汪小輝，謝 金，樂音子，顏 帥△

(1.新疆巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院，新疆巴音郭楞蒙古自治州，庫爾勒 841000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer, CRC)是目前世界范圍內(nèi)臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率分別位居世界第三和第四位，嚴(yán)重影響人們健康和生活質(zhì)量[1]。據(jù)2015年全國腫瘤登記中心數(shù)據(jù)顯示，隨著我國經(jīng)濟(jì)和社會的高速發(fā)展以及飲食生活方式的改變，結(jié)直腸癌的總體發(fā)病率及死亡率也呈現(xiàn)快速上升趨勢[2]。目前臨床結(jié)直腸癌的治療以手術(shù)切除為主，術(shù)前或術(shù)后輔以化療、放療、生物免疫、中醫(yī)藥等綜合治療，晚期結(jié)直腸癌治療主要以化學(xué)治療為主，但化療相關(guān)副反應(yīng)嚴(yán)重影響CRC患者在化療期間的生活質(zhì)量，從而大大降低CRC患者的化療完成率和依從性[3]。近年來中醫(yī)藥防治結(jié)直腸癌的研究眾多，許多中藥及其組方中的有效成分已被現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，并可直接抑制結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展的作用[4-6]，已成為CRC綜合治療不可或缺的一部分。藥對是兩種或三種中藥聯(lián)用產(chǎn)生協(xié)同作用或特殊療效的藥物組合，具備方劑的基本功能主治，既是復(fù)方的主干也是配伍的基礎(chǔ)[7]。故本文通過文獻(xiàn)檢索法以PubMed、Embase、萬方(Wanfang)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普資訊(VIP)全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)等數(shù)據(jù)庫中相關(guān)發(fā)表的文獻(xiàn)，中文檢索詞為“結(jié)直腸癌、大腸癌、結(jié)腸癌、直腸癌、藥對”，檢索公式為“(結(jié)直腸癌AND藥對)OR(大腸癌AND藥對)OR(結(jié)腸癌AND藥對)OR(直腸癌AND藥對)”，英文檢索詞為“colorectal cancer, colorectal carcinoma,colon cancer, rectal cancer, rectum carcinoma, herb pair”，檢索公式為“(colon cancer AND herb pair)OR(colon cancer AND herb pair)OR(colorectal carcinoma AND herb pair)OR(rectal cancer AND herb pair)OR(rectum carcinomar AND herb pair)”。檢索時限為建庫至2021年4月。通過閱讀文題和摘要，全文復(fù)篩，去除綜述、Meta分析文獻(xiàn)逐層篩選，得到目標(biāo)文獻(xiàn)。

1 中醫(yī)對結(jié)直腸癌的認(rèn)識

結(jié)直腸癌類屬于中醫(yī)學(xué)便血、臟毒、鎖肛痔等范疇，大腸屬六腑“以通為用，以降為順”，起居飲食失節(jié)，或六淫外侵，或七情內(nèi)傷，加之正氣不足，脾虛失運(yùn)，毒邪踞之，蘊(yùn)結(jié)于大腸，凝聚成積，結(jié)而為腫。臨床醫(yī)家多認(rèn)為結(jié)直腸癌早期以實(shí)證為主，濕熱痰瘀互結(jié)化生癌毒；術(shù)后結(jié)直腸癌患者余邪未清，氣血陰陽虛損，尤其是經(jīng)過常規(guī)輔助放化療之后的患者多以虛證居多，病標(biāo)為濕、毒、瘀[8]。

