李 筠，賈 波

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610072)

當(dāng)今睡眠問題日漸嚴(yán)峻。有研究表明，約有6%～15%的人患有失眠[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為睡眠問題與營衛(wèi)陰陽失調(diào)有關(guān)，并提出“胃不和則臥不安”的說法，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》認(rèn)為不寐的病位主要在心、肝、膽、脾、胃、腎[2]。而現(xiàn)代研究表明，當(dāng)鼻腔阻塞時(shí)，不僅會(huì)導(dǎo)致睡眠呼吸暫停的頻率增加，還會(huì)導(dǎo)致呼吸努力相關(guān)的覺醒，即在較大的吸氣努力期之后出現(xiàn)的不符合睡眠呼吸暫停或低通氣診斷標(biāo)準(zhǔn)的覺醒，從而出現(xiàn)夜寐不安[3]。筆者臨床發(fā)現(xiàn)，部分患者的不寐常由鼻腔問題而誘發(fā)，鼻腔問題一旦緩解睡眠亦會(huì)隨之好轉(zhuǎn)。古代文獻(xiàn)亦有相關(guān)記載，如《嬰兒論·辨上焦病脈證并治》載：“兒鼻熱燥，遂窒塞，鼻息高鼾，睡眠不安”[4]，但鼻與睡眠的關(guān)系并未得到相應(yīng)重視，且中醫(yī)相關(guān)研究較少，鼻不和導(dǎo)致臥不安的機(jī)理仍未闡明清晰。本文從中醫(yī)理論出發(fā)，探討鼻與不寐的關(guān)系及其機(jī)理，希望能為今后中醫(yī)治療不寐提供一定的思路。

1 鼻不和則衛(wèi)氣難以入陰

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就論述了睡眠與覺醒的機(jī)理?！鹅`樞·大惑論》載：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”，指出人的睡眠與衛(wèi)氣的運(yùn)行有關(guān)。衛(wèi)氣白天行于陽則處于覺醒狀態(tài)，夜里行于陰則進(jìn)入睡眠狀態(tài)，若衛(wèi)氣不能從陽入陰就可能導(dǎo)致不寐，正如《靈樞·大惑論》所言：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺滿，不得入于陰則陰氣虛，故目不暝矣?！倍c寤寐相關(guān)且關(guān)乎衛(wèi)氣的陰陽通行，主要是陰蹺脈與陽蹺脈的功能。如《靈樞·寒熱病》載：“足太陽有通項(xiàng)入于腦者……入腦乃別陰蹺、陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥，陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目。”由此可知，目內(nèi)眥為陰蹺脈與陽蹺脈相交之處，白天衛(wèi)氣從目內(nèi)眥出于陽蹺脈則寤，夜里從目內(nèi)眥行入陰蹺脈則寐。所以，陰陽蹺脈的通暢與否，關(guān)系到衛(wèi)氣的正常出入，從而影響到睡眠與覺醒。

事實(shí)上，鼻也是陰蹺脈所循行之處?！夺樉拇蟪伞て娼?jīng)八脈》載：“蹺脈者，少陰之別，起于然谷之后……入鼻，屬目內(nèi)眥，合于太陽”[5]，衛(wèi)氣從目內(nèi)眥行入陰蹺脈后，再往下行則到達(dá)鼻。若鼻不和，陰蹺脈就可能阻塞不暢，衛(wèi)氣就難以順利地從陽入陰，或行入陰蹺脈后會(huì)因?yàn)榻?jīng)脈不通而從陰出陽，可導(dǎo)致夜寐不安。

鼻之氣道的通暢與否亦關(guān)乎衛(wèi)氣與睡眠?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》載：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑；老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！边@里所說的“氣道”不僅包括運(yùn)行衛(wèi)氣的三焦，還應(yīng)包括清氣出入之道鼻腔。有研究表明[6]，年老之人肌肉松弛，鼻軟骨彈性降低，鼻塌下垂，黏膜及腺體萎縮，鼻前孔向下方而呈凸型，構(gòu)成反向氣流，易形成渦流而增加阻力，從而影響睡眠，出現(xiàn)夜里頻繁覺醒、白天疲倦等癥狀。這與年老之人因?yàn)椤皻獾罎睂?dǎo)致的“晝不精，夜不瞑”極為相似。所以鼻腔亦屬于“氣道”，當(dāng)鼻不和時(shí)可導(dǎo)致“氣道澀”，進(jìn)而使衛(wèi)氣難以從陽入陰而造成寐不安。

