田 琪，呂 琴，任 健，王 敏，張 碩，商慶新△

(1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250355；2.遼寧中醫(yī)藥大學，沈陽 110847)

高血壓是我國人口致死致殘的第一原因，目前18歲及以上居民高血壓患病人數(shù)約為2.45億[1]，已成為影響國家經(jīng)濟、社會全局的重大公共衛(wèi)生問題。在2020版《國家基層高血壓防治管理指南》中，首次增加了“高血壓與中醫(yī)藥”的重要章節(jié)[2]，表明中醫(yī)在高血壓病診療中發(fā)揮愈加重要的作用。中醫(yī)理論中無明確的“高血壓”病名，常根據(jù)其臨床癥狀和病理表現(xiàn)屬于“肝風”“頭痛”“眩暈”“脈脹”等范疇。因該病早期呈隱匿性不易診斷，故尋找簡便廉驗的診斷和預警方法對防止高血壓病發(fā)生發(fā)展至關重要。舌診作為中醫(yī)的特色診法之一，因其可直觀反映人體氣血狀態(tài)、臟腑功能與邪氣盛衰，加之舌外無表皮覆蓋，舌象的變化往往先于臨床癥狀而顯現(xiàn)于外，故在高血壓病的早期診斷、辨證、治療及風險預警等方面發(fā)揮著不可替代的作用[3]。由此，本文從高血壓病與舌象的關系、高血壓病舌象特征變化規(guī)律、高血壓病舌象客觀化研究等諸方面進行了較為系統(tǒng)的梳理，以期彰顯舌診在高血壓病診療中的價值。

1 高血壓病與舌象的關系

舌是位于人體口腔內(nèi)的肌性器官，通過經(jīng)絡系統(tǒng)與臟腑相連。足太陰脾經(jīng)連舌本、散舌下；足少陰腎經(jīng)挾舌本；肝者筋之合，筋者其脈絡于舌本；足太陽膀胱經(jīng)其支者，別入結于舌本。其他臟腑組織也由經(jīng)絡溝通直接或間接地與舌產(chǎn)生聯(lián)系，故舌可以作為觀察人體臟腑功能的窗口。另舌為心之苗，心主血脈；舌為脾之外候，舌苔由胃氣熏蒸谷氣上承于舌面而成[4]。因此舌質(zhì)、舌苔的變化又可以直觀地反映機體氣血狀態(tài)及邪正盛衰。高血壓是一種由多因素引發(fā)的慢性疾病，病位波及五臟，與瘀血、痰濁等致病因素密切相關[5]。王清海[6-7]提出高血壓病屬于中醫(yī)學“脈脹”范疇，認為營衛(wèi)氣血運行失常是高血壓的發(fā)病原因。因此高血壓病可直接引發(fā)舌象改變，舌象可作為高血壓病評估的重要指征。

從現(xiàn)代醫(yī)學角度分析，高血壓患者相對于正常人其凝血功能及血液流變學指標均出現(xiàn)了不同程度的變化[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者較正常人血液凝聚情況加重、血流動力學參數(shù)明顯升高[10]。重度高血壓患者全血高切黏度、低切黏度、血漿黏度及紅細胞壓積亦顯著高于輕中度血壓患者[11]。此外，外周血管阻力也與該疾病發(fā)生發(fā)展呈正相關，血壓越高外周血管阻力越大，促使機體出現(xiàn)缺氧狀態(tài)[12]。這些病理機制的異常變化均會導致高血壓患者皮膚、黏膜部位的顏色改變，同時也會對舌體顏色、形態(tài)等特征產(chǎn)生直接影響[13]。故舌象與高血壓病關聯(lián)密切，舌診對于高血壓病診療具有突出優(yōu)勢。

