李鋒軍 劉二臣 韓萬舉

跟骨骨折占全身骨折的2%,其主要病因為高能量暴力,切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)是臨床治療跟骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療手段,能開放直視下復(fù)位,更好恢復(fù)跟骨形態(tài)及關(guān)節(jié)面,降低距下關(guān)節(jié)炎、畸形愈合的發(fā)生[1]。跟骨骨折術(shù)后腫痛是骨折軟組織損傷的并發(fā)癥,隨著骨骼破壞,髓腔內(nèi)血液滲出,進(jìn)一步增加組織間壓力,增加淋巴、靜脈回流負(fù)擔(dān),局部組織可釋放前列腺素、5羥色胺、P物質(zhì)等多種疼痛介質(zhì),進(jìn)一步刺激血管反應(yīng),加重局部炎癥細(xì)胞的浸潤,炎癥環(huán)境使得水腫后的軟組織無法正常愈合[2]。中醫(yī)在骨折的治療具有豐富臨床經(jīng)驗。瘀血在內(nèi)而不散,血不活則瘀不能祛,瘀不能祛則骨不能續(xù),故跟骨骨折的治療當(dāng)以活血化瘀為主[3]。筆者基于多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn),對于四肢骨折較單純活血化瘀治療,采用理氣活血祛瘀法治療對緩解骨折術(shù)后腫痛、促進(jìn)骨痂形成具有良好的優(yōu)勢?！堆C論·吐血》認(rèn)為氣為血之帥,血為氣之守,氣能推動血液運行,氣機(jī)阻滯,則血液停滯,產(chǎn)生血瘀;血能載氣,氣隨血脫,氣血相互為用,氣虛則無力推動血行,加重局部血液循環(huán)障礙,發(fā)為腫脹、疼痛等癥狀[4]。因此中醫(yī)對跟骨骨折術(shù)后腫痛的治療,在常規(guī)活血祛瘀基礎(chǔ)上,應(yīng)加入調(diào)理氣機(jī)的藥物。本研究結(jié)合跟骨骨折術(shù)后腫痛多氣滯血瘀的病機(jī),采用桃紅消腫湯聯(lián)合循經(jīng)按摩治療取得了理想治療效果,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取安徽省亳州市蒙城縣第二人民醫(yī)院在2021年2月～2022年12月收治的跟骨骨折患者80例,使用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,每組40例。治療組脫落3例(失訪1例、主動退出1例、患者服用研究外的藥物影響療效判定1例),剩余37例中男27例,女10例,年齡39～68歲,平均(45.27±6.30)歲,病程1～13小時,平均(6.72±1.58)小時,病變部位分為左側(cè)20例,右側(cè)17例;骨折Sanders分型分為Ⅱ型20例、Ⅲ型17例;致病原因分為交通傷14例、墜落傷23例。對照組脫落2例(未完成治療1例、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥1例),剩余38例中男26例,女12例,年齡37～67歲,平均(45.03±6.12)歲,病程1～12小時,平均(6.30±1.26)小時,病變部位分為左側(cè)19例,右側(cè)19例;骨折Sanders分型分為Ⅱ型24例、Ⅲ型14例;致病原因分為交通傷17例、墜落傷21例。兩組的基線資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)安徽省亳州市蒙城縣第二人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),批準(zhǔn)文號:20200105。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)由骨科主治醫(yī)師確診為跟骨骨折,滿足《實用骨科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],單側(cè)閉合性骨折;(2)氣滯血瘀證符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6],包括關(guān)節(jié)刺痛、痛處固定、拒按、皮膚瘀斑、腫脹、青紫,肌肉緊實,舌暗有瘀斑,苔薄黃,脈弦;(3)血管、神經(jīng)未損傷;(4)生命體征平穩(wěn),意識清晰;(5)順利完成跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù);(6)患者簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并其他部位骨折;(2)機(jī)體主要臟器嚴(yán)重病變;(3)既往跟骨骨折或關(guān)節(jié)炎治療史;(4)骨質(zhì)疏松癥、痛風(fēng)、類風(fēng)濕等影響骨代謝病變;(5)肝腎功能、造血功能、凝血功能異常;(6)口服其他鎮(zhèn)痛、消腫藥物影響療效判定;(7)病理性、陳舊性骨折;(8)不耐受手法治療。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)治療期間主動退出;(2)發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng)或嚴(yán)重并發(fā)癥,不宜繼續(xù)治療;(3)患者原因影響研究結(jié)果判定;(4)失訪;(5)不配合完成治療或復(fù)查。