2 鼻不和則元神不安

《景岳全書·不寐》載：“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”[7]，指出睡眠與神相關(guān)。而狹義的“神”指心神，比心神更廣義的是神、魂、魄、意、志五神。除此之外還有腦中元神，古人又稱元神為泥丸。李時(shí)珍在《本草綱目·辛夷》中指出：“腦為元神之府”[8]。在很多古籍中就載有腦中元神與五臟之神的關(guān)系。如《類經(jīng)》載：“人之腦為髓海，是謂上丹田，太乙帝君所居，亦曰泥丸君，總眾神者也”[9]，指出腦中元神在眾神之上并可總領(lǐng)眾神。陳無擇在《三因極一病證方論·頭痛證治》中云：“頭者諸陽之會(huì)，上丹產(chǎn)于泥丸宮，百神所集”[10]，認(rèn)為百神都匯集于腦，所以心神、肺魄、肝魂、脾意、腎志皆由腦中元神所統(tǒng)領(lǐng)。在不寐的診療中，不僅要重視心神、五臟之神，更要重視腦中之元神。鄭欽安就論述過元神與不寐的關(guān)系：“元神不得下趨，以交于陰，故不得臥。[11]”在《醫(yī)學(xué)心悟·論補(bǔ)法》中還有從元神論治不寐的記載：“更有精神浮散，徹夜不寐者，其禍尤速，法當(dāng)養(yǎng)榮歸脾輩，加斂藥以收攝元神”[12]，故元神安則眾神安而能寐，元神不安則眾神不安而不寐。

鼻，《黃庭經(jīng)》中又稱之為“神廬”[13]，認(rèn)為它是神的居所，是神的出入之門，而且鼻通于腦，與元神相關(guān)?！端貑枴庳收撈份d：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵”，首次提到了腦與鼻的關(guān)系。李時(shí)珍在《本草綱目·辛夷》中云：“鼻氣通于天，天者頭也……腦為元神之府，而鼻為命門之竅”[8]，明確指出鼻與頭相通，是命門之竅。而劉保和[14]認(rèn)為，講命門就是講腦，也就是講元神。清代醫(yī)家陳士鐸云：“腦之竅通于鼻”[15]，王清任也說：“鼻通于腦”[16]，所以，鼻、腦相通并與元神息息相關(guān)。若鼻竅不和就可能會(huì)影響腦中元神，如《仁齋直指方·鼻論》所載：“鼻者，清氣出入之道路也……其或七情內(nèi)蠢，六氣外傷，則清濁不分，泥丸汩亂”[17]。并指出鼻的病變會(huì)導(dǎo)致泥丸汩亂，即元神不安之意。所以，鼻不和可使元神不安進(jìn)而導(dǎo)致不寐。

在道家的導(dǎo)引術(shù)中有靜坐調(diào)息之法，認(rèn)為鼻息與神是密不可分的，凝神需調(diào)息，故《陸地仙經(jīng)》載：“息調(diào)，則神自歸根”[18]，李涵虛曰：“息戀神而住，神依息而留，神息兩平若存若亡，不知神之為息，息之為神也”[19]，故只有鼻和氣息方能調(diào)和，神才能凝而安；若鼻不和則息亦不調(diào)，鼻息不調(diào)則可能導(dǎo)致神不凝、不安而影響睡眠。

3 鼻不和則魄不安

魄為陰神，主靜藏于肺；魂為陽神，主動(dòng)藏于肝。肝魂有生發(fā)、疏泄的特性，能推動(dòng)情緒的強(qiáng)化而主怒；肺魄有肅降的特性，能推動(dòng)情緒的弱化而主悲，魄與魂一陰一陽相互制約[20]。

魂魄還與睡眠有關(guān)，夜里肺魄主靜的特性占主導(dǎo)則寐，白天肝魂主動(dòng)的特性占主導(dǎo)則寤，魄與魂在晝夜的相互制約就形成了寐與寤的循環(huán)。如《怡堂散記》所載：“凡人晝則魂出而用事，魄乃藏于肺；夜則魄出而用事，魂乃藏于肝”[21]，其認(rèn)為白天魂出魄藏，所以寤；夜里魄出魂藏，所以寐。若夜里魄不能出則可能會(huì)導(dǎo)致夜寐不安。因?yàn)槠遣赜诜?，而肺開竅于鼻，若鼻不和則肺魄亦可能會(huì)受影響?！垛蒙⒂洝吩疲骸盎陱哪恐腥耄亢蟿t魂藏，多夢紛紜，肝不藏也；魄從鼻中出，鼻息定，則魄藏也”[21]，明確指出魄的出入之門為鼻竅，若鼻不和會(huì)影響魄出魂藏，進(jìn)而可導(dǎo)致不寐。

