謝徐萍，岳 佳，王 端， 樊婷婷，蘇海龍△，陳明祥， 劉 婕

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院：1.心血管外科；2.心血管內(nèi)科 401120)

橈動脈穿刺是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的首選路徑[1-3]，目前廣泛應(yīng)用螺旋壓迫器機(jī)械壓迫止血[4-9]。橈動脈穿刺點有效止血、并發(fā)癥、舒適度是穿刺點管理的主要內(nèi)容。理想目標(biāo)是在盡可能短的壓迫時間及盡可能小的壓迫強(qiáng)度下，不出現(xiàn)血管閉塞、出血、感染、疼痛、麻木等不良結(jié)果。有研究發(fā)現(xiàn)，減小壓迫器止血壓強(qiáng)和縮短首次解壓時間，可以降低24 h橈動脈栓塞發(fā)生率[10-11]。但研究未對減小壓力和縮短壓迫時間后可能出現(xiàn)的出血、血腫等并發(fā)癥進(jìn)行有效評估，也未對患者基礎(chǔ)血壓對出血傾向的影響展開研究[12]。本研究擬通過全面評估不同壓迫方案的受益與風(fēng)險，探索和優(yōu)化臨床最佳壓迫器解除時間方案，提高術(shù)后患者的恢復(fù)質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年1月于本院行冠狀動脈介入診療的200例成年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～70歲；(2)首次行橈動脈介入診療，且術(shù)后生命體征平穩(wěn)；(3)無精神病史，具有良好認(rèn)知能力，能配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血小板低于正常值或凝血功能異常；(2)拔除鞘管后局部即刻血腫形成者；(3)急診手術(shù)患者；(4)病情需要術(shù)后繼續(xù)使用抗凝藥物者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象知情同意且簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1治療方式及患者分組

抗凝及抗血小板方案：術(shù)前24 h內(nèi)口服負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，術(shù)中穿刺成功后靜脈推注肝素鈉100 IU/kg；術(shù)后阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg口服，每日1次。根據(jù)術(shù)前右側(cè)上臂收縮壓不同，將患者分為<140 mm Hg組、140～160 mm Hg組和>160 mm Hg組，每個組再分為3個亞組，即對照組、研究A組和研究B組。各亞組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2.2螺旋式壓迫器應(yīng)用

采用橈動脈壓迫止血帶對穿刺點實施壓迫止血。具體步驟如下：將導(dǎo)管鞘從穿刺口向外拔出2～3 cm，穿刺點皮膚消毒后，用無菌紗布擦干；在穿刺點處墊無菌紗布1張，導(dǎo)管鞘拔出，同時按壓穿刺點。壓迫墊中心對準(zhǔn)穿刺點，安置壓迫器。旋轉(zhuǎn)旋鈕加壓到目標(biāo)值。

1.2.3減壓方案

術(shù)后壓迫器止血理想狀態(tài)：患者局部有壓迫感、無劇烈疼痛感、遠(yuǎn)端動脈波動好、未見局部皮下血腫。對照組采用文獻(xiàn)中共識度較高的處理方法[6,8]，研究A、B組按照“更短的壓迫時間和更小的壓迫強(qiáng)度”原則設(shè)計減壓方案。對照組術(shù)后2 h首次放松止血器0.5刻度，2 h后再次放松0.5刻度，術(shù)后24 h 撤除壓迫器。研究A組術(shù)后1 h首次放松止血器0.5刻度，2 h后再放松0.5刻度，術(shù)后6 h撤除壓迫器。研究B組術(shù)后0.5 h首次放松止血器0.5刻度，2 h后再放松0.5刻度，術(shù)后4 h撤除壓迫器。

1.2.4觀察指標(biāo)

(1)穿刺點出血情況。①皮下血腫情況：根據(jù)血腫直徑評分，范圍為1～3分；②紗布浸血情況：根據(jù)血跡大小評分，范圍為1～3分。(2)手遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況。①雙側(cè)手皮膚溫度：觀察者以指背粗測感知患者雙側(cè)手皮膚溫度進(jìn)行評分，范圍為1～4分；②患側(cè)手軟組織腫脹程度：評分范圍為1～4分；③橈動脈閉塞程度：根據(jù)患側(cè)手拇指脈搏氧飽和度測定顯示的血管容積波振幅粗略評估橈動脈搏動狀態(tài)，根據(jù)振幅進(jìn)行評分，范圍為1～5分。(3)患側(cè)手遠(yuǎn)端神經(jīng)功能。①手指活動度評分：范圍為1～4分；②針刺痛覺評分：范圍為1～4分；③患側(cè)手自發(fā)疼痛評分：采用視覺模擬評分法(VAS)評估，評分范圍為1～10分。(4)綜合舒適度。采用Kolcaba舒適狀況量表評分，從安置壓迫器開始，持續(xù)觀察48 h。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 穿刺點出血情況比較

