脾為生痰之源，痰濕的產(chǎn)生是由于脾腎不足，失于運(yùn)化固攝，體內(nèi)津液運(yùn)行失常，痰濕阻滯，瘀血應(yīng)之而生。故臨床上治療痰瘀阻滯型排卵障礙性不孕常使用健脾固腎，化痰祛瘀之法。傅友豐［25］教授基于腎虛血瘀原理，使用補(bǔ)腎活血法，根據(jù)月經(jīng)周期對卵子發(fā)育不良進(jìn)行辨證論治，在臨床上收到了良好的療效。齊聰?shù)龋?6］使用四君子湯為基礎(chǔ)方治療排卵障礙性不孕，配伍菟絲子、巴戟天補(bǔ)腎中陰陽，佐以化痰活血之藥，療效頗佳。趙鳳英等［27］進(jìn)行臨床對比后，發(fā)現(xiàn)養(yǎng)陰補(bǔ)血-溫腎化痰通絡(luò)-補(bǔ)腎健脾序貫療法治療排卵障礙性不孕安全有效，妊娠率明顯提高。金哲［28］教授遵循“痰瘀微環(huán)境”學(xué)說在治療多囊患者時(shí)，將經(jīng)后期分三期辨證論治，意在調(diào)和陰陽，促卵助孕。曹雪梅等［29］發(fā)現(xiàn)滋腎活血促排湯輔助治療未破裂卵泡黃素化不孕癥療效頗佳。車玲等［30］通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎中藥促排療效與西藥相當(dāng)，且補(bǔ)腎中藥在改善患者性激素水平，提高妊娠率方面優(yōu)于西藥。

5 典型病例

案劉某，女，35歲，2019年01月04日初診。主訴：備孕1年半。現(xiàn)病史：2017年6月結(jié)婚，婚后未采取避孕措施，在西安某院查B超提示卵巢多囊樣改變，性激素：FSH/LH＞2.5，T：3.0。男方精液（-），輸卵管造影示：兩側(cè)輸卵管通暢，并在當(dāng)院監(jiān)卵試孕3個(gè)周期失敗，均以卵泡排出障礙告終?；颊咦栽V13歲初潮，既往月經(jīng)不規(guī)律，4～6天/36～40天，量適中，呈暗紅色，少許血塊，痛經(jīng)（-），LMP：2019-01-01，末次月經(jīng)同于既往。形體偏胖，面色微黃，平素抑郁，胸悶，頭目昏沉，食納差，腰膝酸軟，畏冷，肢寒，夜寐差，舌淡苔厚膩，脈弦滑。BMI：28。醫(yī)院B超示：En；7B-C，Rf；16×18 mm。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期，不孕癥；西醫(yī)診斷：月經(jīng)不調(diào)，PCOS及原發(fā)性不孕。辨證：脾腎陽虛，痰濕瘀滯。治法：補(bǔ)腎填精，祛濕育卵；處方：熟地黃15 g，當(dāng)歸12 g，生山藥15 g，炒白芍15 g，鹽菟絲子15 g，北沙參15 g，醋鱉甲15 g，枸杞子15 g，生杜仲12 g，酒黃精15 g，丹參15 g，麩炒枳殼12 g，生龍骨15 g，酒肉蓯蓉15 g，炙淫羊藿15 g，蒼術(shù)12 g，茯苓15 g，砂仁6 g，山楂9 g。7劑，配方顆粒，早晚沖服。

2月2日二診：B超示：En7 mm，Rf19 mm×22 mm。用藥后，胸悶、頭目昏沉減輕，畏冷肢寒有所緩解，納食稍加。苔膩，脈膩，脈滑。證候：腎虛痰瘀；治法：補(bǔ)益腎氣，化濕促排；原方加桔梗、蓮子肉、黃芪治療。

三診、四診：以補(bǔ)腎理氣，育卵促排，隨癥加減治療2個(gè)療程。

2月28日五診：以“停經(jīng)50天”就診于我院，LMP：2019-01-01，測血HCG陽性。B超示：宮內(nèi)早孕。

按朱丹溪認(rèn)為“肥白之人，沉困怠惰是氣虛”，張景岳遵循“水不歸源，水泛為本”原則，治療痰濕積聚時(shí)將調(diào)腎居于首位?；颊唧w型偏胖，易氣虛，氣虛無力運(yùn)化水濕，痰濕積聚體內(nèi)，故胸悶氣短，頭目昏沉，苔厚膩，脈弦滑。濕必伴瘀，濕好下行，積聚下腹，導(dǎo)致“陽化氣，陰成形”失衡，故用補(bǔ)腎填精之法，取“補(bǔ)腎”“祛濕”之品，助陰成形，促進(jìn)卵子的發(fā)育。二診時(shí)，優(yōu)勢卵子向成熟轉(zhuǎn)變，使用補(bǔ)益腎氣祛濕之法，一為優(yōu)勢卵泡成熟化，二為卵子排出之路掃清障礙，三為助“陽化氣”，鼓動(dòng)卵子排出。三診、四診時(shí)，補(bǔ)腎理氣，育卵促排，佐“陽化氣，陰成形，”一為促進(jìn)精卵結(jié)合，助受精卵著床子宮，二為推動(dòng)子宮攝精容物功能的正常運(yùn)行，讓患者如愿以償。