2 高血壓病舌象特征變化規(guī)律及其影響因素

2.1 舌色、形、苔特征變化

舌色、形、苔屬舌象基本要素，也是高血壓患者舌象最常見的變化特征。張?zhí)鞕嗟萚14]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者的舌象變化以舌質(zhì)改變?yōu)橹?，舌苔改變相對較少，認為其發(fā)病的根本機制為體內(nèi)陰陽失調(diào)。賈微等[15]對580例高血壓病患者的舌象資料進行Logistic回歸分析，通過對舌體與舌苔的綜合分析，發(fā)現(xiàn)不同舌色與相應舌形、舌苔、舌態(tài)具有對應關系，得出高血壓以陰虛為本陽亢為標、瘀血貫穿始終的結論。王靜等[16]對716例廣州地區(qū)高血壓患者舌象進行觀察，發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)以絳舌、胖大舌出現(xiàn)頻率最高，其次是黯紅舌、裂紋舌;舌苔以黃苔、薄苔出現(xiàn)頻率最高，其次為膩苔、厚苔;其認為高血壓屬本虛標實，本虛多為陰虛和氣虛，標實多為火熱和痰濁。余云旭[17]對477例高血壓患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，舌色正常者約占54.5%，舌色紅者約占28.9%，舌色紫暗有瘀斑者約占16.6%，舌淡者約占9.4%。舌苔多見黃膩苔、薄白苔。蘇紅艷[18]對150例高血壓患者進行回顧性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)常見舌暗、舌有瘀斑瘀點、舌體胖大；舌苔常見苔薄、苔膩、苔厚、苔白、苔黃。李琳嬋[19]對105例高血壓合并OSAHS患者的舌象進行觀察，發(fā)現(xiàn)舌色多見紅、暗紅，舌形多見胖大，苔色多為白苔，且舌象與體質(zhì)存在相關性。目前對高血壓病患者舌象特征研究以舌色、舌形(裂紋舌、胖大舌、齒痕舌、瘦小舌)、舌苔(少/無苔、膩苔、厚苔、薄苔、白苔、黃苔)較多，而瘀斑瘀點舌、點刺舌、燥苔、剝落苔等特征研究相對偏少[20]。

2.2 舌下絡脈特征變化

舌下絡脈指舌腹面靜脈。正常情況下，其管徑不超過2.7 mm，長度不超過舌尖至舌下肉阜連線的3/5，顏色暗紅，無分支和瘀點[21]。與舌面相比，由于其上無角化上皮、黏膜上皮、舌乳頭等覆蓋，故舌下絡脈特征變化可能早于舌面，甚至早于其他臨床指征，對疾病早期診斷具有重要價值[22]。王發(fā)渭等[23]通過對92例高血壓患者與86例正常者舌下絡脈進行觀察，發(fā)現(xiàn)高血壓患者舌下絡脈變化明顯，并隨著年齡的增加或病程的增長，舌下絡脈呈現(xiàn)色澤加深、增粗、延長、迂曲、擴張趨勢。丁喜艷等[24]研究71例原發(fā)性高血壓患者中醫(yī)證型與舌下絡脈間的關系，選用王榕平的四度分法確定舌下絡脈分級標準。發(fā)現(xiàn)血液流變學與高血壓患者舌下絡脈分度具有相關性，舌色與舌下絡脈分度無明顯相關，并提出可根據(jù)舌下絡脈分度決定刺絡放血時機。王靜等[25]觀察716例高血壓患者舌象特征，發(fā)現(xiàn)92%以上的患者舌下絡脈特征發(fā)生改變，且與年齡、病程、高血壓分級等呈正相關。王麗娜等[26-27]通過研究肝前型、肝內(nèi)型和復合型三種門脈高壓模型犬舌下絡脈顏色、形態(tài)的改變，提出門靜脈壓力升高可能是促使舌下絡脈異常改變的一個重要因素，VEGF誘導血管重建并參與這一過程。

