焦 媛，萬(wàn)小娟，張若詩(shī)，劉舒悅，李志更

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

柳寶詒(1842-1901)，字谷孫，號(hào)冠群，又號(hào)惜余主人。他奉行古人三余讀書(shū)之說(shuō)，即冬者歲之余，夜者日之余，陰雨者時(shí)之余，將其書(shū)室題名為“惜余小舍”，以鞭策、勉勵(lì)自己[1]。著有《溫?zé)岱暝础贰断в噌t(yī)案》《柳選四家醫(yī)案》等書(shū)，并首倡用養(yǎng)陰托邪一法治療伏氣溫病，在溫病學(xué)的發(fā)展過(guò)程中起著重要作用，現(xiàn)將其治療伏氣溫病的經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，望對(duì)臨床有所裨益。

1 強(qiáng)調(diào)“伏邪”為病

1.1 冬傷于寒，冬不藏精

柳氏將伏氣化溫的原因歸于冬傷于寒、冬不藏精兩點(diǎn)。分而言之，前者言邪之實(shí)，后者言正之虛；合而言之，則冬不藏精腎氣虛衰，而后寒邪得以傷之。正如《溫?zé)岱暝础匪裕骸靶爸跏埽w以腎氣先虛，故邪乃湊之，而伏于少陰?！盵2]64

1.2 邪伏少陰，寒邪久伏

自古醫(yī)家對(duì)伏邪部位有較多爭(zhēng)議，如王叔和寒毒藏于肌膚說(shuō)、喻嘉言三綱鼎立說(shuō)等，而柳寶詒則指出邪伏少陰，認(rèn)為“冬時(shí)伏邪，郁發(fā)至春夏，陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)，化熱外達(dá)，此伏氣所發(fā)之溫病也”[2]60，并對(duì)馮子可章“伏寒不伏別經(jīng)而必伏少陰”的見(jiàn)解表示贊同。馮氏曰：“邪而曰伏，必伏于幽隱之地，其在陰分可知。厥陰疏泄，太陰運(yùn)動(dòng)，邪不能留。惟北方癸水，職主封藏，冬時(shí)主令，水寒冰凍，邪易藏匿。寒犯水腑，故成感而即病之傷寒。寒犯水臟，故成伏而后發(fā)之溫病也”[3]，這里指明了邪伏少陰而非他經(jīng)的原因。

此外，柳寶詒亦引《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“岐伯曰：虛邪之中身也，灑淅動(dòng)形。正邪之中人也微，先見(jiàn)于色，不知于身；若有若無(wú)，若亡若存；有形無(wú)形，莫知其情”，其指出風(fēng)從時(shí)令王方來(lái)者為正邪，從沖后來(lái)者為虛邪。冬以寒為正邪，故中于人也令人不覺(jué)[2]3，從而解釋了冬季寒邪可久伏之故。

2 多種辨證方式

柳寶詒所處時(shí)代，醫(yī)家多尊葉、吳三焦之論，廢六經(jīng)而不論。柳寶詒則認(rèn)為“人身經(jīng)絡(luò)，有內(nèi)外淺深之別，而不欲使上下之截然不通”[2]61，并認(rèn)為張仲景所云：“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”[2]16，此乃溫病分六經(jīng)之圣法。傷寒由三陽(yáng)以內(nèi)傳于陰，溫病則由少陰而外出于陽(yáng)，雖一內(nèi)一外、一寒一熱，但六經(jīng)之見(jiàn)證均有界限可憑，故臨證時(shí)總以張仲景六經(jīng)辨證為綱，按經(jīng)施治。

