史鑫鑫，符德玉△，王 靜，陳曉喆，胡盼盼

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437； 2 虹口區(qū)符德玉名中醫(yī)工作室，上海 200437

近年來，心血管疾病發(fā)病率持續(xù)升高，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease，CAD）發(fā) 病 率 增 長 迅速［1-2］。研究表明，社會心理因素在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后中起著非常重要的作用，消極的社會心理因素將誘發(fā)心血管不良事件［3-5］。CAD患者情緒受多種因素影響，主要表現(xiàn)為焦慮和抑郁［6］。

抑郁癥與焦慮癥雖不屬于同一類精神疾病，但兩者高度共存，且可通過相同機制發(fā)病。研究表明，抑郁癥和焦慮癥患者的免疫功能可能失調(diào)，幾種細(xì)胞因子的生產(chǎn)能力與抑郁程度及焦慮癥狀呈正相關(guān)［7］。焦慮、抑郁除了與炎癥反應(yīng)相關(guān)外，還可能與肥胖有關(guān)，肥胖患者除脂肪因子高表達(dá)外，炎癥因子同樣處于高表達(dá)水平，脂肪因子進(jìn)一步影響炎癥因子表達(dá)［8］。同時，抑郁與焦慮存在遺傳因素［9］，引發(fā)更大的危害［10］。

1 CAD合并焦慮和/或抑郁狀態(tài)的相關(guān)性

1.1 抑郁癥為CAD重要的危險因素抑郁癥主要表現(xiàn)為顯著而持久的心境低落，是CAD的一個危險因素，且易導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生［11］，重度抑郁癥可能成為造成疾病負(fù)擔(dān)的首位原因［12］。研究表明，抑郁癥可能通過以下幾種病理生理機制影響心血管健康，包括對危險因素和高風(fēng)險行為的暴露增加，交感神經(jīng)沖動增強，神經(jīng)激素紊亂，血管功能障礙，慢性炎癥以及氧化應(yīng)激等［13-16］。大型隊列研究表明，抑郁癥和CAD之間存在關(guān)聯(lián)，CAD患者血清白介素6（interleukin-6，IL-6）、C反應(yīng)蛋白（c-reactive protein，CRP）和甘油三酯水平升高可能與抑郁癥存在因果關(guān)系，管理抑郁癥可優(yōu)化最終治療效果，改善患者預(yù)后。

1.2 焦慮癥為CAD重要的危險因素焦慮癥是神經(jīng)癥中最常見的一種，以焦慮情緒體驗為主要特征，是目前最普遍、最易致殘的精神疾?。?7-19］。研究表明，焦慮與心血管疾病的發(fā)生存在聯(lián)系［20-23］。長期焦慮會引起激素分泌紊亂、線粒體功能障礙、氧化還原失衡、晝夜節(jié)律失調(diào)和炎癥反應(yīng)。研究表明，焦慮患者的炎癥因子水平較非焦慮患者高，尤其是CRP、IL-6和腫瘤壞死因子α［24］。亦有研究表明，激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)激活可以調(diào)節(jié)焦慮，亦能減少血管炎癥中的內(nèi)皮補體激活，從而減輕血管炎性反應(yīng)，改善缺血性心血管疾病預(yù)后［25-27］。故緩解焦慮情緒對合并焦慮癥的心血管疾病患者意義重大［28］。

2 對CAD合并焦慮和/或抑郁狀態(tài)的認(rèn)識

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識CAD合并焦慮和/或抑郁狀態(tài)與以胡大一為首的心血管專家提出的“雙心醫(yī)學(xué)”概念相契合［29］。CAD的發(fā)生發(fā)展受心理-生物-社會綜合因素的影響，治療CAD不能僅考慮單一的生物醫(yī)學(xué)模式，還要重視患者心理因素的作用［30］。而“雙心醫(yī)學(xué)”強調(diào)心血管疾病與精神心理障礙存在廣泛聯(lián)系性，心理干預(yù)能推動心血管疾病治療的進(jìn)程，甚至影響預(yù)后［31］。

