馬瑞山，陳志興，楊俊邯，李芳釗，田軍彪

河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050000

偏頭痛是常見的神經(jīng)內(nèi)科疾病，其病因多為社會因素、情緒變化等。偏頭痛發(fā)作時多為偏側(cè)、中重度、搏動性疼痛，同時可伴有惡心、嘔吐等表現(xiàn)，光、聲刺激及日?；顒泳杉又仡^痛［1］。2013年WHO流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，人類最常見疾病中，偏頭痛發(fā)病率已位列第三位［2］。目前，該病發(fā)病率高達7.7%～18.7%，其中成年男性為1%～19%，成年女性為3%～29%［3］。偏頭痛作為多因素共同作用的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，病機較為復(fù)雜，與血管、神經(jīng)、炎癥介質(zhì)、腦結(jié)構(gòu)功能異常及基因遺傳等因素有關(guān)［4］。因其發(fā)病機制不明確，目前臨床上西醫(yī)治療主要以對癥支持治療為主，阿司匹林、布洛芬、萘普生、舒馬曲普坦等多用于偏頭痛的急性發(fā)作，短期有效，但長期使用這些藥物副作用明顯。近年來中醫(yī)藥因其療效確切、無副作用等特點，被廣泛用于治療偏頭痛，中醫(yī)認(rèn)為偏頭痛的發(fā)作涉及多個臟腑，與肝的關(guān)系尤為密切。

1 病因病機

1.1 肝主疏泄、調(diào)暢氣機肝五行屬木，木喜調(diào)達，惡抑郁，可以使全身氣機運行暢達，人體氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑、器官等活動均賴于通暢的氣機，若肝的疏泄功能正常，則氣血調(diào)和、經(jīng)絡(luò)通利、臟腑器官活動正常，若肝疏泄失常，則氣機運行失則，主要表現(xiàn)為氣郁、氣滯、氣逆。

1.1.1 氣郁當(dāng)今社會節(jié)奏加快，生活壓力增大，致使大多數(shù)人長期情志壓抑，思慮過多，繼而氣機郁結(jié)?！兜はt(yī)集》［5］指出：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！惫嗜松碇T病多與氣郁相關(guān)，氣郁不散，日久化火，肝火上炎，上灼清竅發(fā)為頭痛。

1.1.2 氣滯氣為血之帥，氣行血亦行，氣滯血亦滯，日久成瘀，阻塞脈道，不通則痛。此外，氣滯也會導(dǎo)致水液輸布失常，停聚成痰，痰濁上蒙清竅而引起頭痛。

1.1.3 氣逆《黃帝內(nèi)經(jīng)臨證發(fā)微》指出：“肝病者，兩脅下痛引少腹……氣逆則頭痛?！保?］王叔和在《脈經(jīng)·頭痛》中指出：“足厥陰與少陽氣逆，同上則頭目痛?！备螢閯偱K，體陰而用陽，陰陽相合，則全身氣機升降合度，動靜適中，若肝陰不足，陰不維陽，風(fēng)陽循經(jīng)上擾清竅，故頭痛發(fā)作，或腎水不足，不能制約肝陽，則肝陽上亢，發(fā)為頭痛。

1.2 肝主藏血

1.2.1 貯藏血液《四圣心源》［7］中記載：“凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血，皆肝家之所灌注也?！备螢檠＃K腑腦竅皆需肝血之濡養(yǎng)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》［8］認(rèn)為人臥血歸于肝，肝受血則能視，足受血則能步，掌受血則能握，指受血則能攝。頭為諸陽之會，精明之府，又為髓海，凡五臟精髓之血，六腑諸陽之氣，皆上聚于頭，以充養(yǎng)腦髓，使清竅得養(yǎng)，元神得充，以維持機體的平衡［9］。若肝血不足，腦竅失養(yǎng)，不榮則痛，除了會導(dǎo)致腦竅失養(yǎng)外，還會導(dǎo)致肝陰不足，陰不制陽，肝陽上亢而發(fā)為頭痛。

1.2.2 調(diào)節(jié)血量《<黃帝內(nèi)經(jīng)>二十論》［10］中寫道：“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝，肝主血海故也?！薄堆C論》［11］云：“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達，不致遏郁，則血脈通暢?！睆娬{(diào)肝的疏泄與藏血功能，相互協(xié)調(diào)，共同維持血液的運行。機體活動劇烈時，肝通過其疏泄功能將血向外周經(jīng)脈輸布，當(dāng)機體處于安靜狀態(tài)時，機體對血液需求減少，則血液又重新歸于肝臟，若肝調(diào)節(jié)血液機能失常，血液不能正常輸布，日久成瘀，阻塞經(jīng)絡(luò)，發(fā)為頭痛。

