李葉 鄭旭銳 王波 馬松 劉東昊 蔣嘯

虛勞是指五臟氣血陰陽虧損,日久不復(fù)的慢性虛損性疾病。關(guān)于虛勞治則,明代醫(yī)家汪綺石在其虛勞專著《理虛元鑒》中提出治虛二統(tǒng)“陽虛之治統(tǒng)于脾,陰虛之治統(tǒng)于肺”,但通讀全書,多為論述陰虛治肺,而關(guān)于陽虛治脾的證治較少論及。清代虛損大家吳澄的著作《不居集》中參照前人治法及自己的臨證體悟,認(rèn)為脾虛當(dāng)分陰陽,治療重在理脾之陰,創(chuàng)造性地提出“理脾陰”法,補(bǔ)足了汪綺石關(guān)于虛損病治脾的不足。本文通過論述二人治脾的不同觀點(diǎn),進(jìn)而整合虛勞病責(zé)于脾的辨證論治,希冀完善臨床對虛勞疾病治脾的認(rèn)識。

1 汪綺石闡發(fā)“陽虛三奪統(tǒng)于脾”之說

1.1 學(xué)說源流

《理虛元鑒·原序》中提到:“憫世人之病虛勞者,委命于庸醫(yī),而輕者重,重者輕”,可見汪綺石生活的時代中,多數(shù)醫(yī)者對虛勞病的治療未得精要,枉于法度。自李東垣創(chuàng)立《脾胃論》,多數(shù)醫(yī)家不辨病機(jī),而以燥劑補(bǔ)土,卻未注意到患家有無虛火,又是否有清陽下陷的癥狀,倘辨證失準(zhǔn),用藥過燥,不僅更傷陰精,亦會妨礙肺臟的清肅。后趙獻(xiàn)可提出“命門學(xué)說”,一些醫(yī)家并未真正理解其深層內(nèi)涵,遇到陽虛就大補(bǔ)命火,溫補(bǔ)腎陽,選用桂枝、附子等溫辛溫?zé)崴?選方如八味丸、十全湯等,卻忽視了病家有無郁火、郁熱,或者曾經(jīng)有無肺部損傷疾病,恐腎過補(bǔ)更伐肺陰,子盜母氣。眾多現(xiàn)象對于虛損病的治療極為不利。汪綺石在《理虛元鑒·治虛二統(tǒng)》指出:“凡陽虛為本者,其治之有統(tǒng),統(tǒng)于脾”,并提到“脾為百骸之母”[1]7,認(rèn)為陽虛諸證治療關(guān)鍵在于脾,又言“專補(bǔ)命火者不如補(bǔ)脾以建其中”[1]7,進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)脾為后天之本的生理地位,倡導(dǎo)“中和為治”,時時顧護(hù)中氣。正如董漢良[2]在其文章中提到:“綺石實(shí)宗東垣‘五臟有病者當(dāng)治脾胃’的理論?！蓖艟_石創(chuàng)造性地將補(bǔ)腎寓于補(bǔ)脾之中,并大大減少了溫?zé)崴幍氖褂谩?/p>

1.2 陽虛之治統(tǒng)于脾

汪綺石認(rèn)為陽虛成勞的原因有三:奪精、奪氣、奪火。精為人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)之一,兼具水火之性;精亦能化氣,氣屬陽,能推動和激發(fā)肌體臟腑經(jīng)絡(luò)的生理活動;火源自于精,同屬于氣。精、氣、火三者相互影響,若其一在短期耗損太過或長期大量丟失亦會導(dǎo)致余二者的進(jìn)一步虧損,如色欲過度則傷精,精傷則火與氣連累相失;勞役傷氣,氣損則精與火失于固攝俱失;精失嚴(yán)重或過服用寒涼藥物就會重傷命門之火,腎中真陽[3]。