此外，柳寶詒亦結(jié)合葉天士所倡衛(wèi)氣營(yíng)血，吳又可所論募原伏邪之說(shuō)等，融合各家之長(zhǎng)，而有自己的創(chuàng)見(jiàn)。如《惜余醫(yī)案·溫?zé)衢T》方案：“溫?zé)犰茏疲朐虏唤?，心肝肺胃，均被其爍。肺有喘汗鼻煽之勢(shì)，胃有陰液干涸之慮，心有蒙閉之險(xiǎn)，肝有痙厥之變。[4]”本案在辨證上涉及肺、胃、心、肝等臟腑，同時(shí)又與六經(jīng)傳變息息相關(guān)。又如《惜余醫(yī)案·溫?zé)衢T》吳案：“入夜熱甚，譫語(yǔ)，齒縫出血，頭痛偏左，煩躁惡心，汗便兩窒。邪機(jī)不從外解，燔灼營(yíng)分，波涉厥陰。[4]63”柳寶詒指出：“倘再不從氣分而解，即有痙蒙之慮。[4]63”辨證上應(yīng)用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，而六經(jīng)傳變的規(guī)律亦寓于其中。蓋人體各部組織之間都有著內(nèi)在的相互聯(lián)系，所以臟腑受邪則必按病位的深淺層次而波及衛(wèi)氣營(yíng)血或募原三焦[5]，故柳寶詒結(jié)合多種辨證方式，以察病候之深淺，知病機(jī)之進(jìn)退，醫(yī)治所犯之臟腑。

3 伏邪傳變規(guī)律

對(duì)于伏邪傳變規(guī)律的認(rèn)識(shí)，柳寶詒引《難經(jīng)》“溫邪行在諸經(jīng)，不知何經(jīng)之動(dòng)也”進(jìn)行闡發(fā)。并指出“故其發(fā)也，本無(wú)定處，大略乘經(jīng)氣之虛，或挾別邪而發(fā)。[2]66”伏溫外發(fā)必從經(jīng)氣之虛處而出，初無(wú)一定路徑，至于何經(jīng)則取決于各經(jīng)經(jīng)氣虛損之虛實(shí)。如太陽(yáng)虛甚則發(fā)于太陽(yáng)經(jīng)，少陰虛甚則發(fā)于少陰經(jīng)，以此類推。然而柳寶詒亦在其醫(yī)論中指出：“既發(fā)之后，其變證雖多，或竄于臟，或結(jié)于腑，然其熱邪所結(jié)聚之處則始終不遷，其原仍不離乎少陰也”[3]224，其指明了少陰在伏邪傳變過(guò)程中的重要地位。

根據(jù)腎氣的盛衰，柳寶詒將伏邪的傳變方式分為三類，分別為伏溫外達(dá)、伏溫內(nèi)陷和伏溫不傳。伏溫外達(dá)指腎氣未至大虛，鼓邪外出發(fā)于三陽(yáng)經(jīng)，此為順證。如化熱內(nèi)壅，結(jié)于胃腑，為可攻之證。伏溫內(nèi)陷指腎氣虛甚不能鼓邪外出，而伏邪留戀于陰分，極易出現(xiàn)內(nèi)陷三陰的危重證。柳寶詒在其醫(yī)論中總結(jié)到：“厥陰則痙厥昏蒙，太陰則黃浮腹?jié)M，少陰則熱爍干。凡病入三陰者，無(wú)非液涸陰乾，以致危殆”[3]226。伏溫不傳指陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致腎陽(yáng)虛餒，則“邪機(jī)冰伏，每有半化半伏，欲達(dá)不達(dá)之癥”[2]73。柳寶詒認(rèn)為：“此為伏溫中陽(yáng)虛之變證，為最難著手之危證，不甚多見(jiàn)。[3]226”

4 治法用藥經(jīng)驗(yàn)

伏溫之邪為陽(yáng)邪，病機(jī)可概括為陽(yáng)盛陰虛，故在治療以泄陽(yáng)之有余、補(bǔ)陰之不足為主，總以養(yǎng)陰、托邪、化熱為大綱。在治療上，柳寶詒遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“熱者寒之”之旨，清泄伏邪。針對(duì)未化之邪從陰分達(dá)之，已化之熱從胃腑泄之。柳寶詒亦注重清養(yǎng)肺胃之陰，強(qiáng)調(diào)當(dāng)隨人而施治。根據(jù)腎氣的盛衰，柳寶詒將伏氣溫病的治療細(xì)分為三種。其一，腎氣未至大虛而外發(fā)于三陽(yáng)者，當(dāng)層層泄熱透邪，如至胃腑，則早下、頻下；其二，腎氣虛甚不能鼓邪外出，致使伏邪留戀于陰分者甚至內(nèi)陷厥陰者，當(dāng)養(yǎng)陰補(bǔ)托；其三，陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致腎陽(yáng)虛餒，見(jiàn)“邪機(jī)冰伏，每有半化半伏，欲達(dá)不達(dá)之癥”，則溫陽(yáng)扶正，鼓動(dòng)少陰之沉寒。

