梅思益，姜之炎

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032)

腺樣體又稱咽扁桃體，是一群淋巴組織，位于鼻咽部頂壁和后壁交界處，組成人體的第三道免疫防線。腺樣體在小兒出生時(shí)便存在，隨著年齡而增長(zhǎng)，生理情況下于6～7歲增生至最大，10歲后開始緩緩萎縮[1]。機(jī)體或其附近器官(鼻、喉、耳、腭扁桃體等)的炎癥反復(fù)發(fā)作會(huì)刺激淋巴組織不斷增生，導(dǎo)致腺樣體肥大(adenoidhypertrophy，AH)。若腺樣體產(chǎn)生病理性增生，會(huì)導(dǎo)致氣道狹窄或者鼻孔堵塞，從而引起鼻塞、打鼾、聽覺減退、張口呼吸、憋氣等一系列臨床癥狀，更甚者會(huì)導(dǎo)致患兒“腺樣體面容”[2]。AH屬于長(zhǎng)期慢性疾病，常常會(huì)引起中耳炎、鼻竇炎、兒童阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS)等，由于全身組織或者器官缺氧，較為嚴(yán)重的OSAHS還會(huì)影響患兒的智力和生長(zhǎng)發(fā)育[3]。有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，5248個(gè)隨機(jī)樣本中，小兒AH的患病率為34.46%，而OSAHS患兒中AH患病率高達(dá)42%-70%[4]。目前西醫(yī)的主要治療方法包括手術(shù)治療和藥物治療，手術(shù)治療多為鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融切除術(shù)，但術(shù)后仍有一定復(fù)發(fā)率，而西藥治療多為糖皮質(zhì)激素噴鼻抗炎消腫和白三烯受體拮抗劑抑制炎癥反應(yīng)，其短期療效好，但副作用明顯，停藥后易復(fù)發(fā)[5]。腺樣體作為淋巴組織，在人體中起到一定的免疫作用，若切除腺樣體可能會(huì)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能紊亂。有研究表明，腺樣體切除術(shù)會(huì)導(dǎo)致咽部淋巴環(huán)的免疫功能在短時(shí)間內(nèi)降低，術(shù)后60～90 d可逐漸恢復(fù)，但因研究時(shí)間有一定的局限性，所以無法明確其對(duì)免疫系統(tǒng)的長(zhǎng)期影響[6]。相對(duì)于西醫(yī)治療，中醫(yī)治療兒童AH具有療效顯著、無創(chuàng)傷、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將近年來中醫(yī)藥治療小兒AH的研究概述如下。

1 中醫(yī)病名

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中對(duì)于小兒AH并沒有明確記載，可能與古代中醫(yī)檢查方法的局限性有關(guān)。根據(jù)腺樣體的解剖部位，“頏顙”一詞與之較為相似。楊上善于《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中記載：“喉嚨上孔名頏顙”和“頏顙，當(dāng)會(huì)厭上雙孔”，而張志聰于《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》中解釋“頏顙者，腭之上竅，口鼻之氣及涕唾，從此相通”?！鹅`樞·憂恚無言第六十九》中描述：“頏顙者，分氣之所泄也……故人之鼻洞涕出不收者，頏顙不開，分氣失也”。故俞景茂[7]認(rèn)為小兒AH是由于脾失運(yùn)化、痰濕阻至頏顙導(dǎo)致的“頏顙不開”。

根據(jù)小兒AH的臨床癥狀和病理特點(diǎn)，其屬于“鼻窒”“鼾眠”“痰核”“窠囊”“鼻痹”等范疇?！氨侵稀笔状斡涊d于《素問·五常政大論篇》“大暑以行，咳嚏、鼽衄，鼻窒”，而《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》中解釋道“鼻窒，窒，塞也”?！镑摺笔状斡涊d于《素問·逆調(diào)論篇》的“不得臥而息有音者”，對(duì)鼾聲有了一定的描述；巢元方于《諸病源候論》中明確解釋“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調(diào)，雖痞寐不妨宣揚(yáng)；氣有不和，則沖擊咽喉而作聲也”。由此可知，“鼻窒”“鼾眠”與小兒AH的臨床癥狀極為相似，故諸多醫(yī)家均以此命名[8，9]?！疤岛恕币辉~在朱丹溪的《丹溪心法·痰十三》中記載為：“凡人身中有結(jié)核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也”。姜之炎[10]認(rèn)為小兒AH是由于患兒肺脾氣虛，臟氣未充，易受外邪，邪留于鼻咽交界處，導(dǎo)致痰氣結(jié)聚形成“痰核”所致?！榜侥摇币辉~源于朱丹溪“痰夾瘀血，遂成窠囊”之說，徐榮謙[11]認(rèn)為小兒AH與朱丹溪的“窠囊”理論尤其相似，由于外感導(dǎo)致氣機(jī)升降沉浮，氣滯致血瘀。血瘀致津液不暢，故集聚成痰遂成“窠囊”。