2 中醫(yī)治療結(jié)直腸癌的常用藥對

2.1 黃芪-皂角刺

黃芪-皂角刺是藥對中經(jīng)典的升降補(bǔ)瀉藥對，中醫(yī)孟河派傳人鄧學(xué)稼常用的臨床驗(yàn)方。該藥對中黃芪為補(bǔ)氣要藥，性溫、味甘，歸脾、肺經(jīng)，具有補(bǔ)氣固表、托毒排膿、利尿生肌的功效。皂角刺性溫、味辛，歸肝、胃經(jīng)，消腫托毒、排膿殺蟲；黃芪升提中氣，皂角刺行氣散血，二藥為伍一升一降，相反相成。Wang[9]等通過觀察黃芪-皂角刺對結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸道屏障功能的影響，發(fā)現(xiàn)黃芪、皂角刺藥對可改善腸道屏障通透性、加速腸上皮黏膜細(xì)胞修復(fù)，降低CRC癌患者尿L/M比值和血漿二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)、D-乳酸、內(nèi)毒素(endotoxin，ET)和腫瘤壞死性生長因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，縮短腸鳴音恢復(fù)時間，推測黃芪-皂角刺藥對可能通過抑制超氧離子水平，改善腸黏膜血供和抑制腸道致病菌，減輕炎癥反應(yīng)，從而促進(jìn)腸蠕動功能治療腸道屏障損傷，臨床推薦劑量黃芪30 g，皂角刺10 g。本研究雖為臨床研究但未明確黃芪-皂角刺發(fā)揮改善腸道屏障作用的具體物質(zhì)基礎(chǔ)，且腸道屏障包含機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、免疫屏障和微生物屏障，需要結(jié)合進(jìn)一步的體外實(shí)驗(yàn)探明黃芪-皂角刺調(diào)控腸道屏障的具體作用機(jī)制。

2.2 黃芪-白術(shù)

黃芪-白術(shù)來源于金元醫(yī)家劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集·瀉痢論》中的黃芪白術(shù)湯，黃芪為補(bǔ)中益氣之良藥，白術(shù)具有補(bǔ)氣健脾、燥濕利水、固表止汗功效。名老中醫(yī)勞紹賢常用二者配伍治療結(jié)腸炎，研究證明黃芪-白術(shù)配伍后及其提取部位的重新組方能夠有效減輕UC患者證候及炎性反應(yīng)[10]。除此之外，對脾胃虛弱型結(jié)腸癌還具有獨(dú)特療效。結(jié)直腸癌是UC最嚴(yán)重的預(yù)后之一，結(jié)腸炎相關(guān)性結(jié)腸癌(colitis-associated colon cancer，CAC)在CRC中發(fā)病率高。CAC從“炎-不典型增生-癌”序貫演變是腫瘤微環(huán)境、各種信號通路、腸道菌群以及其他因素共同作用的結(jié)果。白介素-6(interleukin- 6，IL-6)/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子3(signal transducer and activator of transcription3，STAT3)通路是炎癌轉(zhuǎn)變進(jìn)程中重要的通路之一。炎癌轉(zhuǎn)變過程中，IL-6/STAT3通路持續(xù)的激活，促使結(jié)腸上皮細(xì)胞不斷損傷、修復(fù)、積累，從而發(fā)展成為腺瘤[11]。鄧頌等[12]基于microRNA測序采用ClariomTMD微陣列檢測CAC小鼠中miRNA的差異表達(dá)，明確黃芪-白術(shù)水煎液抑制miR-31-5p/STAT3通路激活，阻斷CAC發(fā)生發(fā)展；同時研究證明，miR-31-5p可能參與腸上皮細(xì)胞及免疫細(xì)胞的對話過程，參與結(jié)腸黏膜異型發(fā)生，其作用機(jī)制有待進(jìn)一步探討。

2.3 黃芪-莪術(shù)

