任 巍 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

從國家深化醫(yī)改的發(fā)展進程可知，持續(xù)攀升的醫(yī)療費用與人民群眾因病致窮的矛盾突出，為緩解看病難、住院難等社會問題，推動全民醫(yī)保機制的充分落實，控制醫(yī)療費用的不合理增長，國家醫(yī)保局于2019年印發(fā)了《疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費國家指點技術(shù)規(guī)范和分組方案》，2021年，發(fā)布了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。各大使用DRG付費方式的醫(yī)院開始按照新的支付方式要求，通過對診療疾病進行細(xì)分，將以往的按項目收費方式轉(zhuǎn)變?yōu)榘醇膊☆愋瓦M行打包付費的方式，向群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。DRG支付方式的普及提高了醫(yī)院對于成本控制、醫(yī)療服務(wù)的重視，由此，如何發(fā)揮DRG支付方式的優(yōu)勢，推動醫(yī)院的高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展成為醫(yī)院當(dāng)前面臨的主要問題。

一、DRG支付方式對醫(yī)院運營管理的影響

(一)制定發(fā)展戰(zhàn)略

在目前DRG支付方式不斷深入落實的背景下，以往一味擴大運營規(guī)模的發(fā)展戰(zhàn)略方針無法保證醫(yī)院的可持續(xù)性運營，醫(yī)院唯有盡量提升自身的診斷水平、服務(wù)質(zhì)量，方可有效縮短轉(zhuǎn)型升級進程，回歸公益性，滿足社會及患者需求，取得醫(yī)院社會及經(jīng)濟效益間的平衡。當(dāng)前，大部分醫(yī)院在DRG支付改革的影響下開始重新判斷自身定位，在實際工作中更側(cè)重內(nèi)部的精細(xì)化運營管理，并以提高醫(yī)療質(zhì)量、提升醫(yī)療服務(wù)效率為主要工作原則，利用發(fā)揚特色、控制成本、改革制度等多種方式，有效提高醫(yī)院診療與運營能力，在一定程度上增強了競爭優(yōu)勢，引領(lǐng)了公立醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

(二)重塑管理體系

DRG支付方式需要全方位落實到醫(yī)院管理與臨床應(yīng)用中，如信息中心、財務(wù)處、臨床科室等，具有系統(tǒng)化、協(xié)同管理的特征，醫(yī)院可抓住DRG支付改革工作的契機，完成院內(nèi)管理機制的創(chuàng)新升級，利用培養(yǎng)并引進專業(yè)人才、規(guī)范工作流程、強化成本控制等方式，打通各相關(guān)科室之間的溝通壁壘，保證決策、運營、業(yè)務(wù)、管理等工作的協(xié)調(diào)發(fā)展。

(三)提升信息水平

現(xiàn)代化的信息機制是保證DRG支付改革有效落實的基礎(chǔ)。公立醫(yī)院為保證DRG支付改革工作進程、推動院內(nèi)已有醫(yī)療系統(tǒng)與醫(yī)保平臺的有效銜接，不斷提升對信息化建設(shè)工作的重視，例如，升級醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)，創(chuàng)建全新的護士站工作平臺，整合院內(nèi)信息機制，實現(xiàn)各部門信息數(shù)據(jù)的共享性、精確性、時效性，將DRG支付方式與醫(yī)院的信息化技術(shù)手段相融合，保證支付工作的智能化及自動化。

(四)增加運營風(fēng)險

DRG支付方式為醫(yī)院帶來了極大成本管理與運營挑戰(zhàn)，在按照疾病進行診斷治療時，若是成本費用遠(yuǎn)大于DRG支付方式的額度，則超額部分將無法得到相應(yīng)的補償，醫(yī)院將不得不承擔(dān)相應(yīng)的費用。在落實全新支付方式的最初一段時間里，部分醫(yī)院不能很好地掌握二者之間的關(guān)系，就使得醫(yī)保結(jié)付環(huán)節(jié)長期處于超支狀態(tài)，極大提升了醫(yī)院的運營風(fēng)險[1]。