“痹”一詞《景岳全書》中描述為“痹者，閉也。以血?dú)鉃樾八]，不得通行而病也”，認(rèn)為“痹”乃是阻塞阻閉之意。文仲渝[12]認(rèn)為小兒AH應(yīng)歸屬于“痹證”范疇，其以鼻腔阻塞、氣機(jī)阻閉為主要特征，故以“鼻痹”命名。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

《兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識(shí)》中提出小兒AH的中醫(yī)病因多由內(nèi)外因共同影響所致，外因多由于風(fēng)熱外邪，灼津生痰或風(fēng)寒濕邪，集聚鼻咽；內(nèi)因多為患兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾腎三臟不足或飲食內(nèi)傷，脾運(yùn)失司，導(dǎo)致久聚痰濕，其基本病機(jī)可歸于痰瘀互結(jié)[13]。

現(xiàn)代許多醫(yī)家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)小兒AH的病因病機(jī)進(jìn)行總結(jié)。袁斌[14]認(rèn)為小兒AH病位在鼻咽部，其病因有虛實(shí)兩端，虛在于肺脾氣虛，貫穿疾病始終，實(shí)責(zé)于邪毒氣血瘀滯。臨床以虛實(shí)夾雜多見，且“腫”為基本病機(jī)。韓斌[15]認(rèn)為小兒AH屬標(biāo)實(shí)本虛之證，以肺、脾兩臟不足為本，小兒多食肥甘厚味，導(dǎo)致脾失健運(yùn)、痰濕聚集鼻咽易形成濕濁之源；脾失健運(yùn)，導(dǎo)致衛(wèi)氣不固，外邪侵襲肺衛(wèi)，津液失布，更易聚濕成痰，最終形成小兒AH。董幼琪[16]認(rèn)為小兒由于“三不足二有余”的生理特點(diǎn)，反復(fù)外邪侵襲導(dǎo)致肺、脾、肝、腎功能失調(diào)，其致病因素與痰、熱、虛密不可分，肺開竅于鼻，脾開竅于口且為生痰之源，腎開竅于耳，肝經(jīng)所過頏顙，最終痰熱凝聚耳鼻喉交通之處，形成小兒AH。姜之炎[17]認(rèn)為小兒AH主要由于“痰”所致，痰、濕本為同源，脾胃虛弱則濕邪內(nèi)停，久停生痰，循經(jīng)上襲頏顙，痰濕團(tuán)結(jié)于此，故導(dǎo)致小兒AH。秦志仁[18]認(rèn)為小兒AH與“積結(jié)”相似，小兒反復(fù)外感，肺失宣降，津液輸布失司，日久形成“積結(jié)”，壅于咽喉阻塞氣道，并認(rèn)為“積結(jié)”為有形之邪，肺失宣降為本病病機(jī)。

總結(jié)上述醫(yī)家對(duì)小兒AH病因病機(jī)的理解，可將病因分為外因和內(nèi)因兩個(gè)方面。外因多由于外感六淫或小兒飲食內(nèi)傷，內(nèi)因多責(zé)于小兒素體虛弱，肺脾腎不足，而肝常有余致氣機(jī)郁結(jié)。其病位主要在肺脾兩臟，病理因素主要是“痰、濕、熱、虛”，病機(jī)是氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，其病機(jī)特點(diǎn)標(biāo)實(shí)本虛，實(shí)責(zé)于外感六淫與痰濕熱等病理產(chǎn)物聚集所致，虛為肺脾二臟虧虛，虛實(shí)夾雜最終出現(xiàn)AH。