此三奪之中,奪氣最為危險,表現(xiàn)為胃口差,飲食不進(jìn),脾的運(yùn)化功能較差。中氣不守,氣虛無以調(diào)節(jié)各臟腑的功能亦不能固攝精血,氣化功能減弱,人體生命也隨之停息。《景岳全書》中提出:“有形之精血不能速生,無形之氣需當(dāng)急固”,汪綺石提倡“急救中氣為最先”[1]7。而脾為氣血生化之源,氣足則精血津液充養(yǎng)不盡。故此,脾的功能建運(yùn)與否可以充分反映治療的難易及疾病的預(yù)后,對虛損病的調(diào)護(hù),意義更為重大。

1.3 治法體現(xiàn)

《理虛元鑒·陽虛陰證辨》中,汪綺石將虛勞證分為陽虛和陰虛。陽虛表現(xiàn)為:“腰膝無力,目眩耳鳴,形體憔悴,溏泄無度,飲食少進(jìn),步履艱,脈緩軟微弱等。”諸癥皆為脾腎陽虛的表現(xiàn)。隨后指出“治法當(dāng)回陽返本、健脾益胃、交補(bǔ)心腎為主”,總在溫脾補(bǔ)腎,體現(xiàn)了汪綺石陽虛統(tǒng)于脾,寓補(bǔ)腎于補(bǔ)脾之中。水火既濟(jì),精血互生,腎虛日久必克于心,應(yīng)予交補(bǔ)心腎?！独硖撛b·虛勞本治方》明確提到治陽虛的兩首方劑:固本腎氣丸、還元丹。固本腎氣丸組成為人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、炙甘草、當(dāng)歸、生地、煨姜、棗仁、鹿角膠,以參、芪、術(shù)、草等健運(yùn)中焦,急生中氣,再以當(dāng)歸、生地、棗仁、鹿角膠養(yǎng)陰安神,交補(bǔ)心腎,共奏回陽固本之功。還元丹組成為遠(yuǎn)志、茯神、菖蒲、杜仲、牛膝、補(bǔ)骨脂、鎖陽、枸杞、山藥、五味、山萸肉、熟地,治在益腎健脾養(yǎng)心,且陰陽雙補(bǔ),該方應(yīng)有腎陰陽兩虛的癥狀且程度較重。反映出汪綺石治病求本,治陽虛養(yǎng)心脾,固腎氣。 此外,《理虛元鑒·腎痹論》“此即遺精痿癥也。其起初于酒色不節(jié)”,該癥狀表現(xiàn)有行走困難,腰背難以屈伸,坐臥難安等一派陽虛之象,汪綺石認(rèn)為該病病機(jī)為精傷日久,水火俱衰,屬于陽虛三奪的范疇,自立補(bǔ)元湯,脾腎雙補(bǔ),組成為:生地、枸杞、黃芪、白術(shù)、杜仲、牛膝、山藥、茯苓、當(dāng)歸、甘草。另有,“虛勞初起,多由于心腎不交,或一念之煩,其火翕然上逆,天精搖搖,精離深邃。淺者夢而遺,深者不夢而滑,深之極者則漏而不止。甚或癥成骨痿,難于步履,畢竟是少火衰微,則成陽虛一路,不為陰虛之癥”[1]11。紀(jì)立金[4]以為此遺精夢泄之癥,也屬于陽虛的范疇,病雖在心脾腎,但尤重于脾。汪綺石治陽虛,并非忽視腎為生之本的地位,而是重在治脾,使后天充養(yǎng)先天,兼以補(bǔ)腎。其認(rèn)為“虛癥黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥有功無過,培土不損至高之氣”[1]45,力倡調(diào)理脾胃不應(yīng)損傷肺金,通過培土生金,金行水自相生。此法也更多地體現(xiàn)在汪綺石“陰虛治肺”當(dāng)中,從五臟相生關(guān)系出發(fā),平調(diào)三臟。