二、DRG支付方式在醫(yī)院的具體應(yīng)用

(一)醫(yī)?？刭M

DRG/DIP支付改革的全面鋪開極大有利于醫(yī)?？刭M。第一，利用大數(shù)據(jù)的技術(shù)優(yōu)勢，可創(chuàng)新多種分析方式，實現(xiàn)對患者的醫(yī)保醫(yī)療費用的全面監(jiān)測，對于可能出現(xiàn)超支情況的病例進行及時的反饋預(yù)警，對各醫(yī)生的干預(yù)工作提供可靠參考。第二，對在院治療的患者進行分組、預(yù)測、管控，并通過病組異動狀態(tài)判斷醫(yī)保超支情況，使得醫(yī)生不斷提高診療質(zhì)量與服務(wù)水平，強化費用控制力度。第三，綜合出院患者的實際花費狀況及DRG平臺數(shù)據(jù)，對各超支狀況進行詳細(xì)分析，并以此為基礎(chǔ)提出合理的管理與調(diào)整方案。

(二)臨床路徑

以DRG付費標(biāo)準(zhǔn)為參考，可建立包含超支異動預(yù)警、臨床路徑調(diào)整、可行性判斷、診療方案標(biāo)準(zhǔn)化的全鏈條管理流程，在確保醫(yī)療質(zhì)量的同時，對各不同病種標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑下的成本進行反復(fù)測算，對其藥品、耗材使用情況進行詳細(xì)分析，保證臨床路徑的合理性及費用控制的有效性。

(三)績效評價

以醫(yī)院的實際服務(wù)質(zhì)量、工作效率、患者滿意度、業(yè)務(wù)量等信息作為參考進行績效考核，并將DRG支付中的關(guān)鍵指標(biāo)：時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、CMI值納入醫(yī)院現(xiàn)有的績效考核體系中，可有效提高醫(yī)院服務(wù)效率、診療質(zhì)量及疑難雜癥診治力度。同時，利用先進的互聯(lián)網(wǎng)科學(xué)技術(shù)優(yōu)勢，可精準(zhǔn)判斷醫(yī)保結(jié)算與醫(yī)院運行管理工作中的各類潛在風(fēng)險隱患問題[2]。

三、DRG支付方式對醫(yī)院運營管理工作的壓力

(一)成本構(gòu)成轉(zhuǎn)移

全新支付方式的落實使得患者的費用支付壓力逐漸化為醫(yī)院的成本壓力，成本構(gòu)成的轉(zhuǎn)移對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力、財務(wù)及運營等部門的工作質(zhì)量提出了新的要求，醫(yī)院應(yīng)提前制定可行的應(yīng)對方案，創(chuàng)新并升級全新的內(nèi)部運營體系，一方面要保證醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量，另一方面則需要實現(xiàn)醫(yī)院運營資金的節(jié)約，保證醫(yī)院的長效化發(fā)展。

(二)管理要求提高

在DRG支付方式落實后，醫(yī)院各科室在實際工作中需要盡量保證工作內(nèi)容精細(xì)化，運營成本可控化，診治流程規(guī)范化。各科室應(yīng)積極引進專業(yè)的質(zhì)控人員對不同的病患病例、成本效率等因素進行分析，并通過病案診斷、手術(shù)監(jiān)管、醫(yī)院清算等方面保證工作質(zhì)量，可通過招聘醫(yī)護工作者或引進專業(yè)人員的方式，實現(xiàn)專事專辦，緩解在崗人員的工作壓力，使其有更多的時間參與精細(xì)化管理工作。

(三)績效核算升級

不同病例的DRG支付結(jié)算方式存在不同，可能原本處于結(jié)余狀態(tài)的科室逐漸轉(zhuǎn)向超支，以往的獎懲機制無法適應(yīng)當(dāng)下的工作需要，會導(dǎo)致對應(yīng)的科室規(guī)模、人員構(gòu)成的運轉(zhuǎn)壓力增加，與醫(yī)院的原本的戰(zhàn)略規(guī)劃沖突，在此情況下，需要相關(guān)部門積極創(chuàng)新全新的績效核算方式，將醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展與政策的推行關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)同頻共振，同時保護患者與醫(yī)務(wù)人員的利益。

(四)成本控制壓力

在全新的付費管理模式中，同一類型的病組其收費方式相對固定。當(dāng)實際付費低于DRG定價時，則醫(yī)院可獲得相應(yīng)的結(jié)余，否則將處于超支狀況。若是醫(yī)院的部分科室長期處于超支狀況，將直接降低醫(yī)院的運營能力，進而在競爭中處于劣勢。在DRG付費改革的全面鋪開下，各醫(yī)院必須做好成本控制工作，一方面需要在保障醫(yī)護人員科學(xué)合理薪資待遇的基礎(chǔ)上，減少濫用藥物與醫(yī)療耗材的浪費情況，另一方面則需要控制各類儀器設(shè)備、水電基建、辦公科研等資金投入狀況，以實現(xiàn)醫(yī)院的全成本管理，提升醫(yī)院自身可持續(xù)發(fā)展水平[3]。