黃芪與莪術(shù)作為益氣活血法中代表性中藥，最早見于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》。書中治女科方的理沖湯，臨床上二者配伍多用于結(jié)直腸癌的治療[13]。曹子豐等[14]采用鼠源結(jié)腸癌CT26.WT細(xì)胞構(gòu)建原位移植瘤小鼠模型，運(yùn)用奧沙利鉑單獨(dú)以及聯(lián)合黃芪、莪術(shù)粗提物不同劑量作用于結(jié)腸癌模型小鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)黃芪-白術(shù)聯(lián)合奧沙利鉑可顯著抑制原位移植瘤體的增大并降低肝轉(zhuǎn)移灶的發(fā)生率，不同程度下調(diào)小鼠結(jié)腸和肝組織中趨化因子受體3(chemokine receptor 3，CXCR3)、趨化因子(C-C 基元)受體6(chemokine (C-C motif) receptor 6 CCR6)mRNA及蛋白表達(dá)，其調(diào)節(jié)趨化因子反應(yīng)或許是黃芪-莪術(shù)抗結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移的機(jī)制。Tan等[15]通過體外實(shí)驗(yàn)研究表明，黃芪-莪術(shù)可誘導(dǎo)HCT116細(xì)胞β-catenin磷酸化，導(dǎo)致趨化因子受體4(CXC-chemokine receptor 4，CXCR4)表達(dá)下調(diào)，阻斷上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelial mesenchymal transition，EMT)信號通路(下調(diào)N-cadherin、Vimentin和E-cadherin蛋白表達(dá))，該機(jī)制可能是黃芪-莪術(shù)抗結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的潛在作用機(jī)制。孫若嵐等[16]建立結(jié)腸癌原位移植瘤小鼠模型，以除瘤體質(zhì)量、腫瘤體積、肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目及生長轉(zhuǎn)移相關(guān)蛋白表達(dá)為觀察指標(biāo)，結(jié)合主成分和聚類分析得出黃芪-莪術(shù)在2:1配比時，顯著上調(diào)結(jié)腸癌小鼠腫瘤組織中HMG盒蛋白1(HMG box-containing protein 1，HBP1)蛋白、肝臟組織中E-cadherin蛋白表達(dá)，下調(diào)腫瘤組織中核抗原(antigen Ki-67，Ki67)和甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)表達(dá)，抗結(jié)腸癌綜合效果更優(yōu)。上述研究為臨床更有效應(yīng)用黃芪-莪術(shù)治療結(jié)腸癌提供依據(jù)，為經(jīng)典藥對的進(jìn)一步開發(fā)提供思路。

2.4 人參-茯苓

人參-茯苓藥對來源于宋代《太平惠民和劑局方》所載的四君子湯，貴州省名中醫(yī)符中柱常用該藥對廣泛治療結(jié)直腸癌術(shù)后放化療。人參始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，主補(bǔ)五臟、安精神、定魂魄、除邪氣等功效，臨床多被用于抗腫瘤、抗衰老、抗疲勞、調(diào)節(jié)免疫力及抗菌等[17]。茯苓始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，具有利水滲濕、健脾寧心等功效，同時具有利尿、抗氧化、抑菌、抗炎、抗腫瘤、美白、降血脂、抗癲癇及免疫調(diào)節(jié)等藥理作用[18]。兩者合用共筑益氣補(bǔ)血、補(bǔ)益脾胃功效，對結(jié)直腸癌后期脾胃氣虛型患者臨床療效顯著。周小英等[19]通過生物信息分析獲取人參-茯苓藥對治療結(jié)直腸癌的潛在靶點(diǎn)基因，構(gòu)建人參-茯苓活性成分-靶點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)，預(yù)測人參、茯苓藥對治療結(jié)直腸癌的潛在機(jī)制。通過對核心靶點(diǎn)基因進(jìn)行GO分析和KEGG分析得出，人參-茯苓藥對可能通過干預(yù)TNF、前列腺素內(nèi)過氧化物合成酶2(prostaglandin-endoperoxide synthase 2，PTGS2)、載脂蛋白(apolipoprotein e，Apo E)、B細(xì)胞κ輕肽基因增強(qiáng)子核因子1(nuclear factor of kappa light polypeptide gene enhancer in B-cells 1，NFKB1)等靶基因，調(diào)控癌癥、炎癥相關(guān)信號通路，Toll樣受體(toll-like receptors，TLR)信號通路、PI3K/Akt信號通路、核因子-κB(nuclear factor kappa-B，NF-κB)信號通路等，從而通過調(diào)控細(xì)胞凋亡和炎癥反應(yīng)來防治結(jié)直腸癌。同時該研究中結(jié)直腸癌患者的基因數(shù)據(jù)芯片獲信息和數(shù)據(jù)計算方法有限，仍需后期大樣本的臨床與基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.5 白花蛇舌草-半枝蓮

中醫(yī)臨床工作中白花蛇舌草-半枝蓮被廣泛應(yīng)用各系統(tǒng)惡性腫瘤治療。齊元富臨床常用白花蛇舌草-半枝蓮相伍全草入藥，取其清熱解毒、活血化瘀、利濕消腫之效，治療熱毒瘀阻型大腸癌效如桴鼓[20]。