2 汪綺石“陽虛統(tǒng)于脾”的不足

虛損之人中州必虧,當(dāng)治于脾,若以參、芪、術(shù)、藥之類補(bǔ)其中氣,便會出現(xiàn)些許病家因體質(zhì)的偏頗而燥納藥不運(yùn)的情況,或者也會出現(xiàn)過補(bǔ)傷陰的現(xiàn)象?！瓣柼撝谜?陰亦虛,終是陽虛為本;陰虛之久者,陽亦虛,終是陰虛為本也”[5],雖然汪綺石遵循陰陽互根的理論原則,強(qiáng)調(diào)兩者各有偏重,指出在治療陽虛時不可偏于補(bǔ)火以傷陰,但虛勞之人病情虛實(shí)夾雜,用藥本應(yīng)精細(xì),而其提倡的“陽虛之治統(tǒng)于脾”并未明確區(qū)分出脾之陰陽,忽視了脾的相對陰陽,在治法上并沒有提到是溫補(bǔ)脾陽,或是滋養(yǎng)脾陰,只是肯定了脾作為后天之本,滋化氣血的生理功能。而后世吳澄卻審繁擇精,自立理脾陰大法發(fā)其余蘊(yùn)。

3 吳澄創(chuàng)理脾陰法辨微補(bǔ)缺

與汪綺石相同,吳澄所處時期虛勞病多發(fā)且難治,故參酌前賢治法,糾偏補(bǔ)全,著述《不居集》,并分虛勞為內(nèi)損和外損,理脾陰法是針對內(nèi)損而立,故本文只論述內(nèi)損。其認(rèn)為內(nèi)損的本質(zhì)是真陰真陽,五臟內(nèi)虧?！端貑枴び駲C(jī)真藏論篇》曰:“五臟者,皆稟氣于胃,胃者五臟之本也,藏氣者,不能自致于手太陰,必因于胃氣,乃至于手太陰也”,揭示了五臟的榮養(yǎng)都依賴胃中的水谷精微,臟腑之氣都是依靠胃氣的敷布才能到達(dá)肺,若病氣較重,胃氣虧虛,五臟精氣必衰。《素問·奇病論篇》說:“夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣”,說明了脾胃關(guān)系密切,胃氣功能的正常發(fā)揮,需要借助脾的運(yùn)化與布散,才能充養(yǎng)全身。吳澄謹(jǐn)遵這一理論基礎(chǔ),在《不居集·理脾陰總論》提出:“虛勞日久,諸藥不效,而所賴以無恐者,胃氣也……以致充血生精而復(fù)其真陰之不足”,說明脾胃無損是藥物發(fā)揮療效的前提。

3.1 理脾陰法的內(nèi)容

3.1.1 脾虛應(yīng)分陰陽,治療重在脾陰 《素問·寶命全形論篇》指出:“人生有形,不離陰陽。”脾作為人體五臟之一,必有相應(yīng)的陰陽屬性。脾陽是指脾的運(yùn)化食飲、升清降濁的功能,脾陰是指藏于脾中的具有濡養(yǎng)、制約陽熱、幫助脾陽共同完成運(yùn)化、升清等功能的一部分物質(zhì)[6]。秦景明在《癥因脈治》提到:“脾虛有陰陽之分,脾陰虛者,脾血消耗,虛火上炎”,不僅表明脾虛有陰陽之分,且脾陰虛的病機(jī)為血虛,虛火上炎[7]?？娤Ｓ捍罅μ岢㈥幹f,指出“脾陰不足之候”,并描述胃氣和脾陰的功能,即“胃主納,脾主消,脾陰虧則不能消,胃氣弱則不能納”[8]。李東垣雖創(chuàng)脾胃之論,但是重視脾陽,認(rèn)為脾胃虛損的核心主要是清陽不升,所以在治法上輕視了脾胃之陰。吳澄在諸多先賢理論的影響下,結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn),創(chuàng)造性指出脾虛當(dāng)分陰陽,并指出相應(yīng)的癥狀和用藥。如脾陽虛者營氣不和,多表現(xiàn)為肢倦、肌瘦、食減、惡心、腹瀉等,用藥如藿香、佩蘭等芳香清宣之品,暢通中焦氣機(jī),健運(yùn)脾陽[9];脾陰虛者脾經(jīng)血虛而胃中有熱,多見唇干、易生口瘡、胃中嘈雜,便秘,多食易饑,脈數(shù)不清或滑而無力等[10]。吳澄以為虛損之人陰液大為灼傷,筋肉皮骨難以濡養(yǎng),精神無力充榮,從而百病自生,救治棘手。