4.1 腎氣始虛，養(yǎng)陰泄熱

4.1.1 邪發(fā)三陽(yáng)，泄熱透邪 柳寶詒認(rèn)為：“伏溫化熱而達(dá)，其證由少陰而出三陽(yáng)者，于法為順。[2]65”用藥上取喻、葉兩家之長(zhǎng)，化裁黃芩湯，用黃芩湯清泄里熱，更加豆豉、元參。柳寶詒指出豆豉“為黑豆所造，本入腎經(jīng)；又蒸罨而成，與伏邪之蒸郁而發(fā)相同；且性味和平，無(wú)逼汗耗陰之弊”[2]65，故用豆豉宣發(fā)少陰伏邪。再加元參以補(bǔ)腎陰，全方且泄且透又兼養(yǎng)陰，結(jié)合托、清、養(yǎng)于一爐，充分體現(xiàn)了其治療伏氣溫病的學(xué)術(shù)主張。

臨證所見(jiàn)邪出三陽(yáng)也并非獨(dú)走一經(jīng)，常常兩經(jīng)多經(jīng)合病。對(duì)此，柳寶詒參前人之法：偏于太陽(yáng)，見(jiàn)頭痛、項(xiàng)脊強(qiáng)、脈浮、脈伏者，前方合陽(yáng)旦湯；偏于陽(yáng)明，見(jiàn)目痛、鼻干、唇焦、漱水不欲咽、尺寸俱長(zhǎng)者，合葛根、知母；偏于少陽(yáng)，見(jiàn)耳聾、胸滿、脅痛、目眩、口苦、胎滑、脈弦者，合柴胡、梔子等味。如《惜余醫(yī)案·溫?zé)衢T》吳案：“刻下寒熱往來(lái)，頭昏且痛，邪氣有從少陽(yáng)而出之勢(shì)；舌絳苔濁微燥，唇紅而焦，胃中有化燥之象。[4]63”本案是少陽(yáng)、陽(yáng)明合病，柳寶詒仿大柴胡湯而減其制，二經(jīng)合治疏邪泄熱。

4.1.2 熱結(jié)胃腑，早下頻下 柳寶詒認(rèn)為伏邪內(nèi)發(fā)之溫，類多從少陰外達(dá)，假道三陽(yáng)，而出于陽(yáng)明一經(jīng)者為多。治療上當(dāng)分清熱在于經(jīng)和熱在于腑：在經(jīng)者癥見(jiàn)煩渴多汗、狂譫脈洪用白虎湯。在腑者，見(jiàn)齒垢唇焦、晡熱、舌苔焦黃、神昏譫語(yǔ)、脈沉實(shí)，用承氣湯。

針對(duì)熱結(jié)腑證，柳寶詒指出：“邪熱蘊(yùn)蒸，每每乘機(jī)入胃。胃為五臟六腑之海，位居中土，最善容納。邪熱入胃，則不復(fù)他傳，故熱結(jié)于中，而為可攻之證。[2]66”治療上當(dāng)早投攻下,避免伏溫進(jìn)一步化熱，以保存津液以防胃陰傷，胃中化燥。對(duì)于陰虛質(zhì)弱之體，則一邊扶正養(yǎng)陰，一邊泄下濁熱，如用調(diào)胃承氣合增液法，并急進(jìn)人參以扶正氣，柳寶詒強(qiáng)調(diào)“莫不可震于攻下之虛聲，而謂已下不可再下，因致留邪生變，造成養(yǎng)癰之實(shí)禍”[2]67。又如治療病已及旬之熱結(jié)旁流者，柳氏認(rèn)為“刻下一經(jīng)溏泄，驟用重下，恐不能得力，故用承氣法而小其制”[4]68。方中以大黃為君，大黃滌蕩實(shí)熱，寓通因通用之意。又慮正氣不支，故用生甘草與大黃同煎，緩其瀉下之力，以緩下熱結(jié)，兼用枳實(shí)消積行痞。從而里氣通而表氣順，內(nèi)郁之邪亦外達(dá)而解，此乃通里透邪之法也。