2.5.1 體外實(shí)驗(yàn) 王單單等[21]通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)技術(shù)研究白花蛇舌草-半枝蓮藥對治療大腸癌的物質(zhì)基礎(chǔ)和作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)白花蛇舌草-半枝蓮中活性成分可能通過磷酸化蛋白激酶(rac-alpha serine/threonine-protein kinase，AKT1)、腫瘤蛋白p53(tumor Protein p53，TP53)、基質(zhì)金屬蛋白酶-2(matrix metalloproteinase-2，MMP-2)靶點(diǎn)調(diào)節(jié)結(jié)直腸癌、P53信號通路、凋亡等多條信號通路治療大腸癌。針對藥對白花蛇舌草-半枝蓮抗腫瘤活性模式簡單，包薩如拉等[22]探討白花蛇舌草-半枝蓮藥對組分對結(jié)腸腺癌Lovo細(xì)胞增殖、侵襲、遷移和凋亡的影響及作用機(jī)制?；瘜W(xué)萃取后的藥對中主要含有對羥基苯乙酮、野黃芩苷、木犀草素和芹菜素4種化合物，與對照組比較，白花蛇舌草-半枝蓮低、中、高劑量組細(xì)胞增殖抑制率升高，G1期腫瘤細(xì)胞比例增加，細(xì)胞凋亡指數(shù)增高，侵襲細(xì)胞數(shù)和劃痕閉合率明顯減小，細(xì)胞磷酸化信號銜接分子(grb2-associated binder，Gab1)、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子受體2(vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR-2)、磷脂酰肌醇3-激酶(phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K)、蛋白激酶B(protein kinase B， Akt)、基質(zhì)金屬蛋白酶9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)、bcl-2B淋巴細(xì)胞瘤-2(B-cell lymphoma-2，Blc-2)蛋白表達(dá)降低，BCL2-associated X蛋白(bcl2-associated X，Bax)表達(dá)升高，且存在劑量依賴性。上述研究表明，白花蛇舌草-半枝蓮藥對組分可抑制結(jié)腸腺癌Lovo細(xì)胞的增殖，降低其遷移和侵襲能力，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，其機(jī)制可能與阻滯結(jié)腸癌細(xì)胞周期，抑制Gab1/VEGFR-2/PI3K/Akt信號通路活化有關(guān)。

2.5.2 體內(nèi)實(shí)驗(yàn) 當(dāng)代全國名老中醫(yī)熊墨年主張“益氣清毒法”治療CRC，即方用四君子湯加味，大量配伍白花蛇舌草-半枝蓮，以期祛邪而不傷正，聯(lián)合華蟾素注射液或斑蝥酸鈉維生素等綜合老年晚期結(jié)直腸癌，對不能耐受化療的CRC老年患者尤為適宜[23]。

綜上所述，白花蛇舌草、半枝蓮以其生理活性的多樣性、復(fù)雜性和高效性而受到諸多腫瘤研究者的青睞，但目前對白花蛇舌草-半枝蓮配伍研究較為薄弱，僅僅停留在配伍后簡單的成分和藥效研究層面上，對配伍前后的吸收、分布、代謝、排泄過程亟需深入研究。

2.6 黃連-吳茱萸

吳茱萸首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，吳茱萸之毒主要責(zé)之于其辛熱之性?，F(xiàn)代研究已知，吳茱萸主要毒性成分為揮發(fā)油和生物堿，具有肝毒性、腎毒性、遺傳毒性和神經(jīng)系統(tǒng)毒性[24]，故歷代醫(yī)家在應(yīng)用吳茱萸時常選苦寒瀉火藥制約，且吳茱萸的用量不超過黃連。見于甘露散(《圣濟(jì)總錄》卷三十四，吳茱萸、黃連配伍比例為1:2)；左金丸(《丹溪心法》卷一，配伍比例為1:6或1:12)；戊己丸(《朱氏集驗(yàn)方》卷六，配伍比例為1:1)；赤龍丹(《幼幼新書》卷二十九，配伍比例為1:1)[25]。