3.1.2 虛不受補(bǔ),治法宜甘平 陳士鐸《本草新編》有云:“或疑需用補(bǔ)劑,是虛病宜于補(bǔ)也。然往往有愈補(bǔ)愈虛者,豈補(bǔ)劑之未可全恃乎……愈補(bǔ)愈虛者,乃虛不受補(bǔ),非虛不可補(bǔ)也,故補(bǔ)之法亦宜變。”吳澄同樣認(rèn)為“虛勞脾薄胃弱力不能勝”,在治療上即使選用平淡補(bǔ)氣之藥,如四君子湯之類,也會因?yàn)榫锰撈⑷?而出現(xiàn)虛不受補(bǔ)的情況,進(jìn)一步加重脾胃的損傷,出現(xiàn)脘痞、腹脹、納差、泄瀉等,還認(rèn)為:“古人理脾健胃,多偏胃中之陽,而不及脾中之陰?！眳浅畏磳σ詤④涡g(shù)草培補(bǔ)胃陽,該法并不符合脾陰涼潤、寧靜生理特性,凡此境況使得諸多醫(yī)者屢治不驗(yàn)?！端貑枴げ貧夥〞r論篇》曰:“脾欲緩,急食甘以緩之,用苦瀉之,甘補(bǔ)之?！薄端貑栠z篇·刺法論》曰:“欲令實(shí)脾,宜甘宜淡?！币虼?吳澄主張以芳香甘淡平和之品,培補(bǔ)中土,不燥傷津液,無寒涼傷陽,潤燥和宜。胃氣為五臟氣之本,故而胃氣的強(qiáng)健能使藥力行于周身。然脾胃者一臟一腑,互為表里,本就一體,對脾的治法得當(dāng)令其充實(shí),亦能使胃安和。雖名為理脾,其實(shí)健胃,法在補(bǔ)陰,同為扶陽,陰陽互生。并且,培土之母可生肺金之子,養(yǎng)后天亦能安先天,即所謂:“中土安和,天地位育?！盵10]106此觀點(diǎn)與汪綺石統(tǒng)脾之法有異曲同工之妙。

3.2 理脾陰法的特點(diǎn)