4.1.3 上灼肺金，清泄肺胃 柳寶詒認(rèn)為伏氣溫病大抵發(fā)于下焦，盛于中焦，而后燔及上焦者也。并在《溫?zé)岱暝础分袑⒎鞍l(fā)于肺金的原因歸為三點(diǎn)：其一，由于肺腎兩臟關(guān)系密切，邪熱由腎上逆于肺而見(jiàn)肺病；其二，熱邪由胃而炎及于肺；其三，由于當(dāng)時(shí)煙草盛行，肺中津液熏灼成痰，與熱邪相合，痰得熱而痰更膠黏，熱附痰而熱愈留戀。治療上，柳寶詒以清泄肺胃為主，并認(rèn)為“清肺而不先清胃，則熱之來(lái)路不清，非釜底抽薪之道也”[2]69，用藥多葦莖湯加鮮石斛、鮮沙參等味。如《惜余醫(yī)案·溫?zé)衢T》李案：“春間發(fā)熱咳嗽，經(jīng)夏不愈。痰色或稀、或黃……左脈不和，漸覺(jué)內(nèi)熱，舌苔根剝……刻當(dāng)燥金司令”[4]72。該病由外感與痰涎蒸結(jié)于肺，久而不化，熬煉熏灼，肺液被傷而胃液亦傷。柳寶詒屬龍砂醫(yī)學(xué)流派，崇尚五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)，關(guān)注時(shí)令對(duì)人體的影響。當(dāng)時(shí)為燥金司令，肺金被灼，故擬方以南沙參為君。南沙參味甘性微寒，歸肺胃二經(jīng)，可以養(yǎng)陰清肺、益胃生津、化痰益氣，治療肺熱燥咳、陰虛勞咳、干咳痰黏、胃陰不足者恰合。此外，兼用大量化痰平喘藥物，如冬瓜仁、蛤殼、海浮石、瓜蔞皮、前胡等清熱化痰，旋覆花、橘紅、半夏等溫化寒痰，紫菀、桑白皮、枇杷葉等止咳平喘等。佐以茯苓、薏苡仁利水滲濕，桑葉發(fā)散風(fēng)熱，全方清泄伏邪，望其肺氣清調(diào)為吉。

4.1.4 內(nèi)燔營(yíng)血，涼陰泄熱 柳寶詒治療溫邪化熱外出、燔灼于營(yíng)分者，總以涼陰泄熱為主，而根據(jù)血虛、邪重而在治療中各有側(cè)重。其中血虛者，宜養(yǎng)血清熱，用藥地、芍、梔、丹、阿膠、元參之類；邪重者，宜涼血泄邪，用藥犀、地、梔、丹、銀花、連翹、茅根、側(cè)柏之類[2]70。如《惜余醫(yī)案·溫?zé)衢T》郁案：“痰涎出于廉泉，舌謇不和，痰熱內(nèi)郁于包絡(luò)。神思不清，語(yǔ)言譫錯(cuò)，痰與伏熱在里。[4]61”柳寶詒認(rèn)為：“邪傳心包之證，皆因伏溫蘊(yùn)熱過(guò)重，有熱壅肺胃，由肺胃熏蒸而陷入者；有熱不外達(dá)，徑由陰經(jīng)陷入者，是乃伏溫中至重之證。[3]224”該伏邪本蘊(yùn)于營(yíng)。營(yíng)者，心所主。熱蒙于心，故神思不清，語(yǔ)言譫錯(cuò)。用藥鮮生地(薄荷同打)、丹皮、丹參、郁金、陳膽星、川貝、玄參、連翹、梔子仁、牡蠣、橘紅、菖蒲根、犀角、帶心竹葉，另服萬(wàn)氏牛黃清心丸。全方以鮮生地為君，清營(yíng)泄熱。邪重則用豆豉同打，輕則用薄荷葉同打，寓疏散之意。更搭配清血中伏熱之丹皮，行氣解郁、清心涼血之郁金等味，從包絡(luò)宣泄伏邪外出。