2.2 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識中醫(yī)學(xué)將CAD合并焦慮和/或抑郁狀態(tài)歸屬于“胸痹”“郁證”“心病”范疇［32］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心主血脈，血流于脈中，依賴心氣的推動，環(huán)周不休，營養(yǎng)全身；心主神明，主思維、意識和精神活動，為人體生命活動的中心，駕馭精氣，協(xié)調(diào)全身［33］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中也有較多關(guān)于心、脈、神的論述，《靈樞·本神》篇中提到“心藏脈，脈舍神”［34］159，《靈樞·平人絕谷》篇中提到“血脈和利，精神乃居”［35］，血脈和利，則氣和血順，“陰平陽秘，精神乃至”［34］216。對于CAD合并焦慮和/或抑郁狀態(tài)患者而言，胸痹心痛多因血脈瘀阻或心氣壅滯日久，不通而痛，化而為痹；焦慮抑郁多因思維不達(dá)或意念不暢日久，思而氣結(jié)，抑郁難消；兩者皆可概括為心的臟腑功能失調(diào)，乃至氣機失宣，血脈不利，精氣虧耗，神明不守。

3 CAD合并焦慮和/或抑郁狀態(tài)的治療方法

3.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法目前治療CAD合并焦慮和/或抑郁狀態(tài)，常在CAD常規(guī)治療之余配合抗焦慮/抑郁治療。治療CAD時應(yīng)重視改善心肌缺血、心肌細(xì)胞能量代謝，減輕臨床癥狀，預(yù)防心梗，改善預(yù)后等［36］。治療抑郁癥時首選選擇性5-羥色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）再攝取抑制劑、選擇性5-HT和去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）再攝取抑制劑，NE和特異性5-HT再攝取抑制劑NE和多巴胺再攝取抑制劑，常見藥物如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、文拉法辛、米氮平及安非他酮等［37］，各類藥物存在一定的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、血壓升高、心率增快、頭痛、驚厥和震顫等，甚至誘發(fā)癲癇。同時，一項薈萃分析表明，第一、二代抗精神病藥物極易出現(xiàn)體質(zhì)量增加并發(fā)代謝綜合征，增加糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險［38］。此外，還發(fā)現(xiàn)抗抑郁藥物應(yīng)用于臨床后，部分藥物影響肝功能，影響預(yù)后［39-40］。

3.2 中醫(yī)藥治療方法

3.2.1 中藥治療中藥治療CAD合并焦慮和/或抑郁狀態(tài)具有較好的療效，據(jù)大量文獻(xiàn)資料顯示，治療該類疾病非僅治心，應(yīng)當(dāng)從各個臟腑辨證論治。首先，從肝膽論治。肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，若情志不遂，則肝失疏泄，氣機不暢，而“氣有一息之不行，則血有一息之不行”［41］，故見血行不暢，而致血瘀阻滯心脈；膽為中正之官，決斷出焉，“凡十一臟，取決于膽也”［34］99，謀慮出于其中，CAD合并焦慮和/或抑郁狀態(tài)患者好憂思，耗傷膽氣，該類患者可見肝郁膽虛之象。各類從肝膽論治的經(jīng)典方通過臨床對照實驗驗證了疏肝理氣，通絡(luò)安神法能有效治療CAD合并焦慮和/或抑郁狀態(tài)，方劑有柴胡龍骨牡蠣湯［42-43］、解郁安神湯［44］、理氣安神通絡(luò)方［45］、柴胡疏肝散及瓜蔞半夏湯［46］等。

其次，從心脾論治?！端貑枴ち?jié)臟象論篇》中論述：“心者，生之本神之變也，其華在面，其充在血脈?！保?4］99心在體合脈，主血脈，血行于脈中，主行血?！端貑枴ご谭ㄕ撈酚醒裕骸捌橹G議之官，知周出焉?！保?7］故脾作為后天之本，生化氣血，上承于君主之官，主生血與統(tǒng)血。胸痹心痛者，多因氣血不充，不能濡養(yǎng)心脈，或氣血不暢，阻滯心脈，不通而痛?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》記載：“心者，君主之官也，神明出焉?！保?4］87心主神明，司精神意識思維活動，故而易受七情所感，多焦慮、抑郁。脾在志為思，憂思傷脾，脾運失健，氣血虧虛，不能上榮于心，脾氣主升，清陽不升，神明失養(yǎng)，心不自主，憂思難解。