吳澄根據(jù)甘淡、平和的原則,以理脾陰法為指導(dǎo),創(chuàng)立九首有效方劑[10]106-110,分別為中和理陰湯,治療中氣虧虛,脾胃虛弱,咳吐痰,食少泄瀉等,以人參、燕窩大補(bǔ)五臟之陰陽,山藥、扁豆健脾而不燥,蓮肉、老米養(yǎng)胃氣;理脾陰正方,適于脾虛不任參芪,痰嗽失血泄瀉遺精等,吳澄認(rèn)為此癥皆因脾胃虧損,選用人參、荷葉補(bǔ)肺氣而不燥,扁豆、山藥固護(hù)中州而不致燥傷肺金,河車大補(bǔ)精血真元,白芍、甘草緩肝而不克土,橘紅、老米補(bǔ)脾而不傷肺、滋脾陰而不傷胃;資成湯,治遺精盜汗自汗,血不歸經(jīng),失血,驚悸怔忡等,以人參大補(bǔ)元?dú)?豬肚大健脾胃,扁豆、山藥培護(hù)中土,白芍、甘草緩脾護(hù)土,佐以茯神、丹參、蓮肉養(yǎng)心陰交心腎,檀香、陳皮芳香醒脾,旨在培中土而灌心肺,益肝腎;升補(bǔ)中和湯,治不任升柴,清陽不升,氣虛下陷等,用人參、鉤藤、荷鼻升補(bǔ)胃中之陽,扁豆、山藥、谷芽、老米補(bǔ)脾中之陰,并用紅棗助脾,陳皮疏利氣機(jī),再以甘草和中;暢郁湯,治肝脾血虛有火,肝木侮土,且不耐受逍遙散者,以鉤藤、菊花代替柴胡、薄荷,丹參、扁豆代替當(dāng)歸、白術(shù),連翹、荷葉即是丹皮、梔子,共奏培本舒中,益營養(yǎng)木;理脾益營湯,用于脾虛不能統(tǒng)血,血虛而生內(nèi)熱者,同時又不能耐受四物者,以制首烏補(bǔ)肝血而不至血妄行,蓮肉補(bǔ)心血,使血有所主,山藥健脾,令血有所統(tǒng),海參同屬相補(bǔ)大滋陰血,黑豆、扁豆以五谷生中氣,養(yǎng)胃健脾;培土養(yǎng)陰湯,適于陰精不足,虛火上泛,食少、自汗盜汗遺精,并不受補(bǔ)六味者,用制首烏固精養(yǎng)血,豬腰補(bǔ)腎生精,扁豆、谷芽甘淡補(bǔ)脾陰,丹參、蓮肉交通心腎,白芍酸收斂肝,車前子利小便;保金湯,治痰嗽喘急,不任生脈者,用人參益后天營衛(wèi)之本,玉竹權(quán)衡治節(jié),百合斂收肝腎之源,并以豬肺載藥入肺;味補(bǔ)湯治療虛勞日久,脾胃薄弱者,用燕窩、海參、淡火肉、鰻魚共煮汁飲。諸方可根據(jù)兼癥靈活加減。

3.2.1 用藥特色 分析以上九方,不難看出,吳澄稟守甘淡平和之劑清補(bǔ)脾陰以生萬物,多選用爽脾之藥,如扁豆、山藥、蓮肉、老米;并以芳香輕清之藥,升發(fā)脾陽,且能降低養(yǎng)陰藥的滋膩之性,如荷葉、藕節(jié)、荷鼻等,雖曰理脾陰,其實(shí)陰陽并補(bǔ)。對虛不受補(bǔ)之人,以小劑量或丸劑緩緩?fù)堆a(bǔ),且組方精少力專善用小劑,避免藥味過多加重脾胃負(fù)荷,如人參最多用量僅為1錢,扁豆、山藥亦是?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》有云:“形不足者溫之以氣,精不足者補(bǔ)之以味?！辈菽倦m有情,但以氣血有情之品補(bǔ)之更迅,而虛勞日久脾胃薄弱,若以肥厚之品相補(bǔ),恐會出現(xiàn)惡心、脘痞、泄瀉等癥。故此,吳澄選用燕窩、海參、豬肚、豬肺、豬腰、紫河車等,煎煮極爛,只飲其汁,以此法填補(bǔ)精血不致礙胃。

3.2.2 治法體現(xiàn) 縱觀理脾陰的內(nèi)容及用藥特點(diǎn),不僅對脾虛分陰陽,治法上陰陽并補(bǔ),并注重胃氣的健運(yùn),體現(xiàn)了吳澄脾胃同治,臟腑同調(diào),顧護(hù)后天的學(xué)術(shù)思想。在理脾陰正方中,以人參、荷葉大補(bǔ)肺氣,扁豆、山藥健固中州,同時又用橘紅、老米醒脾不致上擾肺金。又如培土養(yǎng)陰湯中,以扁豆、谷芽平補(bǔ)脾陰,但又不燥肺金。其意總在扶脾保肺,體現(xiàn)了培土生金的治法,補(bǔ)脾陰而不燥肺金。再如暢郁湯中,本為肝木侮土,而吳澄變逍遙散為新方,以連翹、荷葉、丹參等培本暢中,涼肝解郁,清火理脾,益營養(yǎng)木[11]。無一不說明吳澄在治法上謹(jǐn)守五行生克原理,注重五臟一體的整體觀念。