4.2 腎氣虛甚，養(yǎng)陰托邪

柳寶詒指出如其人陰氣素虛，或醫(yī)家治不如法，伏邪已動(dòng)，不外達(dá)反竄入厥陰，而見(jiàn)神昏譫語(yǔ)、抽搐蒙痙等手、足厥陰兇證，在治療上以祛邪扶正為提綱。首先為熱邪尋出路，“如在經(jīng)者，從斑汗解，在腑者，從二便出是也”[2]75。然后再扶正，而扶正即養(yǎng)陰。“蓋氣竭則脫，陰涸則死，皆因熱邪燔劫而然。用藥于祛邪中，參以扶正養(yǎng)陰，必使邪退，而正氣乃能立腳”[2]75。柳寶詒認(rèn)為養(yǎng)陰之劑，類多滑潤(rùn)，絕不致有留邪之弊。因陰氣一充，則邪之己化熱者，自能鼓之外達(dá)。多用甘涼咸寒之西洋參、石斛、沙參、阿膠、元參等物。如《惜余醫(yī)案·溫?zé)衢T》許案：“伏溫發(fā)于少陰，在腎氣先虛之人，不能托邪外達(dá)；病發(fā)之初，不見(jiàn)三陽(yáng)熱象，其邪留滯陽(yáng)分，每乘臟氣之慮，竄陷厥陽(yáng)，即成險(xiǎn)證……里伏之熱已竄陽(yáng)明、厥陰之界。蓋腎陰虧不能鼓邪，肝火旺則易引入里，熱勢(shì)潰而郁蒸于少陰，陷于厥陰，則危殆迭出，即難措手。”[4]64治療上，柳寶詒借鑒喻嘉言《尚論后篇》溫經(jīng)托邪與養(yǎng)陰托邪之法，針對(duì)該邪正相搏、熱邪已化未化之證，認(rèn)為當(dāng)溫經(jīng)養(yǎng)陰二者兼用。又慮邪熱燔灼少陰，肝腎陰虛甚，故于救陰托邪之中，宜兼泄熱存陰之意。依喻氏托邪為主，以生地為君，切片，用附片煎汁，制好后去附，養(yǎng)陰扶正同時(shí)鼓動(dòng)陰分之沉寒。搭配鮮石斛、西洋參須等養(yǎng)陰，使正氣乃能立腳。制大黃、姜竹茹、丹皮、黑山梔等清肝泄熱。此外兼用豆豉托邪外達(dá)，枳實(shí)、陳皮舒暢氣機(jī)，使得邪熱外達(dá)三陽(yáng)。

4.3 腎陽(yáng)虛衰，溫托寒邪

柳寶詒指出伏氣溫病中最難著手之證：“寒邪潛伏少陰，寒必傷陽(yáng)；腎陽(yáng)既弱，則不能蒸化而鼓動(dòng)之。每見(jiàn)有溫邪初發(fā)，而腎陽(yáng)先餒，因之邪機(jī)冰伏，欲達(dá)不達(dá)，展轉(zhuǎn)之間，邪即內(nèi)陷，不可挽救。[2]64”治療上柳寶詒靈活運(yùn)用《傷寒論》少陰篇之麻附細(xì)辛等法，針對(duì)伏氣溫病中溫邪引起的邪熱蒙陷、痙厥等證象，巧用炮制，用麻黃汁制豆豉，附子汁制生地，以鼓動(dòng)少陰沉寒，從而“鼓蕩陽(yáng)氣”，達(dá)到助陰溫陽(yáng)托邪之目的。如《惜余醫(yī)案·溫?zé)衢T》趙案：“伏溫之邪，由少陰而發(fā)，邪機(jī)已動(dòng)，不能外達(dá)，總由少陰陰陽(yáng)兩虧，不能鼓邪所致。脈象左手細(xì)弱不應(yīng)指，腰脊酸板，耳聾不聰，發(fā)熱夜盛，神情不爽。病經(jīng)五六日，汗泄未暢，大便日解，或溏或泄，而病勢(shì)依然不增不減。[4]55”柳寶詒認(rèn)為此病的關(guān)鍵非大便溏泄之表象，而是腎氣已虛、陰陽(yáng)兩虧之內(nèi)因。如單純補(bǔ)陰不顧其陽(yáng)，則致邪機(jī)深伏不出，乃至邪氣內(nèi)陷成為不治之證。故仿張仲景治傷寒所用助陽(yáng)托邪之麻黃附子細(xì)辛湯意，鼓動(dòng)其陰中之陽(yáng)，以托深伏于少陰之邪。用藥以生地、白薇、玄參、淡芩、茅根等養(yǎng)陰泄熱，以導(dǎo)赤散疏腑的同時(shí)，用桂枝溫經(jīng)祛寒，歸芍養(yǎng)血，與童便相伍,更是陰陽(yáng)相濟(jì)，助腎氣實(shí)現(xiàn)溫陽(yáng)托邪。