1.2.3 防止出血氣能攝血，肝氣充盈，則能固攝血液，使其行于脈道，不致溢出。同時肝主疏泄，可使全身氣機運行暢達，氣行則血流通暢而不出血。故肝主凝血［12］。明代章潢在《圖書編》提出：“肝者，凝血之本”，認(rèn)為肝陰充足，可涵養(yǎng)肝陽，陰陽協(xié)調(diào)，從而能發(fā)揮凝血作用，從而防止出血。

1.2.4 化生氣血《黃帝內(nèi)經(jīng)素問語譯》［13］中指出：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣。”《本草經(jīng)解要》［14］云：“肝者，敢也，以生血氣之臟也?！备闻K化生氣血，與腎密切相關(guān)，肝藏血，腎藏精，精血之間存在著相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系?！稄埵厢t(yī)通》［15］曰：“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而化清血?！蹦I精充盛，有賴于肝血的滋養(yǎng)；肝血充盛，有賴于腎精的化生。腎精與肝血，盛衰與共，休戚相關(guān)。

1.3 肝為五臟之賊肝臟為病，不僅表現(xiàn)在本臟，同時也會影響其他臟腑。《馬氏醫(yī)論》［16］指出：“人之五臟，惟肝易動難靜，其他臟有病，不過自病……惟肝一病及延及他臟。”清代張璐［15］也指出：“肝藏生發(fā)之氣，生氣旺則五臟環(huán)周，生氣阻則五臟留著?！备卧谖迮K中位置居中，上可擾心肺，下可及腎水，橫可犯脾土，若肝功能失調(diào)，定會影響其他臟腑，從而產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰濁等病理變化，引起頭痛。

1.3.1 肝與心心主血，肝藏血，兩者相互協(xié)調(diào)，從而維持血液在脈道中的正常運行?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問》［17］中記載：“肝藏血，心行之。”肝有所藏，則心亦有所主，使氣血疏通，血液不致瘀滯。若肝不藏血，則心不行血，血液運行不暢，必留滯為瘀，不通則痛。若心血充盈，則血行正常，肝有所藏，疏泄有度，氣血平和。

1.3.2 肝與肺肝主升，肺主降，二者相互協(xié)調(diào)。肝氣上升太過，或肺氣下降不及，會導(dǎo)致肝氣上逆，上擾清竅而致頭痛。氣能行血，氣機的運行便是氣血的運行，肝藏血，調(diào)節(jié)一身之血。肺主氣，治理調(diào)節(jié)一身之氣。肺調(diào)節(jié)一身之氣需要肝血之濡養(yǎng)，肝向全身各處輸送血液又必須依賴于氣的推動?？傊?，全身氣血的運行須肺主治節(jié)、肝主疏泄和藏血作用相互配合，故兩臟對氣血的運行有一定的調(diào)節(jié)作用。若肝功能異常，肺氣不利，血行不暢，則日久成瘀，瘀阻經(jīng)絡(luò)，發(fā)為頭痛。

1.3.3 肝與腎肝為風(fēng)木，腎為水臟，兩者之間，木水相生，乙癸同源，關(guān)系密切，肝藏血，腎藏精，血的化生，依賴于腎中精氣的氣化，而腎中精氣的充盛，亦需血液的濡養(yǎng)，精和血之間互生互化。若腎精虧虛，可導(dǎo)致肝血不足，不能濡養(yǎng)腦竅，發(fā)為頭痛。此外，在功能上肝主疏泄，腎主封藏，疏泄與封藏，相反相成，共同調(diào)節(jié)一身之氣血，若腎封藏失用，導(dǎo)致肝疏泄太過，氣血運行失常，從而引起頭痛發(fā)作。腎陰充盛則能滋養(yǎng)肝陰，并制約肝陽不致偏亢，若腎陰不足，陰不制陽，則會導(dǎo)致肝陽上亢，上擾清竅，發(fā)為頭痛。

1.3.4 肝與脾肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣血運行，有利于脾之運化；脾氣健運，化生氣血，則有利于肝之疏泄。肝脾相互配合，共同調(diào)節(jié)水谷精微之運化。肝主藏血，脾主統(tǒng)血，肝脾協(xié)調(diào)，共同維持血液的運行，使其行于脈道，不致溢出。若肝失疏泄，則脾運化失司，水液內(nèi)停，聚而成痰，上蒙清竅，導(dǎo)致頭痛發(fā)作。或脾失健運，血無生化之源，或慢性失血日久，導(dǎo)致肝血不足，腦竅失其濡養(yǎng)，發(fā)為頭痛。