3 辨證分型

由于各醫(yī)家關(guān)于小兒AH的病因病機(jī)和診斷思路各有特色，故其辨證分型亦有百花齊放之象。俞景茂[19]將小兒AH分為外感期、遷延期和緩解期。外感期多為外感風(fēng)熱，伴有發(fā)熱、鼻塞、咽紅，治法疏風(fēng)清熱，方選銀翹散加減；遷延期多為少陽不利，伴有鼻塞流涕、咽喉不利，治法和解少陽，解毒散結(jié)，祛痰化瘀，方選小柴胡湯加減；緩解期多為肺脾氣虛伴有惡風(fēng)、多汗、納差，治法補(bǔ)益肺氣，健運(yùn)中州，方選異功散合玉屏風(fēng)散加減。而徐榮謙[20]將小兒AH分為初期、中期、后期三期。初期多因外感風(fēng)熱侵襲鼻咽部，上焦氣機(jī)失調(diào)，肺失宣降，故痰飲內(nèi)生，多以風(fēng)熱郁結(jié)型較為常見，也是小兒AH治療效果最佳時(shí)期；中期多因久病入絡(luò)血出現(xiàn)痰瘀互結(jié)之證，臨床上常與風(fēng)熱郁結(jié)證相互糾結(jié)，此期病情往往遷延難愈；后期常見肺腎陰虛證，多因患兒先天稟賦不足導(dǎo)致。王永欽[21]將小兒AH分為三型，屬氣滯血瘀，給予會(huì)厭逐瘀湯加減；屬肺脾氣虛，給予補(bǔ)中益氣湯合二陳湯加減；屬肺腎陰虛，給予六味地黃湯合百合固金湯加減。

陳云蘭[22]歸納諸醫(yī)家觀點(diǎn)，認(rèn)為小兒AH臨床大致可歸納為肺脾氣虛、肺腎陰虛、氣血瘀阻、痰瘀互結(jié)、少陽不利、肝郁脾虛等證，其中氣血瘀阻較為常見。陽星妹[23]通過數(shù)據(jù)挖掘小兒AH的辨證分型，基于三大中文數(shù)據(jù)庫檢索自建庫至2018年收錄有關(guān)AH中醫(yī)藥治療的文獻(xiàn)，納入涉及辨證分型的16篇文獻(xiàn)，整合后共有12個(gè)證型，其中風(fēng)熱郁結(jié)證、氣血瘀阻證、肺脾氣虛證、肺腎陰虛證、痰瘀互結(jié)證共占75%。

4 中醫(yī)治療方法

4.1 中藥內(nèi)治

4.1.1 風(fēng)熱蘊(yùn)結(jié)證 劉云竹[24]認(rèn)為小兒先天肺虛，肺衛(wèi)不固致外邪內(nèi)侵，津液輸布失調(diào)，停聚成痰，日久形成濕熱郁于肺經(jīng)，故導(dǎo)致小兒AH，其以肺經(jīng)郁熱、痰瘀互結(jié)為基本病機(jī)，以清熱宣肺、化痰通竅為治療原則，方用麻黃連翹赤小豆湯加減(麻黃、連翹、杏仁、桑白皮、夏枯草、半夏、蒼耳子、辛夷、川芎、甘草等)治療，臨床療效顯著。任現(xiàn)志[25]認(rèn)為小兒AH以外感風(fēng)熱為誘因，熱毒痰瘀為標(biāo)，肺脾氣虛為本，擬銀芪解毒湯加減：黃芪10 g，金銀花10 g，積雪草10 g，紫花地丁10 g，蒲公英15 g，黨參10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，皂角刺6 g，甘草5 g。治療組的治療總有效率為90.00%，對(duì)照組總有效率為76.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

黎石放[26]認(rèn)為小兒AH是由于患兒感受風(fēng)邪以致肺竅郁閉、閉而化熱所致，治意清熱祛痰、活血化瘀、健脾益氣，方用蒼耳子散加減：白芷、薄荷、蒼耳子、辛夷、金銀花、玄參、山海螺、山慈菇、牡蠣、雞內(nèi)金等，其將80例慢性過敏性鼻炎合并小兒AH患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各40例，1個(gè)月后治療組總有效率95.00%，對(duì)照組總有效率77.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.1.2 痰瘀互結(jié)證 徐榮謙[27]認(rèn)為小兒AH易受外邪，肺主一身之氣，邪氣內(nèi)羈，則一身之氣失于平衡，上擾鼻道，經(jīng)脈郁結(jié)，病情日久則痰瘀互結(jié)形成“窠囊”之象。自擬清腺方加減：蒲公英15 g，金銀花10 g，麻黃3 g，莪術(shù)6 g，川貝母6 g，山慈菇5 g，桂枝10 g，梔子6 g，臨床療效滿意；鐘玉明[28]將86例痰瘀互結(jié)型小兒AH隨機(jī)分為治療組44例，對(duì)照組42例，治療組予以清腺方加減治療，與對(duì)照組比較總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