2.3 不同證型間舌象特征變化規(guī)律

舌象作為高血壓患者重要的臨床體征之一，對高血壓辨證治療具有一定的導向性，探索不同證型高血壓患者舌象規(guī)律對舌診研究起到逆向支撐作用。如王靜[25]對716例高血壓患者舌象與證型進行相關性分析，發(fā)現(xiàn)痰熱內(nèi)阻證以暗紅舌、黃膩苔、黃厚膩苔為主；肝火亢盛證以紅舌、絳舌、薄黃苔、燥苔為主；陰虛陽亢證以紅舌、絳舌、苔少、苔剝?yōu)橹?；氣陰兩虛證以淡紅舌、剝苔、薄黃苔為主；痰濕壅盛證以淡紫舌、青紫舌、苔白、厚膩為主；陰陽兩虛證以淡紫舌、青紫舌、白潤苔為主。韓垚[28]研究182例高血壓患者舌象，發(fā)現(xiàn)肝火亢盛證以紫紅舌、薄黃苔多見；痰濕壅盛證以舌暗紅、體胖大、苔黃厚膩多見；陰虛陽亢證以舌暗紅、苔薄白、裂紋舌多見；陰陽兩虛證以舌淡紫、苔薄白、裂紋舌為主；陰虛陽亢和陰陽兩虛證可見鏡面舌；痰濕壅盛證可現(xiàn)腐苔。王美思[29]通過聚類分析方法對109例難治性高血壓患者進行研究，結果顯示肝陽上亢證多見舌色紅、舌體瘦、苔色黃、苔厚膩；氣虛痰瘀證多見舌體胖邊有齒痕、舌紅、舌下絡脈瘀曲；氣陰兩虛證多見舌色紅、舌體瘦、苔薄黃；痰濁內(nèi)阻證多見舌胖邊有齒痕、舌淡、苔薄白；痰濁血瘀證多見舌色暗、有瘀點或瘀斑、苔白厚膩；心腎陽虛證多見舌色淡、苔白；痰熱互結證多見舌紅、舌下絡脈瘀曲、苔黃厚膩。何子明[30]對118例高血壓致腦出血患者的舌象進行分析，發(fā)現(xiàn)肝陽暴亢者舌色多見紅、絳、淡紅，舌苔多薄白、薄黃，舌體多瘦薄，舌形多歪斜、強硬；風火閉竅者多見舌色淡紅或紅，舌苔薄黃、薄白，舌形不定；氣虛血瘀者舌色多見淡紅、紅、紫暗，舌體多有瘀斑；痰熱腑實者舌色多見紅、絳，苔黃膩、燥，舌體蒼老；陰虛陽亢者舌色多見紅、絳、紫暗，舌苔多光剝少苔；元氣衰敗者舌色多見淡白，舌形短縮。病情嚴重預后不良者舌色絳或色紫，并總結舌色由淡紅→紅→絳→紫為逆象，反之為順象。趙惠[31]等探討原發(fā)性高血壓肝火上炎證治療前后舌象變化規(guī)律，發(fā)現(xiàn)血壓降低、癥狀改善的同時,舌質(zhì)、舌苔也得到相應的改善。張晨等[32]研究中青年原發(fā)性高血壓患者肝火上炎證與肝氣郁結證治療后舌象變化，發(fā)現(xiàn)中藥干預后舌有瘀斑患者較前明顯減少,且最大瘀斑面積較前顯著減小，肝火上炎組中藥干預后苔質(zhì)由厚膩轉薄，提示舌象可作為判斷疾病愈后轉歸的指征。

2.4 不同性別、年齡、病程、分級舌象特征變化規(guī)律

舌象時刻處于動態(tài)變化之中，臨床除了疾病因素外，性別、年齡、病程等亦會對舌象產(chǎn)生影響，故望舌時多角度多方面綜合分析是獲得準確舌診結果的基礎。張進進[33]對398例原發(fā)性高血壓患者進行臨床調(diào)查，結果顯示男女舌色分布均以淡紅、淡白、暗紅為主，舌形多見裂紋、正常、齒痕。但男性舌底瘀絲、瘀點、薄黃苔、黃白膩苔多于女性。從年齡分布觀察，老年人多見舌色淡白、舌體裂紋、舌下絡脈色紫、粗脹、彎曲；中年人多見舌形正?；蜻呌旋X痕。從病程上觀察，1～10年多見裂紋舌、正常舌形；10～15年多見點刺舌、裂紋舌；15～20年多見瘦薄舌、點刺舌、裂紋舌。王靜等[34]對716例高血壓患者進行臨床調(diào)查，發(fā)現(xiàn)男性多見胖大舌、裂紋舌、暗紅舌、黃厚膩苔；女性多見點刺舌、瘀斑瘀點舌、絳舌、燥苔和薄苔。隨著年齡的增長，點刺舌、顫動舌、痿軟舌、絳舌、暗紅舌、絳紫、瘀斑瘀點舌、剝苔、灰黑苔、黃厚膩苔和白厚膩苔出現(xiàn)頻率增高。隨病程的延長，剝苔、燥苔、薄黃苔逐漸增加。不同血壓分級的舌色均以舌絳、暗紅為主，且血壓越高，患者痿軟舌、瘀斑瘀點舌、剝苔、薄黃苔出現(xiàn)的頻率越高，舌象可作為高血壓風險評估的指征。楊社香[35]對100例高血壓患者的證型、分級與舌象進行研究，發(fā)現(xiàn)Ⅰ級高血壓與肝火亢盛和陰虛陽亢的舌質(zhì)相一致，多見舌偏紅、舌紅絳；Ⅱ級高血壓與痰濁壅盛的舌質(zhì)相一致，多見舌淡胖；Ⅲ級高血壓病與痰瘀互結的舌質(zhì)相一致，多見舌偏紫。