不少醫(yī)家及研究學(xué)者針對CAD合并焦慮和/或抑郁狀態(tài)通過調(diào)和心脾的經(jīng)典方進(jìn)一步養(yǎng)心安神，健脾寧心。如龐益富［48］及寇蘭俊等［49］應(yīng)用雙和散加減聯(lián)合養(yǎng)心導(dǎo)引操在生理機能、一般健康狀況方面治療效果明顯優(yōu)于西藥配合體育鍛煉，在生理職能、精力上較雙和散配合體育鍛煉組更有效。翁嘉灝等［50］臨床研究得出養(yǎng)心方可明顯改善CAD患者焦慮、抑郁癥狀，改善其心臟相關(guān)癥狀及睡眠質(zhì)量，提高臨床療效。劉新鋒等［51］以棗仁安神方聯(lián)合艾司西酞普蘭治療CAD伴焦慮癥能通過調(diào)節(jié)5-HT、NE、血漿神經(jīng)肽Y和髓過氧化物酶水平提高療效。當(dāng)然，作為中成藥的棗仁安神膠囊治療CAD合并焦慮和/或抑郁狀態(tài)同樣療效甚佳［52-53］。符德玉教授臨證常擬“歸脾湯”加減治療該類證型患者，可以補益氣血，養(yǎng)心健脾，寧心安神。

第三，從心腎論治。元代朱丹溪在《格致余論·房中補益論》中提到：“人之有生，心為之火居上，腎為之水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮也?！保?4］心居上焦屬火，屬陽中之太陽；腎居下焦屬水，屬陰中之太陰。心腎相交時，心火下降、溫煦腎陽，腎水上升，涵養(yǎng)心陰，心腎交通，陰陽制衡；心腎不交時，心火上亢，耗氣傷津，心陽不守，上焦陽氣虛衰，腎水下沉，虛衰命門之火，命門火衰，元氣衰微，下焦陰寒內(nèi)盛，陽微陰弦，陰乘陽位，而作胸痹。清代汪昂在《本草備要》中說：“凡人外見一物，必有一形影留于腦中?！保?5］郁證病位在腦，腦為元神之府，腎主骨生髓，腦為髓海，身為先天之本。王學(xué)權(quán)在《重慶堂隨筆》中云：“蓋腦為髓海，又名元神之府，水足髓充，則元神清湛而強記不忘矣?！保?6］若腎精不充，髓海不足，元神不守，則神明不安，易傷于七情。

王營［57］教授采用滋腎養(yǎng)心顆粒配合針灸治療PCI術(shù)后CAD伴焦慮抑郁患者，能有效減輕胸悶心慌、神疲乏力、焦慮煩躁等癥狀。袁蓉［58］醫(yī)治CAD伴焦慮、抑郁、失眠，選取黃連阿膠湯、六味地黃丸、天王補心丹等交通心腎，能有效減少精神心理應(yīng)激等CAD的危險因素，防治CAD并改善預(yù)后。1項隨機對照研究表明，CAD合并抑郁癥心腎不交證患者，靈蓮花顆粒可調(diào)節(jié)血清白細(xì)胞介素8、白細(xì)胞介素17以及NE和5-HT水平，降低患者焦慮抑郁評分［59］。二至丸中女貞子、旱蓮草具有“補肝腎，強腰膝”的功效。藥理學(xué)研究表明，女貞子有預(yù)防和消減動脈粥樣硬化斑塊的作用，墨旱蓮能增加冠脈血流［60］，同樣體現(xiàn)了心腎同調(diào)治療CAD的重要性。

3.2.2 其他中醫(yī)治療方法中醫(yī)治療CAD合并焦慮和/或抑郁狀態(tài)除中藥治療外，尚有其他方法，如：針灸治療［61-62］、功法治療［63］（太極拳、八段錦及養(yǎng)心導(dǎo)引操［48-49］等）、中醫(yī)五音療法［64］和中藥沐足治療［65］等。各類療法都經(jīng)過了臨床對照試驗，對于治療CAD合并焦慮和/或抑郁狀態(tài)療效極佳。

4 展望

CAD人群基數(shù)龐大，合并焦慮和/或抑郁狀態(tài)患者預(yù)后及生活質(zhì)量較單純CAD患者差，且有較高致殘率及心血管不良事件發(fā)生率，故而對于該類疾病的診療刻不容緩。就目前治療手段而言，西醫(yī)治療可能較中醫(yī)治療起效快，服用或操作便捷，但中醫(yī)治療可能較西醫(yī)治療更為安全，更加個體化，且途徑多樣。當(dāng)然，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)都在進(jìn)步，雙方可取長補短，優(yōu)勢互補，為CAD合并焦慮和/或抑郁狀態(tài)的治療提供更多新思路。