1.5 治療方法

對照組:靜脈滴注甘露醇注射液(四川科倫藥業(yè)有限公司,250 mL/瓶,生產(chǎn)批號:20210107、20220108),每日2次,每次劑量250 mL,連續(xù)治療3天;口服醋氯芬酸膠囊(山東云門藥業(yè)有限公司,0.1 g/粒,生產(chǎn)批號:21011007、22020601)每日2次,每次1粒,連續(xù)治療7天。

治療組:在對照組基礎(chǔ)上,給予桃紅消腫湯聯(lián)合循經(jīng)按摩治療。桃紅消腫湯:桃仁15 g、川芎10 g、當(dāng)歸15 g、生地黃15 g、紅花10 g、黃芪15 g、枳實6 g、升麻6 g、柴胡10 g、赤芍10 g、沒藥6 g、乳香6 g、木香6 g、茯苓10 g,由院內(nèi)藥劑科統(tǒng)一配藥、煎煮,每劑取汁400 mL,早晚溫服,連續(xù)7天。同時聯(lián)合循經(jīng)按摩治療,對患者腿部進(jìn)行循經(jīng)按摩,患者取坐臥位,常規(guī)清潔消毒局部皮膚,將凡士林涂抹于手部,手心搓熱,運用循經(jīng)掌心推法進(jìn)行循經(jīng)按摩揉穴,自下而上按摩,以患者有酸脹感為度,對足部膽經(jīng)、胃經(jīng)、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)進(jìn)行循經(jīng)按摩,由輕到重,手法輕揉,重點按摩太溪、照海、水泉、三陰交。每日1次,每次30分鐘。連續(xù)治療7天。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定[6]:(1)顯效,跟部腫脹顯著好轉(zhuǎn),腫脹縮小≥70%,中醫(yī)癥狀積分降低≥70%;(2)有效,跟部腫脹改善,30%≤腫脹縮小<70%,30%≤中醫(yī)癥狀積分降低<70%;(3)無效,未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效+有效)/各組病例數(shù)×100%

1.6.2 腫脹程度 于治療前、治療后的同一時間點,運用同一軟尺測量患肢的腫脹程度,每次測量3次取平均值,使用記號筆標(biāo)記測量部位,每次測量在統(tǒng)一位置測量,患者取仰臥位,以跟骨關(guān)節(jié)圍繞雙踝尖來測量,準(zhǔn)確測量患側(cè)和健側(cè)的跟/踝周徑。兩側(cè)周徑差=患側(cè)跟/踝周徑-健側(cè)跟/踝周徑

1.6.3 疼痛程度 于治療前、治療后,運用視覺模擬法(visual analogue scale,VAS)對患者的主觀疼痛程度進(jìn)行評估[7],選取10 cm的游標(biāo)卡尺,0端至10端表示從無痛至難以忍受的距離疼痛依次遞增,患者根據(jù)自身患肢疼痛感受,移動游標(biāo)卡尺至感受部位,由專業(yè)評估人員讀取相應(yīng)評分,評估過程中僅告知患者評估的方法,禁止使用其他任何提示或言語影響患者判斷。

1.6.4 首次出現(xiàn)皮膚皺褶時間和術(shù)后總住院時間 觀察患者首次出現(xiàn)皮膚皺褶的時間,運用皮膚皺褶試驗,換藥時,將踝關(guān)節(jié)放置背伸位,觀察足外側(cè)皮膚腫脹緩解,出現(xiàn)皮膚皺褶的時間,記錄兩組患者術(shù)后的總住院時間。