劉玉書[29]認(rèn)為小兒AH多因外感風(fēng)寒熱毒侵襲腺樣體，致氣血瘀滯、經(jīng)絡(luò)不通，治宜活血通絡(luò)、化瘀散結(jié)。自擬核消散加減：穿山甲8 g，金蕎麥15 g，金蓮花15 g，蒼耳子5 g，辛夷6 g，白芷10 g，山慈菇6 g，夏枯草10 g，川芎10 g，甘草5 g，臨床療效滿意。

4.1.3 脾虛痰阻證 姜之炎[30]認(rèn)為脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，小兒AH多為“痰”所致，臨床應(yīng)以治脾為之根本，提出了“運(yùn)脾治鼻”新理論，自擬運(yùn)脾化痰通竅方：蒼術(shù)4 g，薏苡仁4 g，辛夷4 g，黃芩4 g，石菖蒲4 g，夏枯草4 g，絲瓜絡(luò)4 g，浙貝母3 g，牡蠣8 g，甘草2 g等，開水沖泡50 mL，早晚各1次，臨床療效顯著。姜之炎[31]等將90例脾虛痰阻型小兒AH隨機(jī)分組為中醫(yī)內(nèi)外合治組、中醫(yī)內(nèi)治組、對(duì)照組各30例，中醫(yī)內(nèi)外合治組予以運(yùn)脾化痰通竅方加減，聯(lián)合鼻部按摩操(服藥前將雙手食指指尖置于迎香穴，做旋轉(zhuǎn)揉搓，吸氣時(shí)向外、向上揉搓，呼氣時(shí)向里、向下揉搓，連做8次)，對(duì)照組予以辛芩沖劑，2個(gè)月后中醫(yī)內(nèi)外合治組和中醫(yī)內(nèi)治組的總有效率96.7%和93.3%，明顯有效于對(duì)照組66.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.1.4 氣血瘀阻證 袁斌[32]認(rèn)為小兒AH基本病機(jī)是素體虧虛、氣血瘀阻，分為急性期和緩解期，急性期以活血散結(jié)為主，緩解期兼補(bǔ)益肺脾，自擬活血散結(jié)方加減：川芎6 g，皂角刺3 g，桃仁10 g，紅花3 g，赤芍10 g，地黃10 g，當(dāng)歸10 g，桔梗6 g，枳殼6 g，甘草3 g等治療氣血瘀阻證，療效滿意。

賈玉超[33]將60例氣血瘀阻型小兒AH隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，治療組給予蒼耳散結(jié)湯加減：蒼耳子6 g，辛夷6 g，夏枯草10 g，山慈菇6 g，丹參10 g，連翹10 g，川芎6 g，菊花10 g等治療，對(duì)照組予以通竅鼻炎顆粒，均連續(xù)服用1個(gè)月，觀察組治療總有效率93.33%，對(duì)照組總有效率80%，對(duì)2組患兒進(jìn)行1個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，治療組復(fù)發(fā)率5.9%，低于對(duì)照組復(fù)發(fā)率62.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.1.5 肺脾氣虛證 張騰[34]等將60例肺脾氣虛型小兒AH隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，治療組給予固本收澀法擬經(jīng)驗(yàn)方：黨參12 g，白術(shù)9 g，浙貝母6 g，桔梗9 g，百合6 g，烏梅9 g，五味子9 g，龍骨9 g，煅牡蠣9 g，雞內(nèi)金6 g，甘草6 g等治療，對(duì)照組予以通竅鼻炎顆?？诜豌y離子鼻炎抗菌噴劑噴鼻治療。1個(gè)月后，治療組總有效率100%，對(duì)照組總有效率86.7%，治療結(jié)束后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，治療組復(fù)發(fā)率為20%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為63.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.2 外用中藥治療