3 高血壓病舌象客觀化研究

舌象的客觀化研究是保證舌診結果準確性和可重復性的重要舉措。當下借助計算機、光譜等技術[36]對舌象進行量化、信息化處理，可達到特征分類的目的[37]。胡潔嫻[38]利用TDAS2.0軟件對347例不同證型高血壓患者舌質(zhì)、舌苔特征進行分析，發(fā)現(xiàn)高血壓4組證型舌象特征參數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義，可以作為原發(fā)性高血壓病證型舌象客觀化診斷依據(jù)。韓垚[28]對182例高血壓患者舌象進行定量研究，利用計算機對舌象照片進行自動分割，對舌質(zhì)、舌苔的RGB定量處理，發(fā)現(xiàn)不同證型其舌色、苔色具有不同的量值，為舌診定量研究奠定基礎。周勇[39]進一步發(fā)現(xiàn)，計算機定量值可以反映舌形、苔質(zhì)的特征，舌形、苔質(zhì)的分布和構成比又可體現(xiàn)高血壓病機，是舌診定量測量的新突破。程南方[40]利用光譜技術對痰濕壅盛型、肝火亢盛型高血壓患者舌象進行研究，發(fā)現(xiàn)兩者間舌色差異在光譜色度學指標以及色差學指標方面存在不同。李松霖[41]將高血壓病證型分為痰濕壅盛、陰虛陽亢、肝火亢盛、陰陽兩虛4種證型，用光譜法測量4種證型參數(shù)，用模擬人眼視覺的色度空間進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)證型間的差異可以量化地反映在光譜數(shù)據(jù)上，對臨床辨證具有指導意義。陳聰[42]將87例高血壓患者分為裂紋舌與非裂紋舌2組，在RGB、HSV顏色空間上分析兩組舌色參數(shù)，發(fā)現(xiàn)高血壓病裂紋舌會伴隨舌、面圖像特征指標變化，揭示高血壓病熱邪耗傷陰液而導致陰虛陽亢的病理機制。

4 總結和展望

通過文獻梳理發(fā)現(xiàn)，高血壓病與舌象間存在直接的映射關系。高血壓可引發(fā)患者舌色、形、態(tài)及舌下絡脈等特征的改變，并且不同證型、年齡、病程、風險等級的高血壓患者舌象特征具有一定規(guī)律可循。臨床可通過患者的舌象變化輔助高血壓診療。在高血壓舌象客觀化研究方面，目前以舌(苔)色、形研究為主，對舌態(tài)研究較少。舌態(tài)是中醫(yī)望舌的核心內(nèi)容，尤其是對高血壓患者更具特殊意義。研究證明70%的中風患者伴有高血壓，輕微的舌強與頻發(fā)的弄舌是中風先兆期患者常見的臨床表現(xiàn)[43]，因此高血壓患者舌態(tài)研究工作亟待開展，舌態(tài)辨識或在高血壓風險評估中扮演關鍵角色[43,44]。此外，我們?nèi)孕枳⒁庖韵聠栴}：①高血壓病臨床辨證分型不統(tǒng)一。雖《中藥新藥臨床研究指導原則》中已規(guī)定四種證型[45]，但亦有醫(yī)者根據(jù)自身臨床經(jīng)驗進行辨證分型，證型的差異致使舌象研究結果從根本上難以統(tǒng)一，為臨床經(jīng)驗的總結帶來困難；②舌診主觀性較強。由于醫(yī)生臨床水平、個人認知的差異，加之外界環(huán)境干擾，致使望舌結果差異性較大，為舌診研究帶來極大的不確定性；③研究成果轉化難。以色譜技術、計算機技術為代表的舌象研究方法不斷更迭，一定程度上促進了中醫(yī)舌診的量化、客觀化、信息化進程，且取得一定成果，但研究成果尚不能對臨床診療工作起到實質(zhì)性的指導作用[46]。如何讓研究成果轉化，是日后迫切需要解決的重要議題。

計算機技術迅猛發(fā)展帶動信息技術革命，人工智能分析技術正逐漸融入中醫(yī)學領域，并成為中醫(yī)未來發(fā)展的趨勢和熱點[47]。在舌象特征識別上，人工智能分析技術已經(jīng)達到甚至超過人類水平，為中醫(yī)舌診發(fā)展提供新動力。對于高血壓病舌診研究來說，若能借助人工智能等新興技術，通過對海量高血壓患者舌象數(shù)據(jù)進行分析、推演，探尋高血壓患者舌象信息間深層規(guī)律，進而建立一種基于舌象的高血壓風險評估模型，或可最大化地發(fā)揮舌診在高血壓病診療中的優(yōu)勢，實現(xiàn)中醫(yī)舌診的傳承轉化與創(chuàng)新。