4.4 兼夾同治，尤重預(yù)后

柳寶詒治療伏氣溫病，重視兼夾疾病的治療，如素有氣郁、痰飲內(nèi)停、食滯中宮、瘀血在絡(luò)等。柳寶詒認(rèn)為：“伏溫而兼挾外感者，則以新邪而引動(dòng)伏氣為??；若伏溫而兼內(nèi)傷，則因內(nèi)傷而留滯伏溫，不得爽達(dá)。治之不得其法，每有因此淹纏，致成壞證者。[2]80”以食滯為例，柳寶詒認(rèn)為：“中宮先有食滯，或因病而積，為熱邪所燔，阻結(jié)于胃，劫爍胃津，此可攻之證也。須得大便通行，積去而熱邪乃隨之而解也。[2]80”口臭唇焦多系挾食，上唇屬陽(yáng)明大腸，食在上焦，唇焦而燥，消渴；下唇屬脾胃，食在下焦，唇焦不燥渴，脈滑不數(shù)，汗出熱不解。治療當(dāng)遵先賢用保和丸，且多加竹瀝、萊菔汁等鮮靈之品，隨癥加減。柳寶詒強(qiáng)調(diào)：“若未細(xì)審明察，輒進(jìn)寒涼，遂致膠結(jié)不化，則病人之死，未必死于六淫之邪，而死于挾食者為多。[3]239”

柳寶詒治療伏氣溫病亦關(guān)注預(yù)后，一來(lái)溫病陰傷養(yǎng)陰，二來(lái)余熱未盡仍需滋陰清熱。如“熱病愈后，氣液兩虧，滋藥防其生痰”[4]62，于清養(yǎng)中合二陳之意；又如“當(dāng)此大病之后，正氣已耗，尤須注意。然驟進(jìn)滋補(bǔ)之品亦非所宜，預(yù)后之法當(dāng)虛實(shí)兼顧，緩緩圖之”[4]73。此外，柳寶詒還取《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“病熱少愈，食肉則復(fù)，多食則遺，此其禁也”之意，指出“熱邪初愈，余熱留而未凈，得谷食助氣，則兩熱相合而復(fù)熾。觀其食肉則復(fù)，多食則遺，故病后必須謹(jǐn)調(diào)口腹，只可以清淡稀粥，漸為調(diào)養(yǎng)”[2]13。

5 結(jié)語(yǔ)

柳寶詒所生活的時(shí)代，葉、吳溫病學(xué)說(shuō)盛行，然柳寶詒廣泛吸收諸醫(yī)家之長(zhǎng)，結(jié)合自身臨床思考，形成了自身鮮明的治療特色，主張從伏氣發(fā)溫的角度治療溫病。他不僅在《溫?zé)岱暝础分袑?duì)伏溫的病因病機(jī)、辨證論治予以詳細(xì)論述，且在《惜余醫(yī)案》中收錄了其具體的臨床經(jīng)驗(yàn)，為后世醫(yī)家治療伏氣發(fā)溫中的繁雜見(jiàn)證、重險(xiǎn)之候，提供了更為直觀、詳細(xì)的治法及用藥指導(dǎo)，為后世中醫(yī)研究溫病做出了巨大貢獻(xiàn)。