少數(shù)幾例皮下出血患者都出現(xiàn)在完全撤除壓迫后0.5 h內(nèi)，且經(jīng)個體化局部處理后無不良結(jié)果出現(xiàn)。研究A、B組隨著局部壓迫時間的短縮，未出現(xiàn)明確的出血傾向。

2.2 手遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況比較

各亞組未出現(xiàn)橈動脈閉塞狀況，穿刺點48 h內(nèi)雙手遠(yuǎn)端手指皮膚溫度和患側(cè)手軟組織腫脹程度無差異。

2.3 患側(cè)手遠(yuǎn)端神經(jīng)功能和綜合舒適度比較

亞組間呈現(xiàn)壓迫時間短和壓力低者手遠(yuǎn)端神經(jīng)功能(手指活動度、針刺痛覺)更好，自發(fā)疼痛程度更輕和綜合舒適度更高的趨勢，部分亞組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患側(cè)手遠(yuǎn)端神經(jīng)功能和綜合舒適度比較分)

3 討 論

橈動脈壓迫止血方案縮短壓迫時間和減低壓力既要考慮帶來的收益，也要衡量可能導(dǎo)致的風(fēng)險。既往壓迫止血器從術(shù)后2 h開始減壓，24 h完全撤除。近年來眾多研究倡導(dǎo)從術(shù)后1 h開始減壓，6 h撤除，有研究認(rèn)為此方法安全有效，還能明顯降低患者疼痛感，提高患者綜合舒適度[9,12]。但已有報道并未對以下問題進(jìn)行研究：(1)基礎(chǔ)血壓對動脈穿刺后止血方案的影響；(2)冠狀動脈介入診療術(shù)后抗凝和抗血小板方案不一，不抗凝患者的止血方案能否進(jìn)一步優(yōu)化；(3)橈動脈穿刺后壓迫止血方案中開始減壓時間點和撤除減壓的時間段是否存在極限值。

本研究針對以上問題進(jìn)行臨床探索，結(jié)果顯示，壓迫器加壓止血的傳統(tǒng)方案，即術(shù)后2 h首次放松壓力，術(shù)后24 h 撤除壓迫器，未發(fā)生1例明顯血腫和橈動脈堵塞狀態(tài)，對于本研究對象人群是安全有效的。兩個研究組改進(jìn)的目標(biāo)是進(jìn)一步縮短首次放松壓力時間和術(shù)后撤除壓迫器時間，也得到了相同的結(jié)果。但由于方案改進(jìn)，研究組患側(cè)手遠(yuǎn)端神經(jīng)功能和綜合舒適度得到了明顯提升，且最短壓迫時間的研究B組優(yōu)勢更大。同時，隨著患者基礎(chǔ)血壓的升高，穿刺點出血狀態(tài)呈現(xiàn)了出血傾向增強(qiáng)的趨勢，提示臨床實際工作中高血壓患者可能需要稍長時間的壓迫止血。

大多數(shù)文獻(xiàn)報告未區(qū)分是否在術(shù)后壓迫止血過程中存在抗凝血治療[9,12-15]，而患者機(jī)體處于抗凝狀態(tài)時創(chuàng)傷組織壓迫止血的效果和非抗凝患者相比存在差別。本研究旨在探討“最快的減壓時間”和“最短的壓迫”持續(xù)時間，在患者納入時嚴(yán)格選擇了術(shù)后非抗凝的患者，得出了“術(shù)后0.5 h首次放松止血器，術(shù)后4 h完全撤除壓迫器”安全可行的結(jié)論。從出血傾向增加的趨勢(研究B組最高，對照組最低)推測，研究B組臨床實施方案可能是非抗凝患者術(shù)后橈動脈壓迫止血縮減的最低時間極限，特別是對于高血壓患者。

綜上所述，橈動脈穿刺術(shù)后機(jī)械壓迫止血時間方案可以進(jìn)一步提前減壓和縮短加壓時間，對于非抗凝患者安全可行，并有效減低了局部壓迫對神經(jīng)功能影響，提升了患者綜合舒適度，值得臨床推廣。但本方案對于術(shù)后需要抗凝的患者是否適用，仍需進(jìn)一步研究。