4 鼻不和則清濁失衡

鼻為肺之竅，為氣之門戶。天地之清氣從此而入，以濡養(yǎng)五臟六腑；體內(nèi)之濁氣從此而出，以防其滯留為邪。濁氣與清氣之出入關(guān)乎死生，張景岳就在《類經(jīng)》中記載：“呼出濁氣，身中之氣也；吸入清氣，天地之氣也。人在氣中，如魚游水中，魚腹中不得水出入即死，人腹中不得氣出入亦死。[9]906”清代醫(yī)家唐宗海亦云：“鼻息呼吸，得天之陽以養(yǎng)氣……西洋化學(xué)言人吸空中氧氣而活”[22]，指出人需要吸入清氣以濡養(yǎng)人體之氣方能存活。因鼻為清氣、濁氣出入通道，若鼻息不暢，夜寐之時(shí)可能出現(xiàn)清氣難以吸入、濁氣難以排出的情況。如此，臟腑失養(yǎng)，濁氣滯留為邪，侵犯臟腑，恐會(huì)“出入廢，升降息，神機(jī)化滅”而危及生命。幸運(yùn)的是，人體有諸多自我保護(hù)的功能，在夜寐之時(shí)，元神在時(shí)刻監(jiān)測著人體清氣與濁氣出入的動(dòng)態(tài)平衡。若因鼻不和導(dǎo)致清濁之間的平衡被打破，又不能通過張口呼吸代償，或代償手段失效時(shí)，元神將主動(dòng)打斷睡眠而覺醒，此機(jī)制對預(yù)防“神機(jī)化滅”是十分重要的。所以，當(dāng)鼻不和時(shí)可導(dǎo)致氣機(jī)出入失調(diào)、清濁失衡而寐不安。

5 鼻不和則心腎不交

心為火，腎為水。心火宜降，以暖腎水；腎水宜升，以涵養(yǎng)心火，使心火不亢，心神不擾，如此坎離交泰，才能寤寐如常。若心腎不交則可導(dǎo)致不寐。正如陳士鐸所言：“人有晝夜不能寐，心甚躁煩，此心腎不交也。[15]311”而心腎欲交泰，不僅需要脾升胃降、肝升肺降等協(xié)同，還與呼吸息息相關(guān)，鼻息就在其中扮演了重要角色。

鼻不僅是氣機(jī)出入的通道，還關(guān)乎氣機(jī)的升降?！蹲x醫(yī)隨筆》言：“鼻息一呼，而周身八萬四千毛孔，皆為之一張；一吸，而周身八萬四千毛孔，皆為之一翕。出入如此，升降亦然，無一瞬或停者也”[23]，指出隨著鼻息的一呼一吸，人體氣機(jī)亦隨之而升降出入。不僅如此，鼻息還關(guān)乎心火、腎水之升降。龔?fù)①t在《壽世保元》中記載：“人生以氣為本，以息為元，以心為根，以腎為蒂。天地相去八萬四千里，人心腎相去八寸四分。[24]”書中將腎喻為蒂，心喻為根，并指出相去甚遠(yuǎn)的心與腎需賴以鼻息方能使其交通，故《壽世青編》載：“人之呼吸，即天地之闔辟也，是乃出于心腎之間，以應(yīng)天地陰陽升降之理。[25]”由此可見，呼吸出于心腎之間，通過調(diào)節(jié)陰陽升降起到交通心腎的作用。鄭欽安也指出心火、腎水會(huì)隨著呼吸而升降，并在《醫(yī)法圓通》中記載：“水火者，氣液也，隨呼吸而有升降。[11]6”張錫純則進(jìn)一步指出，心腎相交是在呼氣之時(shí)，他在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中載：“心腎之相交，每在呼氣外出之時(shí)也。蓋當(dāng)呼氣外出之時(shí)，其心必然下降，其腎必然上升，此際之一升一降而心腎交矣。[26]”所以，心腎相交需鼻息呼吸通調(diào)。倘若鼻不和則息不和，息不和則升降出入失調(diào)，心火與腎水亦會(huì)因此而不交可導(dǎo)致不寐。

6 結(jié)語

綜上所述，鼻不和可阻礙衛(wèi)氣從陽入陰，導(dǎo)致元神不安影響魄出魂藏，出現(xiàn)清濁失衡、心腎不交進(jìn)而導(dǎo)致不寐。這就提示在診治不寐時(shí)，應(yīng)拓寬思路，考慮到鼻的因素。在望診時(shí)不要忽略望鼻腔；若見有鼻的病變，在用藥時(shí)可根據(jù)具體情況而使用針對鼻竅的藥物；在囑咐注意事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)讓患者回避一些容易誘發(fā)鼻不和的物品，如容易引發(fā)過敏性鼻炎的乳制品、蛋類等過敏原。