四、醫(yī)院落實DRG支付方式的策略

(一)樹立正確的發(fā)展理念

醫(yī)院的相關(guān)管理領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)當(dāng)深入學(xué)習(xí)、挖掘上級部門下發(fā)的各項政策法規(guī)，充分了解落實全新支付方式的必要性及重要性，堅持以治病救人為主要工作理念，落實公益特性，明確健康、正確的價值觀，并以此為基礎(chǔ)，綜合醫(yī)院自身的發(fā)展定位，創(chuàng)建財務(wù)部門、臨床科室、運營部門、醫(yī)保部門、醫(yī)務(wù)處及其他相關(guān)職能部門的綜合管理機制，并形成配套的統(tǒng)籌發(fā)展體系。在實際工作中，緊抓醫(yī)療行為與病案質(zhì)控，嚴(yán)禁隨意修改病例病案、盲目調(diào)整手術(shù)或診斷流程等情況，避免由于人為因素混淆DRG支付的分組方式，進而入錯歧義組的情況。醫(yī)院需要時刻將患者的需求及利益放在首位，以腳踏實地、求真務(wù)實為主要原則，做好醫(yī)院的日常醫(yī)療服務(wù)、運營管理工作。

(二)提升成本管控意識

在國家全面推行DRG/DIP支付方式的背景下，醫(yī)院需要對現(xiàn)有可控成本進行全面梳理與管控，采用到三級科室的成本核算方式，依據(jù)各科室的具體狀況有針對性地運用績效杠桿進行調(diào)節(jié)，幫助各臨床醫(yī)護工作者提升成本管控意識，并創(chuàng)新定額、限量等方式實現(xiàn)成本的有效節(jié)約，避免出現(xiàn)不必要的浪費，影響醫(yī)院的可持續(xù)運轉(zhuǎn)。

(三)結(jié)合臨床管理工作

在醫(yī)院升級并完善內(nèi)部管理工作期間，相關(guān)管理人員需要注意保證各項費用管控機制的落實，從醫(yī)療成本的方面控制資金流向。例如，管理部門可將不同病種的具體管理方式與臨床路徑、DRG支付方法相結(jié)合，嚴(yán)格遵循院內(nèi)的各項工作規(guī)章制度，在保證臨床診斷、治療等服務(wù)工作質(zhì)量及成效的同時，實現(xiàn)成本的有效控制。將DRG支付方式與臨床管理工作相結(jié)合，將保證各醫(yī)療項目及診療環(huán)節(jié)成本管控工作的有序推進。

(四)創(chuàng)新DRG病組化

利用全新的DRG支付方式推動醫(yī)保機制的全面執(zhí)行，可創(chuàng)新超支自負(fù)、結(jié)余留用的工作制度，并以質(zhì)量結(jié)付代替以往的數(shù)量付費方式，激發(fā)預(yù)算管理工作先進性及智能性，促進醫(yī)院多角度、全過程、不間斷預(yù)算管理工作的實行[4]。

(五)推動全面預(yù)算管理

通過對當(dāng)前的DRG支付方式進行深入分析可知，醫(yī)院可綜合自身發(fā)展優(yōu)勢確定科學(xué)、可行的收支管理方案，并以年度為周期建立全面預(yù)算管理機制，深入挖掘各項醫(yī)療診斷業(yè)務(wù)的需要，保證整體管理方案的精細(xì)化。第一，明確預(yù)算管理工作的整體目標(biāo)，對現(xiàn)有的預(yù)算作業(yè)流程進行完善，為整體預(yù)算管理體系的制定與執(zhí)行提供可靠的參照，保證預(yù)算管理工作的公信力及影響力。第二，加強財會管理部門與臨床科室的溝通交流，保證各項預(yù)算機制的有效落實，為其有序推進提供有力保障。第三，相關(guān)人員需要主動創(chuàng)新并改良預(yù)算管理考核制度，對于各考核指標(biāo)進行較為科學(xué)的評估，提升數(shù)據(jù)結(jié)果的精確性及客觀性。第四，引進當(dāng)前較為先進的信息技術(shù)，為預(yù)算管理工作提供可靠的技術(shù)支撐。