1.4 肝經(jīng)循行《靈樞經(jīng)》［18］提出：“肝足厥陰之脈……上出于額，與督脈會于巔?！敝赋鲐赎幐谓?jīng)與督脈上會于巔頂?！杜R證指南醫(yī)案》［19］指出：“頭為諸陽之會，與厥陰肝脈會于巔，諸陰寒邪不能上逆，為陽氣窒塞，濁邪得以上踞，厥陰之風(fēng)火乃能逆上作痛。”指出肝與頭痛關(guān)系密切，此外，偏頭痛先兆期常伴有閃光、視覺模糊等癥狀，而肝開竅于目。王叔和在《脈經(jīng)》［20］指出：“足厥陰與少陽氣逆，則頭目痛”。

2 中藥治療

2.1 疏肝解郁張希等［21］發(fā)現(xiàn)偏頭痛以肝郁氣結(jié)型較為多見，應(yīng)以疏肝理氣為治療原則，采用清腦舒郁湯治療，療效確切。寧為民等［22］認(rèn)為，偏頭痛基本病機為肝郁氣結(jié)，采用開郁透邪方治療偏頭痛患者68例，效果顯著。楊希文［23］以疏肝解郁膠囊治療偏頭痛伴抑郁癥患者，在緩解頭痛程度減少發(fā)作頻率、縮短持續(xù)時間、改善情緒等方面具有明顯的作用。相關(guān)研究結(jié)果表明，疏肝解郁膠囊主要成分是貫葉金絲桃提取物和刺五加兩味藥，可以明顯抑制機體對5-HT的再攝取，起到激活松弛中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用［24］。

2.2 清肝瀉火陳敏等［25］采用瀉火止痛湯治偏頭痛患者，臨床療效滿意。李文濤［26］認(rèn)為本病病機多為肝火上炎夾瘀，治療時應(yīng)以清肝化瘀為主，自擬清肝化瘀方，療效確切。厲秀云等［27］認(rèn)為本病多由肝郁化火，循經(jīng)上擾，久致瘀血阻絡(luò)，治療時應(yīng)以清肝瀉火兼活血為主，采用清肝活血湯治療，效果顯著。陳燕等［28］采用丹珍頭痛膠囊治療偏頭痛（肝火上炎證）患者60例，總有效率90%。

2.3 平肝潛陽王子龍［29］臨床觀察發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者以肝陽上亢型多見，采用天麻鉤藤飲加減治療，總有效率達96%。朱若綺等［30］采用項六針聯(lián)合平肝潛陽針法治療偏頭痛患者30例總有效率達93.3%。汪晶波等［31］用頭痛寧膠囊治療偏頭痛（肝陽上亢證）患者60例，療效確切。

2.4 養(yǎng)血柔肝劉瑞［32］研究表明，養(yǎng)血平肝湯可有效減少頭痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間。張秋香等［33］采用養(yǎng)血平肝湯治療偏頭痛患者32例，能顯著減少頭痛發(fā)作次數(shù)，降低疼痛程度，縮短頭痛持續(xù)時間。胡穗發(fā)等［34］采用柔肝愈偏飲治療偏頭痛患者60例，療效確切。李輝［35］采用自擬柔肝熄風(fēng)湯治療偏頭痛（肝陽上亢證）患者106例，總有效率為88.68%，高于對照組，在偏頭痛特異性量表評分、中醫(yī)證候總積分改善方面，觀察組優(yōu)于對照組。王會麗等［36］采用養(yǎng)血清腦顆粒治療偏頭痛患者60例，效果顯著。

3 針灸療法

陳顯超［37］采取針刺手法治療偏頭痛患者30例，總有效率為96.67%。白忠勇等［38］以太沖、風(fēng)池為主穴，腎虛者配太溪、懸鐘；血虛者配心俞、脾俞，治療偏頭痛患者27例，總有效率為92.59%。楊宗保［39］認(rèn)為偏頭痛基本病機為肝失疏泄，久病及腎，治療時采取太沖透刺涌泉為基本治法，總有效率達89.7%。

4 小結(jié)

偏頭痛發(fā)病機制復(fù)雜，其病位在腦，涉及多個臟腑，病理因素為風(fēng)、火、痰、瘀、虛等，肝主疏泄、主藏血，且肝經(jīng)循行上達巔頂，由此可以看出偏頭痛的發(fā)病和肝關(guān)系密切，又因“肝為五臟之賊”肝臟功能失常，常會影響其他臟腑，從而產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理變化，其病機多為肝郁氣結(jié)、肝火上炎、肝陽上亢，臨床治療多以疏肝、清肝、平肝、養(yǎng)肝為基本治法，針灸治療多從肝經(jīng)選穴施治，療效確切。