2.6.1 體外實(shí)驗(yàn) 錢平等[26]評價黃連-吳茱萸70%乙醇提取物的正丁醇溶性部分分離的生物堿對人結(jié)腸腺癌細(xì)胞系Caco-2細(xì)胞的抑制活性，MTT實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明吳茱萸次堿、吳茱萸堿和原小檗堿類生物堿黃連堿可顯著抑制Caco-2細(xì)胞增殖活性，可能是在結(jié)腸局部發(fā)揮抗腫瘤的主要有效成分。DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶(dna methyltransferase，Dnmt)催化DNA甲基化的主要酶類，是引起細(xì)胞癌變的第一步。

2.6.2 體內(nèi)實(shí)驗(yàn) Huang等[27]以HCT-116細(xì)胞和裸鼠異位移植腫瘤為研究對象，系統(tǒng)探討黃連中的黃連堿的抗腫瘤活性。研究結(jié)果表明，黃連堿通過誘導(dǎo)G1期細(xì)胞周期阻滯抑制HCT-116細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(cysteinyl aspartate specific proteinase，Caspase)依賴性凋亡；雄性BALB/c裸鼠結(jié)果證實(shí)，口服高劑量黃連堿(150mg/kg)可能通過抑制(extracellular signal-regulated kinase，RAS-ERK)結(jié)腸癌生長，降低結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移風(fēng)險。然而由于動物模型的局限性，黃連堿抑制肺轉(zhuǎn)移機(jī)制及治療效果尚不清楚，科學(xué)假設(shè)還需要進(jìn)一步研究。綜上，小檗堿和吳茱萸堿的聯(lián)用具有較高的抗癌活性，同時還能降低化療引起不可避免的副作用。

2.7 地榆-槐花

地榆始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，具有涼血止血、解毒斂瘡的功效?；被鲅寡?，清肝瀉火，兩藥合用共奏清熱涼血潤腸之功效，為臨床治療痔血、血痢等腸道疾病的經(jīng)典藥對。曾浩濤等[28]采用現(xiàn)代分析化學(xué)和藥物化學(xué)技術(shù)手段，設(shè)計地榆-槐花不同配伍比，以其中總黃酮、總鞣質(zhì)、高效液相色譜法(high performance liquid chromatography，HPLC)指紋圖譜以及對二苯代苦味酰肼(diphenyl bitter hydrazide，DPPH)自由基的清除率為評價指標(biāo)，優(yōu)選藥對地榆-槐花的最佳配伍比。

2.8 其他藥對

廣東省中醫(yī)院林麗珠[29]治療結(jié)直腸癌的臨床善用以下藥對如土鱉蟲-桃仁，黨參-白術(shù)、柴胡-白芍、白芷-牡丹皮等以其增效減毒，取得顯著的療效。舒琦瑾[30]治療大腸癌早期常選用虎杖根-藤梨根和茯苓-白術(shù)以祛瘀解毒、祛濕化痰，大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者多選用地鱉蟲-桃仁以通絡(luò)活血，晚期大腸癌患者在根治手術(shù)或者放化療和免疫靶向治后多選用肉豆蔻-補(bǔ)骨脂以補(bǔ)腎壯陽，健脾止瀉，總體以“調(diào)和氣血”為大法，療效確切。

3 結(jié)語

結(jié)直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，藥對作為中醫(yī)藥治療中獨(dú)特的方式，具有短小精煉、便于識記、效果顯著等特點(diǎn)，在中醫(yī)臨床治療中發(fā)揮著舉足輕重的作用。通過梳理文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，藥對治療結(jié)直腸癌治法側(cè)重益氣扶正、清熱解毒和活血化瘀，疏肝理氣相關(guān)的藥對臨床研究較少，多數(shù)集中在藥對配伍比例、藥理、活性成分代謝研究，對藥對與機(jī)體之間的互作研究涉及較少。在今后藥對防治結(jié)直腸癌基礎(chǔ)研究中，可運(yùn)用基因組學(xué)、蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)等手段挖掘結(jié)直腸癌證型的發(fā)病機(jī)制，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)評價，揭示藥對的配伍規(guī)律并預(yù)測相關(guān)通路和靶點(diǎn)，探討不同藥對配伍協(xié)同增效防治結(jié)直腸癌的潛在作用機(jī)制，以期為研發(fā)防治精準(zhǔn)靶向治療藥物提供理論依據(jù)。