(六)創(chuàng)建全新的管理方式

DRG支付方式涉及多個醫(yī)院部門，覆蓋面較廣，由此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到DRG支付方式的系統(tǒng)性與全面性，從醫(yī)院管理決策層的角度詳細(xì)劃分各部門的實際權(quán)責(zé)范圍、工作權(quán)限，并從各部門選調(diào)較為專業(yè)的醫(yī)護工作者創(chuàng)建監(jiān)管責(zé)任小組，保證各項管理條款的執(zhí)行、落實情況，并組建多部門聯(lián)合、響應(yīng)迅速的全新MDT管理體系。

(七)做好病案質(zhì)控作業(yè)

病歷病案是對患者的發(fā)病、診斷、治療、護理、轉(zhuǎn)歸等過程進行客觀記錄、全面管理的載體，詳細(xì)記載了整個診療流程的具體行為，可以為后續(xù)的教學(xué)、治療、科研等工作提供精確的信息資料，同時也反映了醫(yī)院整體的醫(yī)療服務(wù)成效及管理水平，為后續(xù)的DRG支付分組及保險賠付工作提供可參考的依據(jù)。若是無法保證病例各項信息的完整性及精確性，將導(dǎo)致大量不必要的醫(yī)療資源消耗，使得醫(yī)保結(jié)付額度低于實際花費，醫(yī)院自身的經(jīng)濟利益受損，長此以往將導(dǎo)致其無法維持正常運營，另外，也極易被相關(guān)醫(yī)療保險監(jiān)管單位懷疑有騙保行為，產(chǎn)生大額的罰款。由此，病案的質(zhì)量之際醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力掛鉤，關(guān)系到DRG支付分組、收費的科學(xué)性及真實性，進而影響全新支付方式的實施進程。保證病例的客觀性與完整性需要從以下三方面進行考量。一是基礎(chǔ)質(zhì)量管理，即建立專業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)的二級質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及配套工作體系，明確病例的書寫規(guī)范及獎懲措施，并對專門負(fù)責(zé)編寫臨床病例的醫(yī)護工作者定期開展常態(tài)化培訓(xùn)教育工作。二是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，即對在院病患的病案提高管理力度，定期對各科室的醫(yī)護工作者及病案質(zhì)控人員進行監(jiān)管，保證其可嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)院的要求書寫病案，保證其格式、標(biāo)準(zhǔn)均符合預(yù)定規(guī)范，確保病案的完整性及時效性，重點關(guān)注病情診斷及手術(shù)環(huán)節(jié)，保證流程的有序性，對于不合規(guī)的部分督促相關(guān)人員及時改進。三是終末質(zhì)量管理，即對已經(jīng)出院的患者的病案進行結(jié)算前的質(zhì)量評定工作，保證第一時間發(fā)現(xiàn)并改正病案問題，并依據(jù)整改建議制定可行的管理措施，提升醫(yī)院病案的書寫、管理質(zhì)量。

(八)重視信息運作能力

在全新的時代背景下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將電子病歷作為主要的工作方式，促進醫(yī)院的信息化、智能化發(fā)展，其優(yōu)勢如下。首先是可極大滿足醫(yī)院現(xiàn)階段的發(fā)展、轉(zhuǎn)型需要，促進其有序運行。其次是實現(xiàn)了醫(yī)院的精細(xì)化管理，對疾病類型、DRG支付分組、負(fù)責(zé)團隊及醫(yī)師進行詳細(xì)分析管理工作奠定基礎(chǔ)。再次是增強了醫(yī)院的自治及管理能力，符合醫(yī)保資金的管理、使用條件，為醫(yī)保單位的飛行檢查工作鋪平道路。最后是滿足上級主管單位對于電子病歷的考核需要，可極大提升醫(yī)院自身的知名度，在群眾中樹立良好的形象及口碑[5]。

五、結(jié)語

綜上所述，將DRG支付方式落實在醫(yī)院運營的各環(huán)節(jié)難度較大，在為醫(yī)院創(chuàng)造發(fā)展機遇的同時，也為其帶來了挑戰(zhàn)。在DRG支付方式的影響下，醫(yī)院需要保證內(nèi)部管理工作的標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、規(guī)范化，不斷提升醫(yī)院的服務(wù)成效，相關(guān)管理人員可從樹立正確發(fā)展理念、提升成本管控意識、結(jié)合臨床管理工作、創(chuàng)新DRG病組化、推動全面預(yù)算管理、創(chuàng)建全新管理方式、做好病案質(zhì)控作業(yè)、重視信息運作能力等方面進行綜合考量，組建覆蓋全面、流程完善的運營管理體系，為實現(xiàn)百姓信賴、病患滿意、醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)而努力，進而推動整體醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展?！?/p>