4 醫(yī)案舉隅

4.1 慢性結(jié)腸炎案

程云文醫(yī)案[12]“朱某,男,51歲……泄瀉十余年……每日泄瀉3～5次,腹中灼熱,脹痛不著,五心煩躁,納谷不佳,口干不欲多飲,神疲乏力。四肢酸軟,夜寐不酣,舌苔中剝,脈細(xì)略數(shù)”。

本證因久瀉重傷陰液,脾陰受損,陰損及陽,脾的運(yùn)化功能失職,無以疏布津液榮養(yǎng)全身,因而五心煩躁,口干;脾虛濕聚,內(nèi)生之濕阻遏氣機(jī),可見脹痛,神疲,肢酸;陰虛生內(nèi)熱,故有腹中灼熱、夜寐不寧,剝苔,脈細(xì)數(shù)。治宜甘平甘寒,培土和中,滋補(bǔ)脾陰,選用理脾陰正方加減。脾胃本虛,內(nèi)熱偏重,加之泄瀉,此時應(yīng)標(biāo)本同治,予養(yǎng)陰清熱止瀉,兼以滋補(bǔ)脾陰,并丸劑緩圖之。故去河車、老米、荷葉,加北沙參、石斛、麥冬、烏梅各10 g,服20劑后,泄止,舌苔漸生,諸證均減。后續(xù)以上方去烏梅做丸劑,早晚各服10 g,鞏固兩月乃愈。

4.2 失眠案

趙懷琮[13]驗(yàn)案“單某,女,34歲……1年多來,失眠多夢,伴有神疲乏力,頭暈頭痛,食欲減退,胃脘灼熱不適,平時喜食生冷,時作干噦,大便燥結(jié)……舌紅少津,脈細(xì)數(shù)”。

本證因久服生冷,中傷脾胃陽氣,陰陽互根,陽虛日久陰亦虛。脾胃氣陰兩虧,后天氣血生化乏源,心神失養(yǎng),表現(xiàn)為失眠、多夢、神疲和一派虛熱之象。治宜養(yǎng)陰益氣,滋脾安神。選方中和理陰湯加減,處以人參(先煎)、蓮肉、五味子各6 g,山藥、扁豆、沙參、合歡皮、老米各10 g,7劑水煎服,失眠稍減,余癥轉(zhuǎn)輕。因食欲未復(fù),于上方加焦三仙各10 g、砂仁5 g。繼續(xù)服用10劑,失眠已愈,諸證已失。

5 結(jié)語

關(guān)于虛勞病治脾,汪綺石認(rèn)為陽虛的成因?yàn)閵Z精、奪氣、奪火,治應(yīng)統(tǒng)于脾,以救中氣為急,予補(bǔ)腎于補(bǔ)脾之中,且偏于補(bǔ)脾陽,通過培補(bǔ)后天之母,以安五臟。用藥以參芪術(shù)藥等,然久虛之人脾薄胃弱,多有納藥不運(yùn)的情況。吳澄基于李東垣甘溫補(bǔ)土和朱丹溪甘寒養(yǎng)陰的治法基礎(chǔ),創(chuàng)立理脾陰大法,彌補(bǔ)了汪綺石的缺漏,不僅對脾虛分治陰陽,倡導(dǎo)脾陰的論治,且考慮到虛不受補(bǔ)的具體問題,并立九方。虛勞治脾一者治脾陽,一者理脾陰,豐富了臨床關(guān)于虛損類疾病的辨證體系,故此,對二位醫(yī)家的學(xué)術(shù)特點(diǎn)進(jìn)行疏理以供參考。