1.6.5 血清指標(biāo) 于治療前、治療后,采集患者空腹外周靜脈血標(biāo)本3 mL送檢,在全自動酶標(biāo)儀(德科DR-200Bn型)上采用酶聯(lián)免疫法測定血清中P物質(zhì)、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、白介素6(interleukin 6,IL-6)的水平,試劑盒購自上海酶聯(lián)生物公司,檢測操作嚴(yán)格按照試劑盒規(guī)范進(jìn)行。

1.6.6 并發(fā)癥情況 電話隨訪患者,記錄患者發(fā)生張力性水平、愈合不良、切口感染的情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 療效比較

由表1結(jié)果可知,治療組在治療7天后的總有效率為94.59%,明顯高于對照組的78.95%,經(jīng)χ2檢驗,組間差異顯著(P<0.05)。

表1 兩組跟骨骨折患者的總有效率對比(例)

2.2 腫脹程度和疼痛程度比較

由表2結(jié)果可知,治療前兩組的兩側(cè)周徑差、VAS評分無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的兩側(cè)周徑差、VAS評分低于治療前,且治療組的兩側(cè)周徑差、VAS評分低于對照組,組間差異顯著(P<0.05)。

表2 兩組跟骨骨折患者的兩側(cè)周徑差、VAS評分比較

2.3 首次出現(xiàn)皮膚皺褶時間和術(shù)后總住院時間比較

由表3結(jié)果可知,治療組的首次出現(xiàn)皮膚皺褶時間、術(shù)后總住院時間低于對照組,組間差異顯著(P<0.05)。

表3 兩組跟骨骨折患者的首次出現(xiàn)皮膚皺褶時間和術(shù)后總住院時間比較天)

2.4 血清P物質(zhì)、PGE2、IL-6比較

由表4結(jié)果可知,治療前兩組的P物質(zhì)、PGE2、IL-6無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的P物質(zhì)、PGE2、IL-6低于治療前(P<0.05);治療后治療組的P物質(zhì)、PGE2、IL-6低于對照組,組間差異顯著(P<0.05)。

表4 兩組跟骨骨折患者的P物質(zhì)、PGE2、IL-6比較

2.5 并發(fā)癥的發(fā)生情況

由表5結(jié)果可知,治療組并發(fā)癥的發(fā)生率(8.11%)明顯低于對照組(26.32%),經(jīng)χ2檢驗,組間差異顯著(P<0.05)。

表5 兩組跟骨骨折患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

跟骨骨折是常見的足部骨折,跟骨及周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,血供豐富,骨折后易發(fā)生嚴(yán)重軟組織腫脹,加重患者疼痛程度,術(shù)后若腫脹處理不當(dāng),可導(dǎo)致切口感染、皮膚壞死、皮瓣脫落等并發(fā)癥,增加距下關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的風(fēng)險[8]。由于跟骨附近皮膚周圍軟組織較薄,缺少皮下脂肪組織,內(nèi)部松弛,骨質(zhì)柔軟,當(dāng)發(fā)生骨折后可導(dǎo)致外殼破損,骨折間隙出現(xiàn)大量血液,周圍軟組織壓力顯著增加[9]。進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位治療,可進(jìn)一步加重周圍軟組織損傷,極易形成腫痛等并發(fā)癥。跟骨骨折術(shù)后腫痛是該骨折最常見的并發(fā)癥,跟骨骨折損傷后常伴有局部炎性滲出及毛細(xì)血管破裂,形成血腫,局部末梢神經(jīng)受到血液、組織液壓迫,在多種炎癥因子刺激下,造成疼痛癥狀[10]。

中醫(yī)認(rèn)為跟骨骨折導(dǎo)致骨斷筋傷,脈絡(luò)破損,機(jī)體經(jīng)血無法統(tǒng)攝,造成血溢脈外,形成局部血瘀,阻礙氣機(jī),氣滯加重血瘀,《正體類要》中所述“肢體損傷于外,氣血傷于內(nèi),營衛(wèi)不貫,臟腑不和”,表明皮肉筋骨遭到暴力損傷后,可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境、氣血、臟腑、營衛(wèi)功能紊亂,氣血失和[11]?；颊吖钦酆缶植棵}絡(luò)損傷,血溢脈外,營血離經(jīng),瘀血積于皮膚、腠理,形成腫脹;血行不通,撕裂筋骨組織溢于皮下,無法消散,形成局部瘀斑,有形之血發(fā)為腫脹,無形之氣發(fā)為疼痛[12]。