陳雯[35]將64例小兒AH隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各32例，對(duì)照組給予糠酸莫米松鼻噴霧劑，觀察給組予鼻腺方：浙貝母、柴胡、辛夷、黃芪、赤芍、白芷等滴鼻治療，14 d后治療組總有效率75.00%，明顯高于對(duì)照組31.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳曉偉[36]將60例小兒AH隨機(jī)分為對(duì)照組28例，觀察組32例，對(duì)照組給予0.5 mL呋麻滴鼻劑滴雙側(cè)鼻腔，觀察組給予中藥制劑超聲霧化治療：中藥處方：金銀花25 g，野菊花25 g，魚腥草25 g，黃芩20 g，薄荷10 g，7天后觀察組中度肥大總有效率94.74%及病理性肥大總有效率69.23%，均高于對(duì)照組中度肥大75.00%及病理性肥大50.00%，觀察組未發(fā)生不良反應(yīng)，對(duì)照組出現(xiàn)5例鼻出血癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.86%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.3 推拿治療

王賽娜[37]等收集58例小兒AH，隨機(jī)分為觀察組30例，對(duì)照組28例，對(duì)照組予以糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予開天門50次，推坎宮1 min，補(bǔ)肺經(jīng)、補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)腎經(jīng)各300次；按揉迎香、合谷、足三里各300次；擦肺俞、腎俞、脾俞透熱為度；捏脊3～5遍，每日1次，均連續(xù)治療20 d，觀察組總有效率90.0%，對(duì)照組82.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.4 針刺治療

周璇[38]將30例小兒AH予以刮痧點(diǎn)刺治療，刮痧予以督脈、膀胱經(jīng)、肺經(jīng)、脾俞、膈俞、三關(guān)穴等，每周1次，連續(xù)4周；點(diǎn)刺于耳廓的上方尖端處，當(dāng)折耳向前，點(diǎn)刺出血，每次1～3滴，總療程共8周。治療前后療效指數(shù)判定按尼莫地平法計(jì)算，臨床總有效率93.33%。

4.5 中醫(yī)內(nèi)外合治

劉俊俊[39]等將90例小兒AH通過隨機(jī)數(shù)字表法分為中醫(yī)內(nèi)外合治組、中藥內(nèi)治組和對(duì)照組各30例，中醫(yī)內(nèi)外合治組給予散結(jié)化痰通竅方：陳皮9 g，浙貝母6 g，莪術(shù)6 g，山慈菇3 g，鵝不食草9 g，白芷9 g，蟬蛻6 g，炒白芍6 g，煅牡蠣10 g，茜草10 g，地龍6 g，甘草3 g；穴位按摩(雙手食指指肚置于鼻翼兩旁的迎香穴，吸氣時(shí)向外、向上揉搓，呼氣時(shí)向里、向下揉搓，后食指指肚，順時(shí)針、逆時(shí)針各連做8次)，對(duì)照組給予孟魯司特咀嚼片，2個(gè)月后中藥內(nèi)外合治組總有效率100%及中醫(yī)內(nèi)治組總有效率90.0%，明顯優(yōu)于對(duì)照組76.7%。許杰[40]將93例小兒AH隨機(jī)分為穴位敷貼組31例，聯(lián)合治療組32例，對(duì)照組30例，聯(lián)合治療給予自擬消腺方：浙貝母9 g，木香6 g，制天南星3 g，半夏6 g，橘核6 g，枳殼6 g，白芍6 g，茯苓9 g，連翹9 g，三棱6 g，莪術(shù)6 g，炙甘草3 g，聯(lián)合穴位敷貼于頸部?jī)蓚?cè)天容穴及廉泉穴；對(duì)照組給予孟魯司特口服，1個(gè)月后聯(lián)合治療組總有效率93.75%，明顯高于穴位貼敷組67.74%及對(duì)照組70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)語

綜上所述，中醫(yī)藥治療小兒AH以口服中藥為主，且不乏其他中醫(yī)特色治療手段如中藥滴鼻、中藥霧化、推拿、針刺等，這些方法都可以增加患兒免疫力，減少疾病的復(fù)發(fā)率。相對(duì)于西醫(yī)治療，中醫(yī)藥治療不但可以避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以阻斷患兒激素治療的依賴性和不良反應(yīng)。但中醫(yī)藥治療小兒AH仍存在許多問題。目前臨床辨證分型過于繁雜混亂，需進(jìn)一步規(guī)范和完善制定臨床證型；當(dāng)前中醫(yī)藥治療小兒AH多限于臨床，缺乏實(shí)驗(yàn)研究闡明其作用機(jī)理；當(dāng)前中醫(yī)治療以辨證論治為主，局限于臨床癥狀來判斷療效，缺乏治療前后鼻內(nèi)鏡內(nèi)腺樣體改變及免疫系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，對(duì)療效的客觀性評(píng)價(jià)有所不足。