本研究選用桃紅消腫湯治療,其中紅花、桃仁用作君藥,二者皆有活血祛瘀之效,能提高活血通脈的功效。生地、當(dāng)歸用為臣藥,當(dāng)歸能活血補(bǔ)血,行氣涼血而不傷血;生地能清熱涼血、補(bǔ)血;赤芍、川芎相配,共用為臣藥,行氣與活血并行,通滯與化瘀相兼,溫寒并施,氣血同調(diào),適用于氣滯血瘀兼疼痛。柴胡、升麻、枳實用作佐藥,柴胡、升麻能條達(dá)肝氣,疏通氣機(jī);枳實能疏肝理脾,行氣散結(jié),三藥增強(qiáng)調(diào)理氣機(jī)之效。黃芪、茯苓用作佐藥,能補(bǔ)脾益肺,健脾行氣,消腫利水;木香能理氣活血;乳香、沒藥能活血祛風(fēng),舒經(jīng)止痛,宣通臟腑,疏通經(jīng)絡(luò)。全方合用,共同發(fā)揮行氣止痛,活血祛瘀,清熱涼血,利水消腫的功效。

循經(jīng)按摩是中醫(yī)特色的外治手段,通過對機(jī)體特定穴位刺激,發(fā)揮舒筋通絡(luò)、活血祛瘀的功效[13]。重點按摩太溪、照海、水泉、三陰交等穴位,能進(jìn)一步發(fā)揮健脾益氣,活血祛瘀、行氣止痛、消腫的功效,按摩還能刺激肌肉收縮,緩解血液滲出,改善局部血液循環(huán)及淋巴液回流,進(jìn)一步促使疼痛減輕及腫脹消除。

本研究發(fā)現(xiàn),在常規(guī)減壓、消炎、鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上,運用桃紅消腫湯聯(lián)合循經(jīng)按摩治療的患者7天的總有效率明顯高于單純常規(guī)治療,且兩側(cè)周徑差、VAS、首次出現(xiàn)皮膚皺褶時間和術(shù)后總住院時間均顯著單純常規(guī)治療。結(jié)果表明,桃紅消腫湯聯(lián)合循經(jīng)按摩能進(jìn)一步提高跟骨骨折術(shù)后腫痛的療效,進(jìn)一步減輕患肢的腫脹和疼痛程度,,對促進(jìn)骨折術(shù)后恢復(fù)具有積極意義。

跟骨骨折、手術(shù)等傷害性刺激可導(dǎo)致局部血管破壞,毛細(xì)血管通透性改變,導(dǎo)致組織滲出液增加,引起局部炎癥反應(yīng),促使多種炎癥細(xì)胞釋放炎癥因子[14]。P物質(zhì)、PGE2、IL-6多種炎癥介質(zhì)直接激活外周傷害性感受器,促使神經(jīng)沖動,引起自發(fā)性疼痛,還能作用于神經(jīng)末梢,敏化傷害性感受細(xì)胞,造成痛閥下降和痛覺過敏[15]。本研究從分子水平探討了桃紅消腫湯聯(lián)合循經(jīng)按摩的作用機(jī)制,結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療后治療組的P物質(zhì)、PGE2、IL-6低于對照組,提示桃紅消腫湯聯(lián)合循經(jīng)按摩可能通過降低炎癥反應(yīng)和抑制疼痛介質(zhì)釋放,發(fā)揮治療作用。本研究還發(fā)現(xiàn),治療組并發(fā)癥發(fā)生明顯低于對照組。表明,桃紅消腫湯聯(lián)合循經(jīng)按摩有助于降低跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,桃紅消腫湯聯(lián)合循經(jīng)按摩能進(jìn)一步提高跟骨骨折術(shù)后腫痛氣滯血瘀證的療效,進(jìn)一步減輕腫脹程度和疼痛程度,可能與降低炎癥介質(zhì)和疼痛介質(zhì)有關(guān)。